Нарушения сердечного ритма и проводимости Топическая диагностика инфаркта

Нарушения сердечного ритма и проводимости Топическая диагностика инфаркта миокарда Кафедра факультетской терапии № 2 Доцент Довголис С. А.

Определение Под нарушениями ритма сердца и проводимости, или аритмиями, понимают любой сердечный ритм, который не является регулярным синусовым ритмом нормальной частоты. Нарушения ритма и проводимости могут быть обусловлены изменением основных функций сердца – автоматизма, возбудимости, проводимости или их сочетанными нарушениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ по В. Н. Орлову (2003) А. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла. 1. Синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия. 2. Остановка синусового узла. 3. Асистолия предсердий. 4. Синдром слабости синусового узла.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ по В. Н. Орлову (2003) Б. Эктопические комплексы или ритмы. I. Пассивные комплексы или ритмы. 1. из предсердий, из AV-соединения, из желудочков. 2. Миграция суправентрикулярного водителя ритма. 3. Выскакивающие сокращения. II. Активные комплексы или ритмы. 1. Экстрасистолия: предсердная; из AV-соединения; желудочковая. 2. Парасистолия. 3. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия: предсердная; из AV-соединения; желудочковая.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ по В. Н. Орлову (2003) В. Мерцание и трепетание. 1. Мерцание предсердий. 2. Трепетание предсердий. 3. Трепетание и мерцание желудочков. Г. Нарушения функции проводимости. 1. Блокада синоаурикулярная, внутрипредсердная, AV -блокада. 2. Нарушения внутрижелудочковой проводимости. 3. Блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

Синусовая тахикардия 1. Водитель ритма – синусовый узел. 2. Ритм правильный. 3. ЧСС >80. 4. Зубец Р аналогичен зубцу Р при нормальном синусовом ритме 5. Интервал PR соответствует ЧСС. 6. Характерный признак: постепенное замедление ритма. На ЭКГ ЧСС 100 в мин.

Синусовая брадикардия 1. Замедление синусового ритма с ЧСС 35 -60 в мин. 2. Ритм сердечных сокращений правильный. 3. Водитель ритма синусовый узел, автоматизм которого понижен. 4. Р, PQ, QRS и Т в большинстве случаев не изменены. На ЭКГ ЧСС 36 в мин

Синусовая аритмия 1. Разное расстояние R-R между (синусовыми) комплексами QRS. 2. Разница в продолжительности самого короткого и самого продолжительного интервалов R-R превышает 10% от среднего расстояния R-R (P-P). 0, 90 самый длинный R-R, 0, 70 – самый короткий, 0, 80 – средний,

Экстрасистолия. Экстрасистолы – это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца. Расстояние от Extr до предшествующего комплекса R-R (P-Р) называется интервалом сцепления.

Экстрасистолия. Пауза после Extr до прихода очередного синусового комплекса QRS называется компенсаторной. Неполная компенсаторная пауза: интервал сцепления + расстояние до последующего комплекса < 2 нормальных R-R. Полная компенсаторная пауза: интервал сцепления + расстояние до последующего комплекса = 2 нормальных R-R.

Экстрасистолия. Аллоритмия - правильное чередование Extr и нормальных сокращений. Бигеминия: Extr после каждого нормального сокращения. Тригеминия: Extr после каждых 2 х нормальных сокращений. Квадригеминия: Extr после каждых 3 х нормальных сокращений.

Суправентрикулярные экстрасистолы. Импульсы для Extr могут возникать в проводящей системе предсердий, АВ соединения или в желудочках. Предсердные и АВ-узловые Extr объединяют в суправентрикулярные. Для них характерны следующие признаки: 1) QRS Extr = QRS синусового ритма, чаще узкий; 2) При предсердных Extr: Р перед QRS деформированный положительный, двухфазный или отрицательный; при АВ Extr Р может сливаться с QRS или регистрироваться после QRS; 3) чаще неполная компенсаторная пауза.

Желудочковые экстрасистолы. Желудочковые Extr - это преждевременные сокращения под влиянием импульсов, исходящих из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. 1) комплекс QRS уширен до 0, 12 с или больше и по форме напоминает ЭКГ при блокаде противоположной ножки пучка Гиса; 2) полная компенсаторная пауза.

Желудочковые экстрасистолы. Классификация желудочковых Extr по Лауну: 1 класс: единичная мономорфная желудочковая Extr; 2 класс: мономорфная желудочковая бигеминия; 3 класс: политопная желудочковая Extr; 4 класс: парные желудочковые Extr или короткие пробежки (до 3 комплексов QRS) желудочковой тахикардии; 5 класс: R on T феномен.

Трепетание предсердий это активация предсердий с циркуляцией импульса в правом предсердии. - волны трепетания с регулярным ритмом в диапазоне 250 -350/мин. - АВ-проведение может быть, а может и не быть постоянным, и поэтому желудочковый ритм или регулярный, или нерегулярный. - суправентрикулярные комплексы QRS узкие; широкие – при блокаде ножек пучка Гиса, аберрантном проведении, желудочковых Extr или синдроме WPW.

