Нарушения свертывающей системы крови у хирургических больных и методы их коррекции Общая хиругия 1
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Общая хиругия 2
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА n Поддерживает кровь в жидком состоянии n Сохраняет от потери ее посредством механизма свертывания Общая хиругия 3
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Основные компоненты: n сосудистая стенка (в основном интима), n ТЦы и др. форменные элементы крови, n ферментные системы плазмы (свертывающая, антикоагулянтная и фибринолитическая) n нейрогуморальная регуляция Общая хиругия 4
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Первичный сосудисто-ТЦарный гемостаз n Повреждения сосудистой стенки до 100 мкм. n Спазм — самая быстрая реакция -рефлекс -БАВ (адреналин, норадреналин, серотонин и др. ) n Адгезивио-агрегационная функция ТЦов обусловлена электрофизическими явлениями Общая хиругия 5
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА n Вырабатываемый эндотелием простациклин (простагландин Х) препятствует адгезии ТЦов n Тромбоциты при изменения дзета-потенциала прилипают к поврежденной интиме и склеиваются между собой, частично разрушаются, выделяя БАВ. Общая хиругия 6
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА n Система аденилциклаза — ц. АМФ — фосфодиэстераза, а также простагландины (ПГГ, ПГЕ активируют, ПГЕ 1 тормозит агрегацию). n ТЦы из дисковидных превращаются в сферическую с псевдоподиями образуя сеть, на которую оседает фибрин и форменные элементы. Общая хиругия 7
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА n Такой белый ТЦарный тромб в небольшом сосуде способен стянуть края, не пропустить жидкую часть крови n В сосудах более крупного калибра, ТЦарного тромба недостаточно: белый тромб пропускает плазму и при расслаблении сосуда разрывается. Общая хиругия 8
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У здоровых на белом тромбе образуется красный. Это обеспечивает ферментативная коагуляция. n (вторичный Общая хиругия гемостаз) 9
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Фазы: n 1) активация протромбина (ф. II) активный тромбин (ф. IIа); n 2) тромбин превращает фибриноген (ф. I) вначале в мономеры, затем - в полимер фибрина; n 3) свертыванию противодействуют антикоагулянты; первичные — самостоятельно синтезируемые, (на долю антитромбина III приходится 75 % антикоагулянтной активности плазмы) n и вторичные — образуемые в процессе свертывания и фибринолиза Общая хиругия 10
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА n n n Гепарин превращает антитромбин III в антикоагулянт немедленного действия синтезируется тучными клетками, в большом количестве содержится в печени и легких В больших дозах ингибирует коагуляцию во всех фазах, тормозит некоторые функции ТЦов. Инактивируется в печени, 20% выделяется почками. Есть и другие естественные антикоагулянты. Общая хиругия 11
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА n Активность Гепарина высока n ингибирует более 20 ферментных систем. n Антагонист серотонина, гистамина, альдостерона. n Активирует липолиз, реагирует с токсинами, вирусами, антибиотиками. Общая хиругия 12
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Вторичные антикоагулянты: n антитромбин I (активный фибрин неактивный), n антитромбин IV, n продукты деградации фибриногена — ПДФ (антитромбин VI), n антитромбопластины и др. n Фибринолитическая (плазминовая) система имеет свои проактиваторы, активаторы и ингибиторы Общая хиругия 13
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА n На 10 -15 -й мин – ретракция тромба, выделение сыворотки n Параллельно идет фибринолиз n Формируется окончательный тромб, который удерживает края поврежденного сосуда и непроницаем для крови и плазмы Общая хиругия 14
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Первичный фибринолиз n Уменьшен синтез антиплазминов n Усилена выработка активаторов плазминогена n коррекция - антипротеазы (контрикал, трасилол, ЭАКК и др. ). Общая хиругия 15
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Вторичный фибринолиз n Чрезмерная активация плазминовой системы на образование фибрина в организме n плазминовая активность сначала повышается, а затем снижается и исчезает из-за исчерпания плазминогена (ДВС-синдром) n Ингибиторы плазмина противопоказаны (ЭАКК, контрикал и др. ) n Заместительная терапия Общая хиругия 16
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА Общая хиругия 17
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Нарушения гемостаза часты у хирургических больных вследствие геморрагического, травматического, токсико-инфекционного шока, ДВС-синдрома, ОДН, сердечно-сосудистой недостаточности и др. Общая хиругия 18
