Нарушения сна при неврологических заболеваниях Докладчик Самуйлова О

Нарушения сна при неврологических заболеваниях Докладчик: Самуйлова О. В. 605 группа Руководитель: профессор, д. м. н. , Мельникова Елена Валентиновна

Определение Сон - особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т. е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий (Ковальзон В. М. , 1993).

Главные структуры мозга, регулирующие сон Стволовые структуры • Мост, средний мозг, ядра шва Гипоталамус Таламус Кора больших полушарий

Физиологическая основа изменения функциональных состояний - активность восходящей ретикулярной формации среднего мозга;

Схема расположения центра медленного сна. Бодрствование, когда центр сна заторможен и ретикулярная формация РФ (ВРАС) активирует кору. Центр сна возбужден, ВРАС заторможена и кора не активируется.

Физиология бодрствования Ретикулярная формация среднего мозга • Определяет фоновую активность, зависящую от внешней стимуляции Таламокортикальные структуры • Модуляция фоновой активности • Создание конкретного уровня активации

Только в состоянии тонической деполяризации кортикальные нейроны способны обрабатывать и отвечать на сигналы, приходящие к ним от других нервных клеток.

Поддержание бодрствования ГАМК Активирующие нейроны (возбуждают таламус и кору) й ны ! в м си из ен ол Орексины т н аб И т е м Тормозные нейроны (ВПЯГ) СХЯ Мелатони н

Центр медленного сна Располагается в переднем гипоталамусе, в вентролатеральном преоптическом ядре, а их медиатор - гамма -аминомасляная кислота (ГАМК) главный тормозный медиатор головного мозга. Ventrolateral preoptic area (VLPO)

Выводы Бодрствование - деполяризация Медленный сон гиперполяризация должны периодически сменять друга для сохранения гомеостаза головного мозга и обеспечения нормального функционирования таламо-кортикальной системы

Орексины= гипокретины Поддержание бодрствования, баланса между тормозящими и активирующими нейронами сна Локализация в латеральном ядре гипоталамуса Связаны практически со всеми отделами мозга, участвующими в регуляции сна

Центры активности блокируют центр засыпания (ВЛПО). Орексиновая система (ORX) стабилизирует состояние. + Блок + + Блок Центр засыпания блокирует центры активности и орексиновую систему.

Центр быстрого сна Расположен в области варолиева моста и продолговатого мозга. Медиаторы: ацетилхолин, а также глутаминовая кислота и аспарагиновая кислота.

Нейрохимические факторы сна и бодрствования Традиционные: Новые: ФМС: ГАМК, серотонин? ФБС: АХ, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, норадреналин? Бодрствование: норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин, ацетилхолин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты орексин/гипокретин мелатонин дельта-сониндуцирующий пептид аденозин простагландины (PGD 2) [простагландин-Dсинтаза - "ключевой фермент сна"] интерлейкины (IL 1 увеличивает дельта-сон и снижает ФБС) мурамилпептид цитокины

Суточная секреция мелатонина

Возрастная секреция мелатонина

Джетлаг синдром смены часового пояса — явление несовпадения ритма человека с дневным ритмом, вызванное быстрой сменой часовых поясов при перелёте на самолёте. Известно также как десинхрония или десинхроноз.

ПСГ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) ЭЭГ электроокулография (ЭОГ); Поверхностная ЭМГ ЭКГ Воздушный поток Пульсоксиметрия движения грудной клетки и передней брюшной стенки (усилие дыхательных мышц) 8) чрескожный мониторинг CO 2 и мониторинг CO 2 в конце выдоха (капнометрия) 9) звукозапись храпа 10) непрерывный видеомониторинг (Видео. ПСГ).

