НАРУШЕНИЯ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА КИРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ При нормальной температуре тела и отсутствии водноэлектролитных нарушений суточная потребность организма в воде составляет 1, 5 л/м 2

ВОДНО - ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС Если здоровому человеку, страдающему жаждой, нужна только вода, то больному с нарушенным водноэлектролитным равновесием, нужен врач, хорошо разбирающийся в этой проблеме.

Секторальное распределение воды в организме человека Водные секторы Сокращение Процент от массы тела У мужчин У женщин Общая жидкость тела Общ. Ж 60 54 Внутриклеточная жидкость Вну. КЖ 40 36 Внеклеточная жидкость Вне. КЖ 20 18 Ин. Ж 15 14 Плазматическая жидкость ПЖ 4 -5 3, 5 - 4 Объем циркулирующей крови ОЦК 7 6, 5 Интерстициальная жидкость

Физиологическая потребность в жидкости у взрослых определяется по формуле : 1500 + 20 * [ МТ (кг) – 20] мл /сут

Ограничение ФП в жидкости необходимо в случаях: Отека головного мозга Острой или хронической дыхательной недостаточности Острой или хронической застойной сердечной недостаточности Острой или хронической почечной недостаточности

Отек головного мозга Общий объем жидкости в таких случаях не должен превышать 2/3 – 3/4 ФП , при этом в/в часть должна составлять не более ½ ФП Целесообразно использовать это ограничение также при синдроме внутричерепной гипертензии.

Острая или хроническая ДН с гипертензией в малом круге кровообращения Объем внутривенной инфузии необходимо ограничить ½ ФП, а при ОДН III степени - 1/3 ФП

Острая или хроническая ЗСН Максимальный объем внутривенной инфузии не должен превышать ½ - 1/3 ФП, а в ряде случаев требуется временное прекращение инфузионной терапии до улучшения сердечного выброса.

Острая или хроническая почечная недостаточность (за исключением преренальной ОПН) Объем внутривенной инфузии не должен превышать суммы объемов нерегистрируемых потерь (у взрослых 10/мл/кг в сутки) и диуреза за предыдущие сутки. Нерегистрируемые (неощутимые, скрытые) потери – через легкие, кожу, в результате секвестрирования.

Нарушения водного баланса Гиповолемия (дегидратация) – уменьшение объема внеклеточной жидкости. Развивается вследствие: Ø Аномальных потерь жидкости через кожу, ЖКТ, или почки Ø Кровотечения Ø Сниженного поступления жидкости Ø Перемещения жидкости в неравновесное третье пространство (этим понятием характеризуется жидкость, которая временно недоступна как для внутриклеточного, так и для внеклеточного водного пространства или компартмента, у пациента наблюдаются клинические признаки объемного дефицита жидкости)

Диагностика гиповолемии 1. Клинические проявления: головокружение, слабость, утомляемость, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, жажда, спутанность сознания, олигурия, запоры. 2. Физикальное исследование: снижение АД, особенно при вставании (ортостатическая гипотензия); учащение сердечного ритма; низкий тургор кожи; сухой, изборожденный язык; впавшие глазные яблоки; спавшиеся шейные вены; повышение температуры; быстрое снижение массы тела.

Диагностика гиповолемии Снижение массы тела как индикатор дефицита внеклеточной жидкости у взрослых: Острое снижение массы тела, % Выраженность дефицита жидкости 2 -5 Умеренный 5 -10 Средний 10 -15 Тяжелый 15 -20 Фатальный

Диагностика гиповолемии 3. Гемодинамические параметры: снижение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, среднего артериального давления, увеличение периферического сосудистого сопротивления 4. Анамнез и факторы риска: v Аномальная потеря жидкости через ЖКТ (рвота, назогастральное зондирование, диарея и кишечный дренаж) v Аномальная потеря жидкости через кожу (чрезмерная потливость вследствие лихорадки или физической нагрузки, ожогов)

Диагностика гиповолемии v Аномальная потеря жидкости через почки (диуретическая терапия, несахарный диабет, почечная патология, надпочечниковая недостаточность и осмотический диурез при некомпенсированном сахарном диабете, введении рентгеноконтрастных веществ) v Перемещение жидкости в третий компартмент или из плазмы в интерстиций (перитонит, кишечная непроходимость, ожоги, асцит, перелом бедра, онкопатология, большая операция с обширной травматизацией тканей) v Кровотечение v Нарушение поступления жидкости

Три типа дегидратации Øизотоническая Øгипертоническая

Изотоническая дегидратация Уровень натрия в плазме находится в пределах 135 – 150 ммоль/л. Потери воды пропорциональны потерям электролитов. Изотоническая ДГ является наиболее частым видом дегидратации и составляет 65 -75% всех случаев. При данном виде ДГ отмечается снижение объема внеклеточного и внутриклеточного пространства в соответствии с потерями жидкости из организма. Изменения клеточного объема и соответственно функции клеток при изотонической дегидратации относительно менее выражены, по сравнению с другими видами дегидратации.