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Осложняют травму, роды, анестезию, оперативные вмешательства, лекарственную терапию, ИТТ, ограничивают применение некоторых методик (в том числе инвазивных). Общая хиругия 19
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Операционный и анестезиологический стресс, хирургическая травма, кровотечение, кровопотеря вызывают n общую реакцию, изменения активности симпатико-адреналовой системы, газового состава, КОС, электролитного баланса крови, Общая хиругия 20
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n которые могут вести к различным нарушениям гемостаза: n гипо- и гиперкоагуляции, повышенной кровоточивости и кровопотере, ДВС-синдрому, тромбоэмболическим осложнениям. Общая хиругия 21
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Влиять на систему гемостаза могут лекарственные средства и предшествующая антикоагулянтная и фибринолитическая терапия Общая хиругия 22
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Анестезия, операция, травма нередко изменяют состояние кинин-калликреиновой системы, имеющей общие факторы, активаторы и ингибиторы со свертывающей и фибринолитической системами Общая хиругия 23
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Коагулопатии, тромбогеморрагические состояния могут быть вызваны 1) патологическими изменениями в самой системе гемостаза, 2) заболеваниями некоторых органов (печень, селезенка, матка, легкие, почки, сердце) Общая хиругия 24
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n При возбуждении симпатико-адреналовой системы возможно развитие и/или усиление гиперкоагуляционных реакций Общая хиругия 25
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Препараты, стимулирующие данную систему (эфир, калипсол, закись азота, опиоидные анальгетики и др. ) и неадекватная анестезия способны изменить коагулирующие свойства крови, как во время анестезии, так и в послеоперационном периоде Общая хиругия 26
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Глубокий наркоз, осложнения анестезии, (гипоксия, гипотензия, ацидоз) могут вызвать гипокоагуляцию, повышение кровоточивости, кровопотерю и др. Общая хиругия 27
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Катехоламины, глюкокортикоиды, препараты Ca++, атропин, прогестерон, простагландины (энзапрост), окситоцин n могут привести к гиперкоагуляции и уменьшить выраженность гипокоагуляционного синдрома Общая хиругия 28
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Гиповолемия, дегидратационная терапия вязкость крови и предрасположенность к гиперкоагуляции Общая хиругия 29
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Анальгин, баралгин, инсулин, антибиотики, салицилаты, НПВС, кавинтон, трентал, никотиновая кислота, р-ры декстранов (особенно реополиглюкин), поливинилпирролидона (гемодез и др. ), дроперидол, ганглиоблокаторы, глицерина нитраты, простенон и др. препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, способствуют снижению свертывающих свойств крови, уменьшению выраженности гиперкоагуляционных реакций Общая хиругия 30
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА n Указанные средства позволяют в определенной степени управлять гемостазом Общая хиругия 31
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ Общая хиругия 32
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n (тромбогеморрагический) - нарушение свертывания крови, когда при избытке тромбина в крови трансформация фибриногена в фибрин прерывается на стадии фибринмономера с образованием свертков на уровне капилляров Общая хиругия 33
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n Отличается от тромбоза, для которого характерно наличие сгустков фибрина в просвете сосудов крупного и среднего калибра, устойчивых к действию плазмина Общая хиругия 34
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n ДВС-синдром м. возникнуть при шоке, травматичных операциях с массивной кровопотерей и гемотрансфузией, остром внутрисосудистом гемолизе, ОДН и ССН, экстремальных состояниях в хирургии и акушерстве (массивная кровопотеря, отслойка плаценты, амниотическая эмболия и др. ). Общая хиругия 35
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ Условия развития ДВС-синдрома (4): n 1) блокада РЭС на фоне измененного инфекционноаллергического статуса больного, усиления отложения фибрина в капиллярах, активации вторичного фибринолиза, увеличения концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) и увеличения кровоточивости; Общая хиругия 36
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ Условия развития ДВС-синдрома (4): n 2) агрегация и агглютинация форменных элементов крови с поступлением в кровоток агрессивных БАВ — гистамина, серотонина и др. ; n 3) нарушения микроциркуляции; n 4) гиперпродукция кининов с усилением расстройств микроциркуляции Общая хиругия 37