Мерцание предсердий Наиболее частая форма тахикардии после синусовой тахикардии, отражает турбулентную активацию миокарда предсердий. ЭКГ – диагноз. - - зубцы Р отсутствуют, а выявляются нерегулярные волны мерцания разные по форме, продолжительности, амплитуде и направлению. - - нерегулярный желудочковый ритм у не леченных больных ЧЖС обычно в пределах 150200/мин. - суправентрикулярные комплексы QRS – обычно узкие, но могут быть и широкие аберрантные комплексы.

Фибрилляция желудочков Это хаотическая активация миокарда желудочков. На ЭКГ отсутствуют комплексы QRS, а выявляются продолжающиеся очень быстрые нерегулярные колебания. Эти колебания могут быть относительно большими, т. е. крупноволновой ФЖ, или маленькими, т. е. мелковолновой ФЖ. Может наблюдаться чередование крупноволновой и мелковолновой ФЖ. Пусковым моментом может быть ЖЭ, или желудочковая тахикардия.

Синоатриальная блокада нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Чаще возникает неполная СА-блокада, признаками которой являются: периодические выпадения отдельных сердечных циклов, увеличение при этом паузы между соседними R почти в 2 раза (реже в 3 -4 раза).

Атриовентрикулярная блокада – нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. АВ-блокада I степени проявляется постоянным удлинением интервала PQ более 0. 20 с. АВ-блокада II степени характеризуется периодически возникающим выпадением одного или нескольких желудочковых сокращений. I тип (Мобитц) с периодами Самойлова – Венкебаха (периодами постепенного увеличения интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса. II тип (Мобитц) – выпадение отдельных желудочковых сокращений без постепенного удлинения интервала PQ. III тип – далеко зашедшая АВ-блокада II степени, когда выпадает каждый второй либо два и более подряд желудочковых комплекса. АВ-блокада III степени – полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются с частотой 70 -80 в мин, а желудочки – 30 -60 в мин или меньше.

Атриовентрикулярная блокада

Полная блокада правой ветви пучка Гиса - в правых грудных отведениях (реже III, a. VF) М-образный QRS, в левых грудных отведениях, I, a. VL уширенный, зазубренный S, увеличение длительности QRS более 0. 12 с, депрессия ST и отрицательный или двухфазный Т V 1, III. Встречается так называемая блокада Вильсона: неполная блокада правой ножки (QRS 0. 09 сек) с М-образным комплексом QRS.

Полная блокада левой ветви пучка Гиса - R с расщепленной или широкой вершиной в I, a. VL, V 5 -6; - дискордантное смещение ST в I, a. VL, V 5 -6; - отрицательный или двухфазный асимметричный Т в I, a. VL, V 5 -6; - QS или r. S с расщепленной или широкой вершиной зубца S III, a. VF, V 1 -2; - продолжительность QRS более 0. 12 с.

Ишемия миокарда.

Варианты депрессии сегмента ST:

Изменения зубца Т при • A. гипертрофии и перегрузке ЛЖ, (V 5) • B. дигиталисной интоксикации, (V 4) • C. гипертрофии и перегрузке ПЖ, (V 2) • D-E-F. Q (V 3) и не-Q ИМ (V 4), субэндокардиальной ишемии миокарда (V 5), • G. инсульте (V 4), • H. посттахикардитическом синдроме (V 4), • I. в синусовых комплексах при ЭКС (V 4), • J-K. БПНПГ(V 1) и БЛНПГ (V 6), • L. синдроме WPW (V 6).

Последовательность изменений ЭКГ при Q-ИМ

Патологический зубец Q. • Ширина > 0, 04 сек и/или • глубина > 25% R, при этом амплитуда зубца R > 5 мм. • может регистрироваться во всех отведениях, кроме a. VR, a. VL, V 12, III.

Реципрокные изменения Регистрируются в отведениях, противоположных зоне некроза. Патологический Q → патологический R. Подъем ST → депрессия ST. Глубокий симметричный отрицательный Т → высокий симметричный положительный Т.

Локализация ИМ - 1. Передний ИМ, который можно подразделить на: - переднеперегородочный ИМ: патологичес-кий Q в отведениях V 1 -3. - переднебоковой ИМ: патологический Q в отведениях V 5 -6, I, a. VL. - высокий боковой ИМ: патологический Q в отведении a. VL. - передний распространенный ИМ: патологический Q в отведениях I, a. VL, V 1 -6.

Передний распространенный ИМ

Локализация ИМ - 2. 2. Нижний ИМ, когда патологический Q регистрируется в отведениях III, a. VF и часто в отведении II. 3. Задний ИМ, когда регистрируется патологический R в отведениях V 1 -2 или редко V 2 -3. 4. Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

Нижний ИМ

Не-Q-ИМ 1. • - не формируется патологический зубец Q. • - депрессия сегмента ST и/или • - глубокие симметричные отрицательные зубцы Т и/или • - уменьшение амплитуды зубца R.

Не-Q ИМ 2.

Не-Q ИМ 3.