Виды нарушений сна 1. Инсомнии 2. Гиперсомнии 3. Парасомнии

Инсомния 1. 2. 3. 4. Адаптационная инсомния С признаками других заболеваний СБН СОАС Соматические заболевания Неврологические заболевания ЛП, чай, кофе Синдром задержки фазы сна (крайний вариант типа «совы» ) Синдром раннего наступления фазы сна ( «жаворонок» ) Инсомния с признаками психического заболевания Депрессия Тревожное расстройство Психозы Психофизиологическая инсомния Агрипния

Гиперсомния=сомнолентность=избыточный сон Пароксизмальные: нарколепсия, пиквикский синдром, синдром Клейне-Левина, синдром периодической спячки (летаргия). Перманентные: синдром идиопатической гиперсомнии, психофизиологическая гиперсомния, при неврозах; приеме психотропных средств и других токсических воздействиях, при соматических заболеваниях Вследствие синдромов, возникающих в процессе сна: СОАС, парасомнии (СБН. . ) Вызванные изменением привычного цикла сонбодрствование.

Парасомния двигательные: сомнамбулизм (лунатизм), говорение во сне, бруксизм (скрежетание зубами), качание головой, спазмы мышц ног и др. психические: ночные кошмары, феномен опьянения от сна и др. вегетативные: ночной энурез, апноэ (остановка дыхания) и храп, синдром внезапной смерти, нарушения ритма сердца и др. эпилептические припадки, связанные со сном

Международная классификация расстройств сна (2005) включает следующие разделы. I. Инсомнии. II. Расстройства дыхания во сне. III. Гиперсомнии центрального происхождения, не связанные с расстройством циркадного ритма сна, расстройством дыхания во сне или нарушенным по другим причинам ночным сном. IV. Расстройства циркадного ритма сна. V. Парасомнии. VI. Расстройства движения во сне. VII. Отдельные симптомы, варианты нормы и нерешённые вопросы. VIII. Другие расстройства сна.

Наиболее частые нарушения сна в практике невролога. 1. 2. 3. 4. 5. Инсомния адаптационная. Инсомния психофизиологическая. Инсомния при нарушении гигиены сна. Инсомния парадоксальная. Инсомнии при болезнях внутренних органов и нервной системы.

Нарушения сна у больных с цереброваскулярными заболеваниями Жалобы предъявляют 97% больных. Частота субъективных нарушений сна при инсультах составляет 4575%, а объективных – 100%.

Причины изменения структуры сна при мозговом инсульте üДиффузное грубое нарушение функций стволовых и корковых сомногенных генераторов (органическое поражение). üИзбыточная функция активирующих систем.

Нарушения сна у больных после инсульта. появление или усиления инсомнии, синдрома апноэ во сне, инверсия цикла сна Феномены неблагоприятного прогноза!

Изменение структуры сна после инсульта (ПСГ) Выживаемость, % Все стадии сна сохранены 89% Отсутствие ФБС 50% Отсутствие ФБС и дельта сна 17% Невозможность идентифицировать стадии сна 0% (летальность 100%) Быстрый сон – дельта-сон – II стадия.

Нарушения сна у больных после инсульта.

Нарушения сна у больных болезнью Паркинсона Нарушения сна у 65 -95% пациентов с БП Нарушения сна и бодрствования при БП в 1, 5 -3, 5 раза чаще, чем в популяции. Инсомния 60 -80% Гиперсомния 15 -50% Частота сонливости превышает частоту данного расстройства в общей популяции в 2 раза Внезапные короткие засыпания днем – у 4 -8%. Парасомния

Причины нарушения сна у пациентов с болезнью Паркинсона Первичный симптом болезни Причина Вторичный симптом болезни • патологический нейродегенеративный процесс, приводящий к дисфункции структур мозга, участвующих в регуляции сна и бодрствования.

Теория Н. Вraak и соавт. Одной из первых мишеней нейродегенеративного процесса при БП являются ядра нижнего отдела ствола головного мозга • что может проявляться, в частности, нарушениями сна и бодрствования.

