НАРУШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРНОГО БАЛАНСА МОЗГА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Д. В. Чебоксаров, А. В. Бутров, В О. А. Шевелев, Российский университет дружбы народов, Москва, 2015
Существенное увеличение смертности и неврологического дефицита у лихорадящих больных инсультом (2 931 пациент с ОНМК, по ишемическому типу – 2 468, по геморрагическому типу - 463, Blanco M. et al. , 2012. ) - Лихорадка в первые 24 часа после развития ишемического инсульта и после 72 часов малозначимо влияет на течение и исходы заболевания. - Лихорадка, развившаяся в период 24 -48 часов особенно значимо ухудшает прогноз течения и исходы инсульта к 90 -му дню заболевания (NKaraszewski et al. , 2012. ) Лихорадка выше 38ºС повышает летальность при инсульте в 2, 2 раза, способствует увеличению объема вторичных повреждений ЦНС и выраженности неврологического дефицита после ишемии. (Гусев Е. И. , Скворцова В. И. , 2001)
Значение церебральной гипертермии в диагностике и прогнозе течения поражений головного мозга • • • При повреждении мозга (нейротравма, ОНМК) развивается (>32%) скрытая локальная церебральная гипертермия без подъема базальной температуры с очагами предельно высокого образования тепла (>41°С) (Broessner G. e. a. , Stroke, 2009; Karaszewski В. e. a. , Brain 2009). В первые часы после фокальной ишемии нарастает температурная гетерогенность мозга с формированием зон высокой и низкой температуры: «полутень» - 39°С, ядро инсульта - 34°С, а температура мозга оказывается всегда выше, чем температура теплового центра (Laura Mcilvoy, Journal of Neuroscience Nursing, 2004; Busto R. , e. a. , J. Cereb Blood Flow Metab. , 1987) Термомониторинг необходим для прогноза тяжести течения острого периода ишемического инсульта и определения стратегии терапии (William N. Whiteley, e. a. , Neurology, 2012; Veronica S. Hollis, Optical Tomography and Spectroscopy of Tissue IV, 2001; Mrozek, Fanny Vardon, Thomas Geeraerts, Anesthesiology Research and Practice, 2012)
Симпозиум по исследованиям гипотермии при инсульте (Брюссель, 2010) ■ ■ ■ Организаторы и участники симпозиума (Euro. Hyp, World Stroke Organization, European Stroke Network, Stroke Alliance for Europe, European Space Agency) ДЕКАЛАРИРУЮТ: «Гипотермию можно считать одним из наиболее перспективных вмешательств при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом…» «В связи с высокими нейропротективными эффектами гипотермии необходима дальнейшая разработка наиболее адекватного протокола охлаждения…» Исследование температурного баланса головного мозга является важным методом нейромониторинга при церебральных катастрофах Гипотермия при инсульте: призыв к действию 2010
Типовые механизмы повреждения нейронов при ишемии и травме мозга Травма Отек Ишемия Эффективное время гипотермии 1 -3 сутки
Механизмы церебральной и общей гипертермии при ишемическом инсульте Фармакологическая коррекция гипертермии антипиретиками мало эффективна при нейрогенной лихорадке. + инфекции Лихорадка и локальная церебральная гипертермия увеличивает объем вторичных повреждений ЦНС после ишемии.
Методики исследования церебральной температуры • Косвенная оценка температуры мозга на основании регистрации температуры в различных областях теплового центра (прямая кишка, пищевод, мочевой пузырь, артериальная и венозная кровь, рот-носоглотка, тимпаническая температура). • Прямая контактная регистрация температуры мозга имплантируемыми датчиками (паренхима, желудочки, ликворные пространства). • Регистрация ЭМГ излучения: (ИК и СВЧ тепловое электромагнитное излучение). • В инфракрасном диапазоне (λ = 0, 3 -10 мкм, частота 1014 Гц) – поверхностное тепловыделение при глубине около 100 мкм (поверхность кожи). • В радиотепловом диапазоне (λ = 3 -60 см, частота 109 - 1010 Гц – тепловыделение тканей на глубине 1, 5 – 8 см, что зависит от длины волны и размеров антенны (термограф Brucker, ФРГ, радиотермограф РТМ-01 -РЭС, РФ; Годик Э. Э. , Гуляев Ю. В. , 1990; Колесов С. Н. , 1990 -2002). • Магнитно-резонансная термометрия (протонная ЯМР-спектроскопия, измерение смещений резонансной частоты протонов ¹Н, Гуляев с соавт//Ж-л Радиоэлектроника, 2013).
Цель работы: определить возможности применения СВЧрадиотермометрии для неинвазивного термомониторинга головного мозга. Задачи: 1. В эксперименте сравнить данные, получаемые с помощью СВЧрадиотермометрии и при помощи индукционных термодатчиков, имплантируемых в паренхиму головного мозга кроликов. 2. Исследовать возможности СВЧ-радиотермометрии в целях изучения особенностей температурного баланса головного мозга у здоровых лиц и больных ишемическим инсультом до и после краниоцеребральной гипотермии.