Изотоническая дегидратация Причины изотонической ДГ: 1. Потери изотонических жидкостей при рвоте, диарее, использовании диуретиков, плазмопотере и кровопотере. 2. Перемещение части объема внеклеточной жидкости в «третье пространство» при перитоните, парезе кишечника, тканевых отеках. Поскольку теряется изотоническая жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости.

Клинические проявления острой изотонической дегидратации Системы ЦНС Сердечно-сосудистая Клинические проявления Апатия, утомляемость Слабость, вялость Заторможенность, сонливость Нарушения сознания в тяжелых случаях Тахикардия Артериальная гипотония Шок Мышцы Слабость Судороги Другие Сухие слизистые и кожа Тургор снижен Жажда выражена слабо, пьет неохотно

Лабораторные данные q Концентрированная моча q Азотемия q Повышение гемоглобина и гематокрита q Дефицит натрия и хлорида в моче q Натрий в сыворотке и осмолярность в норме.

Лечение изотонической ДГ Введение изотонических солевых растворов: физиологический раствор, раствор Рингера, Рингера-лактат и др.

Гипотоническая дегидратация Соледефицитная дегидратация. При гипотонической ДГ уровень натрия ниже 130 ммоль/л. Отмечается снижение объема внеклеточной жидкости и относительный избыток внутриклеточной жидкости. Данный вид дегидратации встречается в 15 -20% случаев.

Гипотоническая дегидратация Причины: 1. Большие потери натрия при многократной рвоте, диарее, повторном назначении диуретиков, полиурии. 2. Потери внеклеточной жидкости (внутрисосудистой, из ЖКТ) с последующим неадекватным ее замещением растворами с низкой концентрацией натрия. 3. Избыточное введение растворов, содержащих свободную воду (гипотонические растворы, растворы глюкозы).

Гипотоническая дегидратация 4. Недостаточное энтеральное восполнение натрия после рвоты, диареи, потоотделения (использование несбалансированных растворов для пероральной регидратации). 5. Обильное питье газированных напитков, не содержащих натрий, у больных с большими внеклеточными потерями жидкости. 6. Промывание желудка и кишечника водой без электролитов (желательно использовать изотонические растворы)

Гипотоническая дегидратация При гипотонической дегидратации внеклеточное пространство уменьшено, а клетки перенасыщены водой. Это обусловлено перемещением части свободной воды из внеклеточного пространства в клетки в соответствии с градиентом осмолярности, когда осмолярность клеточной жидкости больше осмолярности внеклеточной жидкости

Клинические проявления острой гипотонической дегидратации Системы ЦНС Клинические проявления Апатия Утомляемость Слабость, вялость Нарушения сознания различной степени Заторможенность, сонливость, ступор Раздражительность Нервозность, головные боли Отек-набухание головного мозга Рвота центральная Кома Вклинение головного мозга Нейрональная смерть

Клинические проявления острой гипотонической дегидратации Системы Сердечно-сосудистая Дыхательная ЖКТ Клинические проявления Тахикардия Периферический пульс слабого наполнения Артериальная гипотония Коллапс Недостаточное наполнение вен Шок Дыхательная недостаточность Анорексия

Клинические проявления острой гипотонической дегидратации Система Клинические проявления Мышцы Слабость Адинамия Судороги Другие Холодная, мраморная кожа Эластичность и тургор резко снижены Цианоз различной степени выраженности Жажда отсутствует

Гипотоническая дегидратация При гипотонической дегидратации гемодинамические нарушения развиваются уже на ранних стадиях и вызваны абсолютным снижением ОЦК как за счет наружных потерь, так и за счет частичного перехода воды из межклеточного пространства внутрь клетки. Из-за отсутствия чувства жажды больной пьет неохотно, отдает предпочтение солевым растворам. Гипотоническая дегидратация отличается от гипертонической и изотонической более ранними и выраженными клиническими симптомами.

Степени тяжести при гипотонической дегидратации Степени дегидратации Потери массы тела в % Потери натрия, ммоль/кг Клинические проявления I степень 3 До 9 Слабость, головокружение, АД в положении лежа N II степень 6 До 12 Рвота, снижение уровня сознания, низкое АД в положении лежа III степень 9 До 21 Шок, потеря сознания, АД ниже 80 мм. рт. ст.

Лабораторные данные Натрий в сыворотке менее 130 ммоль/л Ø Отмечается повышение Ht и Hb Ø Повышение остаточного азота Ø Натрий в моче 10 -30 ммоль/24 часа (исключение – почечные потери солей) Ø

Лечение гипотонической ДГ Использование изотонических солевых растворов с добавлением гипертонических растворов в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.