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n n Целесообразно различать 4 стадии ДВС-с-ма: I — гиперкоагуляции II — гипокоагуляции с повышенной кровоточивостью (коагулопатия потребления) III — фибринолиза с повышенной кровоточивостью и массивными кровотечениями из полых и поврежденных органов и тканей IV — восстановления, нормализация в системе гемостаза, но остается опасность нарушения функций органов в результате остаточных тромбозов и дистрофии (почки, печень, легкие и др. ) Общая хиругия 38
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ По продолжительности n острый, подострый хронический Общая хиругия 39
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ Локализация n распространенный (захватывает всю или почти всю систему микроциркуляции) n Локальный (ограничивается нарушениями в 1 или 2 органах (почки или почки, печень и др. )). Общая хиругия 40
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n Особенность кровотечений при ДВС-синдроме – сочетание кровоточивости, диапедезных кровоизлияний и микроциркуляторных расстройств Общая хиругия 41
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n При терапевтических заболеваниях ф. гиперкоагуляции бывает растянутой (медленное поступление тромбина в кровоток), может не быть повышенной кровоточивости, проявляясь некрозом паренхиматозных органов: почечная недостаточность, азотемия, олигурия, анурия, «шоковое» легкое, нарушения функции печени, отек мозга Общая хиругия 42
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n. В хирургической и акушерской практике фаза гиперкоагуляции чаще кратковременна Общая хиругия 43
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n Диагностика ДВС-с-ма основывается на следующих признаках: n 1) концентрации фибриногена, факторов V, VIII, IX, X, антитромбина III, содержания ТЦов, протромбинового индекса; n 2) активации фибринолиза; n 3) уровней р-римого фибрина, фибрин-мономера, ПДФ. Общая хиругия 44
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ Для выраженного ДВС-синдрома характерны n концентрация фибриногена менее 1 г/л, n содержание ТЦов менее (50, 0— 100, 0)*109/л, n протромбиновый индекс ниже 45%. Общая хиругия 45
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ Фибринолиз в III стадии ДВС-синдрома считают вторичным (низкое содержание ТЦов, снижение концентрации свободного гепарина) n в отличие от первичного (нормальное или незначительно пониженное содержание ТЦов, повышенная концентрация свободного гепарина, очень высокая концентрация ПДФ), n который может развиваться самостоятельно и сочетаться с ДВС-синдромом. n Общая хиругия 46
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n Лечение ДВС-синдрома представляет значительные трудности, особенно при обширных повреждениях, массивном кровотечении, тяжелых сопутствующих заболеваниях n и во многом зависит от эффективности терапии основного заболевания, n точной лабораторной диагностики и патогенетически обоснованной коррекции нарушений в системе гемостаза Общая хиругия 47
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n. В I стадии ДВС-синдрома рекомендуется вводить главные ингибиторы тромбина — гепарин n 10 000— 12 000 ЕД/сут в/в капельно n в среднем не более 500 ЕД/ч в изотоническом р-ре натрия хлорида либо в сухой, нативной плазме или СЗП n и антитромбин III, содержащийся в СЗП. Общая хиругия 48
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ Одновременно проводят заместительную инфузионную терапию (альбумин, желатиноль, р-ры крахмала, реополиглюкин, гемодез и др. ), n нормализацию микроциркуляции (трентал, компламин, дроперидол, нитраты глицерина и др. ), n коррекцию причин ДВС-синдрома (гиповолемия, ацидоз, гипоксемия, эндо- и экзоинтоксикация и др. ). n Общая хиругия 49
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n n Во II стадии ДВС-синдрома необходимы возмещение утраченных факторов свертывания переливанием СЗП, «теплой» донорской крови, ТЦной массы, криопреципитата восстановление коагулирующих свойств крови (дицинон, этамзилат, глюкокортикоиды, препараты кальция) проведение заместительной инфузионной терапии (желатиноль, р-ры крахмала, белковые препараты — протеин, альбумин) применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (компламин, трентал и др. ) Общая хиругия 50
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n n В III стадии ДВС-синдрома наряду со средствами и методами, применяемыми во II стадии, дополнительно используют ингибиторы протеиназ (контрикал в дозе до 60 000 ЕД и др. ), антиплазминовые препараты (трансформа ε-аминокапроновой кислоты — трансамча до 2000— 2500 мг) под контролем данных клинического обследования и показателей гемостазиограммы Общая хиругия 51
