НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРОФЕССОР МАСУЕВ К

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРОФЕССОР МАСУЕВ К. А.

• К аритмиям следует относить любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков [Кушаковский М. С, 1984, 1993].

• Нарушениями сердечного ритма, или аритмиями, называют: - ЧСС>100 или <60 ударов в 1 мин - Неправильный ритм любого происхождения - Любой несинусовый ритм - Нарушения проводимости импульса по разным участкам проводящей системы сердца • Т. о. , термин аритмии объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса.

ЭТИОЛОГИЯ Кардиальные причины • ИБС (хронические формы) • Инфаркт миокарда • Нестабильная стенокардия • Сердечная недостаточность • Кардиомиопатии (ГКМП, ДКМП, РКМП) • Приобретенные пороки сердца • Врожденные пороки сердца • Миокардиты • Пролапс митрального клапана и др.

ЭТИОЛОГИЯ • • • Электролитные нарушения Гипокалиемия Гиперкалиемия Гипомагниемия Гиперкальциемия и др. Токсические воздействия Курение Алкоголь Тиреотоксикоз Лекарственные воздействия Сердечные гликозиды Антиаритмические средства (проаритмическое действие) Диуретики Симпатомиметики и др. Идиопатические аритмии

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ (ПО М. С. КУШАКОВСКОМУ, Н. Б. ЖУРАВЛЕВОЙ, 1981) А. Изменения или нарушения автоматизма СА-узла первичного водителя ритма: • ускоренный синусовый ритм (синусовая тахикардия); • медленный синусовый ритм (синусовая брадикардия); • нерегулярный синусовый ритм (синусовая аритмия); • остановка (отказ) синусового узла; • синдром слабости синусового узла (СССУ). Проявление или изменение автоматизма латентных водителей ритма: • медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы; • ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмы; • АВ-диссоциации; • миграция наджелуддчкового водителя ритма.

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ (ПО М. С. КУШАКОВСКОМУ, Н. Б. ЖУРАВЛЕВОЙ, 1981) Б. Неавтоматические механизмы. Возвратный (повторный) вход и повторно-круговое движение импульса, пусковая, осцилляторная активность клеточных мембран: • экстрасистолия (преждевременные импульсы); • пароксизмальные и хронические тахикардии; • фибрилляция и трепетание предсердий; • фибрилляция и трепетание желудочков.

СХЕМА ПРОДЯЩИХ ПУТЕЙ СЕРДЦА

60 ЧСС = R - R

Все аритмии возникают вследствие нарушения таких функций сердца, как автоматизм, возбудимость, проводимость. К основным электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма относятся: — анормальный автоматизм; — постдеполяризация и триггерная активность; — повторный вход (круговое движение) импульса (феномен re-antry); — нарушения проводимости.

НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА • Синусовая тахикардия -увеличение ЧСС более 90. -укорочение и одинаковость RR. -сохранение правильного синусового ритма. • Синусовая брадикардия -уменьшение ЧСС менее 60. -сохранение правильности синусового ритма. -удлинение интервала RR. • Синусовая аритмия -сохранение синусового ритма. -RR разная в различных отведениях. -связь продолжительности RR от фаз дыхания. • Миграция водителя ритма -изменение от цикла к циклу полярности Р. -укорочение PQ менее 0, 14 с. -колебания интервала RR.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКСТРАСИСТОЛИИ • 1. Органическая и функциональная. • 2. По топике (происхождению): - предсердная (преждевременное появление неизмененного желудочкового комплекса, деформация Р или изменение его полярности, неполная компенсаторная пауза) - из AV соединения (внеочередное появление желудочкового комплекса, Т отрицательный в II, III, AVF) - желудочковые (жел. комплекс расширен, деформирован более 0, 12 с. , Т отрицательный, полная компенсаторная пауза). • 3. По частоте возникновения: редкие-менее 6 в минуту, частые – более 6 в минуту. • 4. По плотности: одиночные, парные, групповые (в виде пробежек), политопные.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКСТРАСИСТОЛИИ • 5. По чередованию с нормальным комплексом: бигимения, тригимения, квардигимения, пента-… • 6. По времени возникновения: -сверхранние R на Т. -ранние начинаются у места окончания Т. -средние появляются после Т, но перед Р. -поздние появляются перед Р или накладываются на него. • 7. По форме: - мономорфные имеют одинаковую структуру с номальные комплексом QRS; – полиморфные - имеют различную форму.

Компенсаторная пауза- расстояние от экстрасистолы до следующего за ней нормального комплекса. Выделяют: полную (если сумма интервала сцепления равна 2 RR) и неполную (сумма менее 2).

• Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям, установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS. • 1. Синусовый ритм: – зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; – форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

• 2. Предсердные ритмы (из нижних отделов): – зубцы PII и PIII отрицательны; – за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.

• 3. Ритмы из АВ-соединения: – если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS; – если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.

• 4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм: – все комплексы QRS расширены и деформированы; – закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует; – ЧСС не превышает 40– 45 уд. в мин.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

EXTR. ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

EXTR. ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Запомните! • ЭКГ-признаками желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) являются: 1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS. 2. Значительное расширение (до 0, 12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS'. 3. Расположение сегмента RS–T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS. 4. Отсутствие перед ЖЭ зубца Р. 5. Наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не всегда).