Материал • • Экспериментальный материал получен в острых опытах на 22 кроликах (Sol. «Rometari» - 5 мг/кг и Sol. «Zoletili» – 10 мг/кг внутримышечно), животных трепанировали, датчик индукционного терморегистратора погружали в ткань мозга на глубину 10 -20 мм. Восстанавливали целостность костного дефекта и мягких тканей головы. Регистрировали Т°С мозга прямым методом и неинвазивно при помощи СВЧ-радиотермометра РТМ-01 РЭС. В ходе экспериментов вызывали тотальную ишемию головного мозга путем пережатия обеих сонных артерий. Моделировали общую гипотермию путем в/в введения Sol. Na. Cl 0, 9 % при Т 5°С (каф. общей патологии и патологической физиологии РУДН). Исследования особенностей температурного баланса мозга у больных (41 пациент)до и после КЦГ в остром периоде ишемического инсульта проводили на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН (Б-ца № 64). Группа сравнения – 42 пациента без КЦГ
Протокол КЦГ у больных в острейшем периоде ОНМК Цель: Поддержание тимпанической температуры не ниже 34º, у больных в сознании температуру тела поддерживать на уровне не ниже 35°С. ВНИМАНИЕ! При отклонении температуры ниже рекомендуемой, процедуру прекратить, согреть пациента. У больных на ИВЛ при понижении температуры тела в пределах 32 -35ºС использовать протокол ОТГ. 1. Обеспечить постоянный контроль гемодинамических параметров. При отклонениях показателей гемодинамики (АД ≥ 90/50, ЧСС ≥ 50) и расстройствах спонтанного дыхания прекратите охлаждение или обеспечьте ИВЛ и примените протокол ОТГ. 2. Неврологическое обследование - каждые 6 часов. Контроль температуры каждые 30 минут. 3. Рекомендуемая длительность процедуры – 16 часа, учесть индивидуальную переносимость охлаждения у больных в сознании. 4. По завершении процедуры приступайте к спонтанному согреванию: повышайте целевую температуру тела пациента на 0, 5°С в час. 5. Если температура тела пациента ≥ 38°С в течение 12 часов после завершения процедуры - повторите КЦГ. 6. Старайтесь начать процедуру гипотермии как можно раньше (1 -2 сутки). 7. КЦГ допускает проведение антикоагулянтной/тромболитической терапии.
Методика радиотермометрии (РТМ-01 -РЭС) 1 а – антенна-аппликатор, 1 б –система возбуждения электромагнитных волн, 1 в –ИК-датчик, 2 – кожа, 3 – жировой слой, 4 – кости черепа, 5 – ликвор, 6 – мозг Измерения внутренней температуры мозга (регистрации ЭМГ излучения глубоких тканей в СВЧ диапазоне (3. 6 GHz)
Методика краниоцеребральной гипотермии Аппарат терапевтической гипотермии АТГ-01 • Режимы охлаждения: : Т шлема 4, 5°С. • Т кожи головы 0 - +5 С. • Использовали специальные шлемы -криоаппликаторы. • Упрравление охлаждением по Т шлема, Т в слуховом проходе (тимпаническая температура), Т базальная. • Длительность сеанса КЦГ – до 1624 часа. • Неинвазивный термомониторинг головного мозга • Клиническая оценка по шкалам NIHSS и SAPS II
Термокартирование коры больших полушарий головного мозга у здорового индивидуума (А) и больного ИИ (Б) до КЦГ (1) и после КЦГ (2) А 1 А 2 Б 1 Б 2
Термокартирование коры больших полушарий у больного ИИ до КЦГ (1) и во время сеанса КЦГ (2) 1 2 М Δtº 38, 3± 0, 03 36, 2± 0, 01 2, 1* 38, 4± 0, 02 37, 3± 0, 02 1, 1*
Термокартирование КБП у больных ИИ (n=41 пациент) до КЦГ и после КЦГ (16 часов)
Термокарта и данные КТ (А 1 -правая гемисфера; А 2 -левая гемисфера) А 2 А 2 А 1 А 1
Основные показатели групп больных. Поступление 16 часов наблюдения 40 часов наблюдения T акс °С 36, 21 36, 12 36, 13 Т тимп °С 35, 22 34, 99 Левое полушарие 36, 97 32, 64 36, 25 Правое полушарие 36, 96 33, 01 36, 41 SAPS II 31, 32 26, 85 25, 05 NIHSS 21, 49 13, 34 GSC 12, 1 13, 46 13, 39 Поступление 16 часов наблюдения 40 часов наблюдение (контроль) T акс °С 36, 21 36, 05 36, 31 Т тимп °С 35, 4 35, 34 35, 08 Левое полушарие 37, 24 37, 22 Правое полушарие 37, 31 37, 26 SAPS II 31, 2 30, 2 29, 8 NIHSS 21, 45 21, 345 20, 68 GSC 11, 11 10, 52 10, 55
Церебральная гипертермия не просто свидетель церебральной катастрофы, но важнейшее звено патогенеза вторичных повреждений нейронов! 1. Стратегия терапии: Фармакологическая нейропротекция: тромболизис (ИИ), NMDAантагонисты (препараты Mg); тормозные аминокислоты (глицин, ГАМК), Ca²-блокаторы, антиоксиданты, противовоспалительные средства, антипиретики, дегидратационная терапия, стабилизация гемодинамики, поддержание основных функций организма. 2. Физическая нейропротекция: церебральная гипотермия в составе комплексной терапии.
Заключение • СВЧ-радиотермометрия является методом объективного неинвазивного мониторинга температуры головного мозга. • У больных с ишемическим инсультом повышается температура мозга и существенно нарастает температурная гетерогенность. • Появление очагов повышенной температуры (39 -41°С) при Δt между областями мозга > 3°С является предиктором плохого исхода заболевания у больных с ишемическим инсультом. • КЦГ эффективно понижает температуру головного мозга при лихорадке и локальной церебральной гипертермии, что способно позитивно повлиять на исходы заболеваний у больных с ишемическим инсультом.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию НАРУШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРНОГО БАЛАНСА МОЗГА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Д
6 Бутров.pptx