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ В настоящее время к применению гепарина даже в малых дозах в острой стадии ДВС-синдрома относятся крайне осторожно n Показаниями к его введению являются наличие микротромбов, почечная недостаточность с явлениями олигурии, анурии и азотемии n Гепарин вводят медленно в/в под постоянным контролем гемостазиограммы и активности антитромбина III n (некоторые авторы рекомендуют использовать гепарин в малых дозах — 30— 50 ЕД/кг в сутки) n Общая хиругия 52
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ n n Противопоказаниями к применению гепарина даже в малых дозах являются продолжающееся кровотечение отсутствие надежного хирургического гемостаза наличие травмированных органов, обширной раневой и кровоточащей поверхности (матка, печень и др. ) ТЦопения — менее (50, 0— 100, 0)*109/л, низкий уровень фибриногена (менее 1 г/л), высокая фибринолитическая активность Общая хиругия 53
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ В IV стадии ДВС-синдрома корригирующая терапия заключается в устранении последствий гипоксии, ацидоза, гипертермии n применении антибактериальных средств, патогенетически обоснованной ИТТ в зависимости от основной причины развития синдрома (переливание СЗП, эритроцитов, ТЦной массы и т. д. ) n введении тромболитических средств (при образовании тромбов) под контролем функционального состояния свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем крови n Общая хиругия 54
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Общая хиругия 55
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ n Коагулопатические кровотечения являются наиболее тяжелой формой расстройств в системе гемостаза во время анестезии, оперативного вмешательства и при критических состояниях Общая хиругия 56
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Важно диагностировать коагулопатии вследствие дефектов в системе гемостаза, предшествовавших операции и критическому состоянию n гемофилию, ТЦопению, болезнь Виллебранда, врожденную гипофибриногенемию, гипопротромбинемию, врожденные или приобретенные болезни крови с дефицитом различных факторов (V, VII, IX—XII) n Общая хиругия 57
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ n При врожденных или приобретенных дефектах гемостаза, выявленных до операции, проводят специфическое лечение, которое возможно только при лабораторном контроле Общая хиругия 58
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ n В экстренных случаях применяют синдромное лечение, эффективность которого зависит от установления источника кровотечения, понимания его механизма (простое, коагулопатическое, гипотоническое и др. ) и возможностей экстренной лабораторной диагностики Общая хиругия 59
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Методы ИТ: n 1) хирургический гемостаз: перевязка сосудов, тампонада полости, удаление органа или его части (желудок, матка и др. ) n 2) уменьшение кровопотери, притока крови к кровоточащему органу (перевязка, эмболизация магистральных сосудов рассасывающимися материалами, наложение клемм на сосуды миометрия, введение утеротонических средств для повышения тонуса миометрия и сокращения объема кровопотери) n Общая хиругия 60
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Методы ИТ: 3) лабораторная диагностику, возмещение дефицита и восстановление функциональной активности ТЦов и других факторов свертывания; n 4) коррекция патологических изменений, способствующих гипокоагуляции и другим расстройствам гемостаза (гипоксемия, анемия, снижение ОЦК и микроциркуляции, нарушения функции печени, почек и др. ) n n Общая хиругия 61
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ n n Методы ИТ: 5) устранение гипокоагуляции (СЗП, антигемофильная плазма, ТЦная масса, «теплая» кровь, альбумин, криопреципитат, трансамин, дицинон, ингибиторы протеиназ, глюкортикоиды, препараты кальция, адреноксил, адроксон) n Для анестезии выбирают средства, способствующие сохранению ОЦК, например кетамин Общая хиругия 62
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Эффективным гемостатическим средством является трансформа е-аминокапроновой кислоты (трансамин, трансамча). n Препарат применяют для уменьшения кровоточивости и кровопотери первичном и так называемом местном фибринолизе, обширных раневых поверхностях, в том числе паренхиматозных органов n Общая хиругия 63
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Коагулопатические кровотечения вследствие изменения активности факторов свертывающей системы возникают при заболеваниях некоторых внутренних органов: n ТЦопения или гемолиз при гиперспленизме, гипофибриногенемии n Дефицит факторов при заболеваниях печени, n недостаток и снижение активности ряда факторов свертывания при острой печеночно-почечной недостаточности, авитаминозах, капилляропатии, болезни Шенлейна-Геноха, синдроме Элерса-Данло и др Общая хиругия 64