• Для оценки прогностической значимости ЖЭ В. Lown и М. Wolf (1971) была предложена система градаций, в дальнейшем модифицированная М. Ryan с соавт. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают 6 классов ЖЭ: • 0 класс — отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения; • 1 класс — регистрируется менее 30 ЖЭ за любой час мониторирования; • 2 класс — регистрируется более 30 ЖЭ за любой час мониторирования; • 3 класс — регистрируются полиморфные ЖЭ; • 4 а класс — мономорфные парные ЖЭ; • 4 б класс — полиморфные парные ЖЭ; • 5 класс — регистрируются 3 и более подряд ЖЭ в пределах не более 30 с (расценивается как “неустойчивая” пароксизмальная желудочковая тахикардия).

Пароксизмальные тахиаритмии • Следующие друг за другом 5 и более экстрасистол обозначаются как пароксизм тахикардии Формы • Наджелудочковая: имеет внезапное начало и конец, перед каждым комплексом Р (может отсутствовать), приступ короткий 15 -20 комплексов подряд, QRS не изменены. • Желудочковая: деформация желудочкового комплекса, Т отрицательный, перед желудочковым комплексом нет Р.

Пароксизмальная суправентикулярная тахикардия • Правильный эктопический ритм из предсердий или АВ-соединения с ЧСС 120 -250/мин; QRS <0, 10 с; зубцы Р не идентифицируются.

Пароксизмальные тахиаритмии • • Трепетание предсердий значительное учащение сокращение предсердий с ЧСС более 300 в минуту при сохранении правильности сердечного ритма. -RR одинаковые. -перед желудочковыми комплексами волны F. -каждому желудочковому комплексу предшествует определенное количество волн F. Мерцание предсердий - нарушение ритма, при котором наблюдается беспорядочные сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Варианты: -постоянная, -пароксизмальная. Признаки: - отсутствует зубец Р, -волны f, особенно хорошо видны в V 1 -2, III, -желудочковый комплекс не изменен, интервалы RR - разные.

Трепетания предсердий • чаще правильный ритм, ORS 0, 10 с; пилообразные регулярные предсердные волны (F) с частотой, в 2 -3 раза большей, чем ритм желудочков (2: 1, 3: 1 и т. д. ).

Мерцание (фибрилляция) предсердий • неправильный ритм желудочков; Р отсутствуют; частые волны фибрилляции предсердий f (до 350 -700/мин); QRS 0, 10 с.

• Пароксизмальная желудочковая тахикардияя правильный желудочковый эктопический ритм с ЧСС 140 -250/мин; QRS >0, 14 с, деформированы и дискордантны RS-T и T; QRS, RS-T и T идентифицируются.

Пароксизмальные тахиаритмии • Трепетание желудочков - частое (200300 в минуту) возбуждение желудочков при отсутствии полноценного сокращения. На ЭКГ видна синусоида. • Фибрилляция желудочков - частые нерегулярные несинхронные волны различной амплитуды и формы.

ЭКГ ПРИ ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ FF F

ЭКГ ПРИ МА

ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ Неинвазивные методы диагностики аритмий – Электрокардиография (ЭКГ) – Мониторирование ЭКГ по Холтеру – Проба с физической нагрузкой – Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) исследование поздних потенциалов желудочков – Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) – Определение барорецепторной чувствительности (БРЧ) – Определение дисперсии интервала QT – Изучение альтерации волны T – Инвазивные методы диагностикм аритмий – Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (Чп. ЭФИ) – Тилт – тест

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА • ПРЕЖДЕ ЧЕМ НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ НАДО ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ: - КАКОЙ ВИД НАРУШЕНИЯ РИТМА - ЧЕМ ОНО ВЫЗВАНО - КАКУЮ ОПАСНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ДЛЯ ПАЦИЕНТА - ВЫБОР ПРЕПАРАТА

1. ЭКГ 2. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ (ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ • КЛАСС 1 – БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ ГР. 1 а (ХИНИДИН, НОВОКАИНАМИД, ДИЗОПИРАМИД, АЙМАЛИН, ГИЛУРИТМАЛ) ГР. 1 b (ЛИДОКАИН, ТРИМЕКАИН, МЕКСИЛЕТИН, ДИФЕНИН) ГР. 1 с (ЭТМОЗИН, ЭТАЦИЗИН, ПРОПАФЕНОН, АЛЛАПИНИН) • КЛАСС 2 – Б - БЛОКАТОРЫ • КЛАСС 3 – БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ (АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ) • КЛАСС 4 – АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (ФИНОПТИН, ДИЛТИАЗЕМ)

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. ЛЕЧЕНИЕ. • ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ЛЕЧЕНИЮ • ОПРЕДЕЛЕНИЕ КУПИРУЮЩЕЙ ТАКТИКИ

ПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ СР НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ • ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ФП < 48 ЧАСОВ ПРИ ОТСУТСТВИИ ТАХИСИСТОЛИИ, РАССТРОЙСТВ ГЕМОДИНАМИКИ, ИШЕМИИ МИОКАРДА.