Гипертоническая дегидратация Клеточная дегидратация. Уровень натрия более 150 ммоль/л. Характерно снижение объема внутриклеточной жидкости в большей степени, чем внеклеточной. Объем внутрисосудистой жидкости относительно стабилен, поэтому нарушения гемодинамики развиваются не всегда и в более поздние сроки. Частота гипертонической дегидратации 5 -10%

Гипертоническая дегидратация Гипертоническая ДГ развивается в тех случаях, когда потери свободной воды относительно преобладают над потерями солей. Она также возникает при возмещении дефицита воды инфузионными растворами со слишком высокой концентрацией осмотически активных веществ, а также при значительных потерях воды, обусловленных нарушением концентрационной функции почек.

Причины гипертонической ДГ Большие потери воды при диарее, гипертермии, потоотделении, использовании осмотических диуретиков, гипервентиляции, полиурической фазе ОПН, несахарном и декомпенсированном сахарном диабете. 2. Недостаточный объем и некорректный состав инфузионной терапии (малый объем свободной воды) 3. Ограниченное поступление воды для восполнения потерь при пероральной дегидратации. 4. Недостаточное введение жидкости при зондовом питании, кормлении концентрированными смесями. 1.

Гипертоническая дегидратация Чаще всего встречается гипернатриемическая дегидратация, реже – дегидратация, обусловленная повышением уровня глюкозы, мочевины или маннитола. Во всех случаях гипертонической дегидратации имеет место внутри- и внеклеточный дефицит воды с повышением осмолярности плазмы.

Клинические проявления острой гипертонической ДГ Системы Клинические проявления ЦНС Сердечно-сосудистая Беспокойство, раздражительность Возбуждение, гиперрефлексия Внутричерепные кровоизлияния Нарушения сознания в тяжелых случаях Тахикардия, лабильность АД Артериальная гипотония развивается поздно Мышцы Тремор Судороги Почки Олигурия Другие Жажда выражена, больной жадно пьет воду Сухие слизистые и кожа Тургор снижен

Гипертоническая дегидратация В половине случаев гипертонической дегидратации отмечается гипергликемия, а в 10% случаев – гипокальциемия, поэтому необходим контроль уровней глюкозы и кальция в плазме.

Лабораторные данные уровень натрия в плазме крови более 152155 ммоль/л § концентрированная моча (УВ более 1026) § повышение Ht и Hb §

Лечение гипертонической ДГ Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов, содержащих свободную воду (растворы 5 -10% глюкозы) в изотонические растворы.

Дифференциальная диагностика Характер нарушения Общий белок Na Гипотоническа я дегидратация Изотоническа я дегидратация Гипертоническ ая дегидратация N Hb Ht Эритроцит ы

Дифференциальная диагностика

Гипергидратации

Гипотоническая гипергидратация, этиология избыточное введение бессолевых растворов (глюкозы) Ø промывание желудка и кишечника водой Ø

Гипотоническая гипергидратация, клиника § § § § Головная боль Слабость Тошнота, рвота Диспноэ Полиурия олигурия Повышение внутричерепного давления Нарушение сознания различной степени

Гипотоническая гипергидратация, лабораторные данные q натрий в сыворотке менее 130 ммоль/л, часто менее 120 ммоль/л q повышение остаточного азота q гематокрит снижен

Гипотоническая гипергидратация, лечение v лечение основного заболевания v ограничение жидкости v диализ (гемодиализ, перитонеальный) v при сохраненной функции почек осмодиуретики с последующим введением электролитов v при тенденции к алкалозу Na. Cl 5, 85%

Изотоническая гипергидратация (внеклеточная), этиология Избыточное введение изотонических растворов при: § Олигурических и анурических состояниях § Сердечной недостаточности § Нефротическом синдроме § Хронической уремии § Остром гломерулонефрите § Циррозе печени § Энтеропатии с потерей белка

Изотоническая гипергидратация, клиника В первую очередь поражается интерстициальное пространство § Увеличение веса § Отеки § Асцит § Отек легких § Диспноэ § Повышение ЦВД

Изотоническая гипергидратация, лабораторные данные q значение гематокрита умеренно понижено q электролиты в норме q осмолярность плазмы в норме

Изотоническая гипергидратация, лечение v лечение первичного заболевания v ограничение жидкости и солей v диуретики, осмофундин

Гипертоническая гипергидратация, этиология § Избыточное введение соли § Синдром Кона, синдром Кушинга, введение стероидов § Потребление морской соли при кораблекрушении

Гипертоническая гипергидратация, клиника Повышенное содержание солей во внеклеточном пространстве приводит к обезвоживанию клеток. § Жажда, рвота, диарея § Лабильное АД § Концентрированная моча § Отек легких § Беспокойство, усиление рефлексов § Повышение ЦВД

Гипертоническая гипергидратация, лабораторные данные § Повышение натрия сыворотки более 150 ммоль/л § Снижение гематокрита

Гипертоническая гипергидратация, лечение v лечение основного заболевания v ограничение жидкости и солей v диуретики v в тяжелых случаях гемодиализ

СПАСИБО за внимание