Нарушения уровня сознания обморочные состояния и кома Craig

Нарушения уровня сознания, обморочные состояния и кома Craig Hampton, PA-C

Кома и Нарушения Уровня Сознания n Кома является драматическим завершением любого патологического процесса и может иметь место в самом начале в виде нарушения уровня сознания n Уровень сознания является тонким и чувствительным отражением физиологического функционирования

Кома n Угнетённое состояние уровня сознания, при котором ни вербальные, ни физические стимулы не приводят к соответсвтующей ответной реакции. n Механизмы n Структурные повреждения n Токсические метаболические состояния n Психиатрическая ‘имитация’

Повреждение мозга n Обычно проявляется в виде: n Нарушения уровня сознания n Судорог n Локальных признаков

Патофизиология n Структурные изменения Зачастую, но не всегда, вследствие травмы n Нарушения кровообращения n Неадекватная перфузия n Нарушения ВЧД n Реакция на инсульт n Токсические метаболические состояния n Нарушения биохимических свойств крови или попадание в кровь токсинов n Психиатрическая ‘имитация’ n

Представляет ли бессознательное состояние непосредственную угрозу для жизни ? ДА, КОНЕЧНО! n Нарушение проходимости дыхательных путей n Рвота, аспирация

Нарушение уровня сознания Провести оценку и оказание помощи по системе АВС перед тем, как пытаться выявить причину развития данного состояния!

Первичная оценка и оказание помощи n Дыхательные пути Открыть, очистить, поддерживать n Апи наличии признаков травмы или указаний в анамнезе на неё, необходимо обеспечить стабилизацию шейного отдела позвоночника n Дыхание n Наличие? Адекватность (частота, дыхательный объём)? n O 2 в высокой концентрации для ВСЕХ пациентов с нарушением уровня сознания n При необходимости ВИВЛ n Кровообращение n Пульс? Адекватность перфузии? n

Краткое, направленное физикальное обследование n Цель: провести дифференциация между структурным (фокальным) и метаболическим (диффузным) процессами n Общее состояние n Характер дыхания n Жизненные показатели n Глубина комы n Результаты обследования глаз n Двигательные функции n Температура

Характер дыхания n n n Гиповентиляция n Депрессанты ЦНС, уремия, диабетическая кома, ВЧД Гипервентиляция n Гипоксия, метаболический ацидоз, сепсис, передозировка саллицилатов Кусмауля, глубокое и частое n Метаболический ацидоз, уремия Чейн-Стокса, n ВЧД, гипертонический криз, гипонатриемия, застойная сердечная недостаточность, метаболическая энцефалопатия Атаксическое, непредсказуемая аритмия n Повреждения ствола мозга, угнетение дыхания, состояние перед остановкой дыхания!

Жизненные показатели n Аритмии n Гипотензия n Гипертензия n Sp. O 2

Глубина комы n СВББС n В сознании n Реакция на речь n Реакция на боль n Бессознательное состояние n Шкала Ком Глазго Опишите уровень сознания используя общие медицинсие термины

Глаза n Положение – раскрытые веки………. n Подёргиваются вверх обнажая склеру, подумать о возможности психогенного генеза n Глазные яблоки движутся в горизонтальном направлении, пересекая срединную линию, ствол мозга не повреждён n Реакция - лучший тест для дифференциации метаболилеских от структурных нарушений n Не изменена, даже при скрытых нарушениях, обычно сохранена при метаболических повреждениях n Размер - средний, расширенные или суженные, измеряются в мм n Токсины, лекарственные средства, Передозировка n Форма, равновеликость, симметричность

Глаза - Рефлексы Лучший метод тестирования состояния стовла мозга n Окулоцефалический (кукольные глазки) n Плохая идея при травме шеи, для определения следует быстро согнуть шею n Окуловестибулярный n Оросить ушной канал 50 мл ледяной воды n Норма: быстрый нистагм в противоположную сторону и медленое тоническое отклонение в сторону стимулированного ушного прохода (психогенный) n При коматозном состоянии и нетронутом стволе мозга нистагм не будет отмечаться, а лишь медленное отклонение в сторону холодовой стимуляции n Наличие каких либо других признаков в дополнение к вышеупомянутым, является неблагоприятным признаком, необходимо проконсультироваться с невропатологом

Двигательная функция n Мышечный тонус? n Повышенный или сниженный n Движения? n Где? Какого рода? Паралич? Уровень? n Симметричная двигательная активность? n Поза? n Декортикоционная, повреждение нисходящих проводящих двигатеьных путей ниже срединой части среднего мозга n Децеребрационная, более трагический признак, отражающий поражение среднего мозга и верхней части моста мозга

Температура тела n Повышенная n Менингит n Сепсис n Тепловой удар n Гипертироидизим n Гипотермия n Воздействие огружающей среды n Гипогликемия

Физикальное Обследование n Детализированное (с головы до ног) Обследование n Повреждения, приведшие к развитию комы? n Повреждения, вызванные комой? n Ключи к раскрытию причины n Проведение неврологического обследования n Черепные нервы n Рефлексы

Дифференциальная Диагностика n Алкоголь n Травма n Эпилепсия n Инфекция n Инсулин n Психогенная n Передозировка n Инсульт/обморок n Уремия (метаболическая причина)

Терапия n Поддержание ABC n Определить причину n Основное направление терапии n Оксигенация/умеренная гипервентиляция n Инфузионная терапия, соответствующая состояния пациента n 40% глюкоза (при гипогликемии), быстрое определение сахара крови n Тиамин 100 мг в/в n Налоксон при подозрении на передозировку опиатов n Флумазенил при передозировке только бензодиазепинов

Исследовать, подтвердить подозрения n Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника – всем коматозным пациентам n Газы артериальной крови – всем коматозным пациентам n ОАК, электролиты, остаточный азот крови, Кальций n Люмбальная пункция n Оновано на предположении нефокального инфекционного поражения ЦНС, как причины n Относительное противопоказание до момента проведения КТ сканирования n Противопоказано при массивных повреждениях

Временные рамки и показания к ЛП Травма признаки ВЧД Анамнез, связанный с Подозрение на Субарахноидальное внутричерепным абсцессом кровоизлияние Экстренное КТ При отрицательных результатах - ЛП Экстренное КТ ЛП противопоказана При отсрочке КТ, назначть антибиотики Подозрение на менингит Отсутствие Фокальных признаков Отсутствие ВЧД Экстренная ЛП До КТ

Компьютерная Томография n ВОзможность определения небольших кровоизлияний (около 5 мл), а также переломов черепа n Производитдлительно при подозрении на структурное (фокальное) повреждение n Производится пациентам с метаболическими комами в случае ухудшения состояния, или при отсутствии улучшений после проведённой терапии и наблюдения

Перевод n Госпитализация для наблюдения в динамике и жизнеподерживающей терапии при необходимости n Для необходимости продолжения терапии и дифференциальной диагностики n Для хирургической коррекции операбельных повреждений n Поддерживающей терапии по поводу метаболических состояний и неоперабельных повреждений