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Во время оперативных вмешательств коагулопатические кровотечения наиболее часто возникают вследствие ДВС-синдрома и массивной гемотрансфузии n (синдром массивного кровезамещения) n Гемотрансфузионные коагулопатии могут быть вызваны переливанием большого объема или несовместимой донорской крови n Общая хиругия 65
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ При переливании несовместимой донорской крови развивается внутрисосудистый гемолиз с высвобождением свободного гемоглобина, n агрессивных БАВ (серотонин, гистамин, кинины и др. ) n развитием различных вариантов расстройств гемостаза (коагулопатии, ДВС-синдром, массивное кровотечение), n гемотрансфузионного шока, полиорганной недостаточности (почечно-печеночная недостаточность и др. ) n Общая хиругия 66
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИТ: 1) противошоковые меры (паранефральная новокаиновая блокада, анальгезия, глюкокортикоиды и др. ); n 2) немедленно осуществляют -форсированный диурез с помощью маннитола и/или салуретиков на фоне гемодилюции (глюкозосолевые р-ры, желатиноль, р-ры крахмала и др. ), -коррекцию КОС, уровня электролитов под контролем почасового диуреза, ЦВД, ОСМ, содержания Нb и Ht; n n Общая хиругия 67
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИТ: 3) тщательно анализируют показатели гемостаза и корригируют их в зависимости от выявленных нарушений n 4) проводят лечение и профилактику полиорганной недостаточности (коррекция обменных нарушений, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции и др. ) n n Общая хиругия 68
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИТ: 5) при продолжающемся гемолизе, увеличении содержания свободного гемоглобина (2 г/л и более), n нарастании гиперкалиемии (> 6 ммоль/л) выполняют плазмаферез или гемодиализ n n Общая хиругия 69
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ n n n При массивном кровезамещении (переливание консервированной донорской крови в объеме 50— 55% ОЦК, что соответствует переливанию 3000 мл крови или 1200 мл и более эритроцитной массы) коагулопатия может быть обусловлена: а) междонорской несовместимостью крови; б) гемодилюционным дефицитом ТЦов и основных факторов свертывания (преимущественно V, VII— XII); в) переливанием крови длительных сроков хранения (более 3 сут) Общая хиругия 70
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Вследствие дефицита ТЦов, факторов свертывания, наличия измененных форменных элементов консервированной донорской крови n реакций антиген-антитело с эритроцитами и другими форменными элементами крови реципиента и доноров с высвобождением тромбопластических субстанций, активирующих патологическую коагуляцию, развиваются коагулопатии, ДВС-синдром, ведущие к усилению кровотечения и полиорганной недостаточности (секвестрация крови в системе микроциркуляции, гипоксия и др. ) n Общая хиругия 71
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Свободный Hb консервированной крови при массивном кровезамещении, дает такой же патологический эффект, как и при переливании несовместимой донорской крови n Расстройства гемостаза и полиорганные нарушения усугубляются тем, что консервированная кровь содержит большое количество агрегатов клеток, сгустков фибрина, не задерживаемых стандартными фильтрами, n а также натрия цитрата (цитратная интоксикация) n Общая хиругия 72
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Внутрисосудистый гемолиз может развиться или усилиться при переливании крови под давлением, нарушении правил хранения и согревания крови, n переливании низкомолекулярных декстранов n Стимуляция диуреза позволяет вывести свободный гемоглобин, уменьшить интерстициальные отеки, предупредить ОПН n Общая хиругия 73
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ n Важными компонентами ИТ являются улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции (трентал, никотиновая кислота, дроперидол, глюкозоновокаиновая смесь и др. ), а также рациональная инфузионная терапия (СЗП, альбумин, желатиноль, р-ры крахмала) Общая хиругия 74
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ n. С целью коррекции гипокоагуляционного синдрома применяют СЗП, трансамин, дицинон, криопреципитат, ТЦную массу, препараты кальция, «теплую» донорскую кровь под контролем гемостазиограммы Общая хиругия 75
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Показания и противопоказания к применению гепарина описаны выше n При кровотечении вследствие ДВС-синдрома ИТТ проводят в зависимости от его стадии n переливают значительное количество СЗП (1000 мл и более), эритроцитную массу (при сроке хранения 1 сут или «теплую» ) n Общая хиругия 76
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Общая хиругия 77
Скачать презентацию Нарушения свертывающей системы крови у хирургических больных и
Нарушения_свертывания_крови.ppt