Отсрочка пика выделения мелатонина у больных БП Увеличение длительности БП и терапия леводопой Быстрое прогрессирова ние БП

Сокращение числа мелатонине ргических рецепторов в черной субстанции и миндалине у пациентов с БП

Нарушения сна – как первичный симптом БП Акатизия Один из симптомов развернутых стадий БП - дисфункция мезокортикального дофаминергического пути. Гиперсомния Частота дневной сонливости возрастает по мере увеличения длительности БП.

Причина гиперсомнии у больных БП - снижение концентрации АХ?

Нарушения сна – как первичный симптом БП Никтурия обусловлена дегенерацией дофаминергических нейронов мостового центра мочеиспускания при БП

Парасомнии про болезни Паркинсона 1. Синдром нарушения 2. 3. 4. 5. 6. поведения во сне с быстрыми движениями глаз (СНПСБДГ). Яркие сновидения (ночные кошмары) Ночные галлюцинации СОАС Синдромом «беспокойных ног» (СБН) Повторные стереотипные движения ног во сне.

Парасомнии при БП. Расстройства поведения в быстром сне (РПБС) Выявляется у трети больных с впервые диагностированной болезнью Паркинсона Рассматривается как возможный фактор прогрессирования когнитивных нарушений, присоединения зрительных галлюцинаций

Расстройства поведения в быстром сне (РПБС) РПБС может проявляться за десятилетия до появления клинической картины БП у 2/3 больных с диагнозом РПБС в среднем через 13 лет развивалась клиническая картина болезни Паркинсона

Синдром беспокойных ног (СБН) Ведущую роль играют нарушения в центральных дофаминергических системах.

ПРОСВЕТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В НОРМЕ И ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ АПНОЭ СНА У 20% больных БП; Не зависит от ИМТ.

Нарушения сна – как вторичный симптом БП Инсомния при БП (60 -80%). 1. 2. 3. 4. 5. Симптомы паркинсонизма (гипокинезия/ригидность, тремор) Дистонические мышечные спазмы или крампи Сенсорные (боли/парестезии в теле) Эмоциональные расстройства (депрессия, тревога) Никтурия.

Увеличение ночной дозы стандартного препараты леводопы Замена леводопы на комбинированный препарат

Назначение агонистов дофаминовых рецепторов длительного действия

Воздействие на нарушение суточных ритмов сна и бодрствования, обусловленные возрастом и прогрессированием заболевания

Коррекция инсомнии, обусловленной депрессией и тревогой при БП Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (миансерин 30 мг на ночь) Коррекция инсомнии на фоне прихотической симптоматики при БП Атипичные нейролептики (азалептин 12, 5 -25 мг на ночь )

Нарушения сна у больных эпилепсией. Дельта-сон и • Антиэпилептические фаза быстрого феномены сна • Возможно 2 -ая стадия провоцирование медленного сна эпилептической активности

4 основных типа эпилептических приступов, наиболее часто встречающихся во время сна: 1. Генерализованные клонико-тонические 2. Комплексные парциальные с началом из лобной доли 3. Комплексные парциальные с началом из височной доли 4. Тонические.

Первичные (ВАРИАНТ ПРИСТУПА – эпилепсия сна) Инсомния при эпилепсии Вторичные (ПЭП)

Нарушения сна у больных эпилепсией. Провокация приступов Имеет место существенная степень «перекрытия» различных эпилептических, психических феноменов и нарушений сна. Эпилептические приступы Расстрой ства сна ПЭП

Дифференциальный диагноз между: Эпилепсией сна как варианта приступа при эпилепсии Собственно расстройствами сна Расстройствами сна, вызванными приемом ПЭП

Нарушения сна у больных эпилепсией. Парасомнии Ночные эпилептические приступы

Дифференциальная диагностика клинический осмотр неврологичес кий осмотр Видео-ЭЭГПСГ ЭЭГ во время естественного сна ЭЭГ после депривации сна МРТ головного мозга. Анамнез

Миоклонии сна (сонные рывки) Двигательные Зрительные Слуховые Сенсорные

Нарушения сна у больных эпилепсией. Выводы. v. ФМС – провокация приступов v. Приступы и ПЭП – нарушение структуры сна v. Парасомнии/эпиле птические приступы? v. Видео-ЭЭГ-ПСГ – диагностика ночных эпилептических приступов Эпилепси я Сон

Нарушения сна у больных легкой ЧМТ В 30 -75% случаев. Травматическое поражение структур, ответственных за цикл сон-бодрствование, и соответствующих проводящих путей. ци мо ом стк По ый нн м о ро нд си

Нарушения сна у больных легкой ЧМТ 1. Инсомния (снижение эффективности сна) 2. Увеличение показателей латентности ко сну (попыток заснуть) по сравнению со здоровыми 3. Нарушение циклов сонбодрствование 4. Фрагментированный сон.

Мелатонин

Нарушения сна при нервномышечных заболеваниях Нервно-мышечные заболевания – это заболевания с поражением нейронов, их аксонов, синапсов или самих мышц. Признаки поражения Гипотония Гипорефлексия Гипотрофия

Нервно-мышечные заболевания v Наследственные Заболевания периферических нервов Заболевания нервно- Заболевания двигательного нейрона Заболевания мышц прогрессирующие мышечные дисторофии v Воспалительные миопатии v Митохондриальные миопатии v Миотонии др. миопатии мышечного соединения v миастения гравис v синдром Ламберта-Итона v врожденный миастенический синдром v. Мононейропатии v. Множественные мононейропатии v. Полинейропатии v. Плексопатии v. Радикулопатии и полирадикулопатии vбоковой амиотрофический склероз (БАС) vспинальная мышечная атрофия взрослых vспинальная мышечная атрофия у младенцев или болезнь Верднига. Гоффмана vюношеская спинальная мышечная атрофия или болезнь Кугельберга. Веландера vбульбоспинальная мышечная атрофия или болезнь Кеннеди

Симптомы нервно-мышечных заболеваний, нарушающие на сон 1. Частое осложнение: ограничение подвижности грудной клетки (слабость мышц, деформации скелета) и последующее развитие хронической дыхательной недостаточности 40% v. ФБС – снижение мышечного тонуса v. СОАС

Развитие дыхательной недостаточности, сопровождающейся СОАС возникает при следующих нервно-мышечных заболеваниях: Ювенильной дистрофии Эрба-Рота Дистрофии Беккера (после 40 лет) Врожденных мышечных дистрофиях (раннее развитие ДН) Миотонической дистонии (неонатальная ДН самолимитирующегося характера, СОАС центрального и периферического характера) Конгенитальной миодистрофии, мерозин-негативной формы Конгенитальной миодистрофии Фукуямы (сметрь от ДН чаще наступает до 11 лет) Конгенитальной миодистрофии Ульриха (смерть от ДН на 1 -2 ом десятилетиях жизни) Дистрофии Дюшена Конечно-поясничной мышечной дистрофии (после 30 лет) Немалиновой миопатии (ДН в младенченском возрасте, может быть смертельных исход) Полимиозите

Симптомы нервно-мышечных заболеваний, нарушающие сон 2. Миалгии, крампи 1. При токсических миопатиях Лекарственная миопатия Алкогольная миопатия Миопатии при воздействии различных токсических веществ (кокаин, героин) 2. При эндокринных миопатиях Патология щитовидной железы Патология паращитовидных желез 3. Полимиозит, дерматомиозит

Симптомы нервно-мышечных заболеваний, нарушающие сон 3. Мышечная ригидность – является следствием нарушения возбудимости периферических нервов, наблюдается при нейромиотониях.

Виды нарушений сна при нервномышечных заболеваниях 1. СОАС v Слабость дыхательной мускулатуры 1. Инсомния v Миалгии, крампи, мышечная ригидность 1. Гиперсомния Дистрофическая миотония – это мультисистемное заболевание, проявляющееся кроме нервно-мышечной симптоматики церебральными расстройствами, одним из которых может быть гиперсомния.

Лечение нарушений сна

Спасибо за внимание!