СХЕМЫ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА МА • • ПРИ НАЛИЧИИ ТАХИСИСТОЛИИ – В/В ДИГОКСИН ИЛИ ПРОПРОНАЛОЛ – ДО СНИЖЕНИЯ ЧСС НИЖЕ 90 в мин «ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЯЦИЯ» : КОРДАРОН 150 – 300 МГ В/В СТРУЙНО, ЗАТЕМ ЕЩЕ 150 -300 МГ В/В КАПЕЛЬНО ИЛИ ПО 2 ТБ (400 МГ) 4 РАЗА В ДЕНЬ ПРОПАФЕНОН (ПРОПАНОРМ, РИТМОНОРМ) – В/В СТРУЙНО 35 -70 МГ ИЛИ ПО 450 - 600 МГ ОДНОКРАТНО НОВОКАИНАМИД – В/В КАПЕЛЬНО 10% 10 МЛ (С 0, 3 – 0, 4 МЛ МЕЗАТОНА) ЭТАЦИЗИН – В/В КАПЕЛЬНО 50 МГ НА 150 МЛ 5% ГЛЮКОЗЫ ХИНИДИН ПО О, 2 Г КАЖДЫЕ 2 ЧАСА ДО СУТОЧНОЙ ДОЗЫ 1, 6 ГРАММА АЛЛАПЕНИН - ПО 50 МГ 3 РАЗА В ДЕНЬ ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА - ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЯЦИЯ 100, 200, 360 КДж.

ПРОПАФЕНОН (стратегия «таблетка в кармане» ) • НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНА У БОЛЬНЫХ С РЕДКИМИ ПАРОКСИЗМАМИ ФП • БЫСТРОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СР ПОСЛЕ ПРИЕМА 450 - 600 МГ ПРОПАФЕНОНА ОДНОКРАТНО (ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДО 83%), ОТС-Е ТЯЖЕЛЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ • ОТСУТСТВИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • ВОЗМОЖНОСТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО КУПИРОВАНИЯ ФП САМИМ БОЛЬНЫМ

ПРОПАФЕНОН (стратегия «таблетка в кармане» ) • ПЕРВЫЙ ПРИЕМ ПРОПАФЕНОНА (ПРОПАНОРМ) ДОЛЖЕН БЫТЬ ПРОИЗВЕДЕН ПОД ПРИСМОТРОМ ВРАЧА, ПОСЛЕ ЧЕГО МОЖНО РЕКОМЕНДОВАТЬ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЕГО ДЛЯ АМБУЛАТОРНОГО КУПИРОВАНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО

ПРОПАФЕНОН (стратегия «таблетка в кармане» ) • АБСОЛЮТНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ: ДИСФУНКЦИЯ СИНОАТРИАЛЬНОГО ИЛИ АВ-УЗЛА, БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИССА, УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА QT, НАЛИЧИЕ ОКС, ДЕКОМПЕНСИР. ХСН • ОТНОСИТ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ: ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

КОРДАРОН • В/В 5 -7 МГ/КГ В ТЕЧЕНИЕ 10 – 15 МИН НА 5% ГЛЮКОЗЕ ИЛИ НА ПОЛЯРИЗУЮЩЕЙ СМЕСИ В/В КАПЕЛЬНО В ТЕЧЕНИЕ 30 -60 МИН • ЕСЛИ ФП НЕ КУПИРОВАНА – НАЗНАЧАЕТСЯ АМИОДАРОН ТАБЛ. ДО СУММАРНОЙ ДОЗЫ 10, 0 ГРАММ • ПРИ НАЛИЧИИ ХСН: АМИОДАРОН В/В 150 МГ ЗА 10 – 15 МИН

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ КОРДАРОНА ВНУТРЬ • • • 1 СХЕМА В СТАЦИОНАРЕ: 1, 2 – 1, 8 ГРАММ/ДЕНЬ В 3 ПРИЕМА ДО ОБЩЕЙ ДОЗЫ 10 ГРАММ (50 ТАБЛЕТОК ПО 0, 2), ЗАТЕМ ПЕРЕХОД НА ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ДОЗУ АМБУЛАТОРНО: 600 – 800 МГ/ДЕНЬ ТАКЖЕ ДО ОБЩЕЙ ДОЗЫ 10 ГРАММ ПРИ УДЛИНЕНИИ ИНТЕРВАЛА QT НА 10 -15% ПЕРЕЙТИ НА ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ДОЗУ 2 СХЕМА • ПРИ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ КОРДАРОНА В ПРОШЛОМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИЕМ «УДАРНОЙ» ДОЗЫ 30 МГ/КГ (ПРИ ВЕСЕ БОЛЬНОГО 80 КГ НЕОБХОДИМ ПРИЕМ 2400 МГ, Т. Е. 12 ТАБЛЕТОК КОРДАРОНА ОДНОМОМЕНТНО)

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 7 ДНЕЙ ПРЕПАРАТЫ ПУТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАСС РЕКОМЕНДАЦ УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЛЬСТВ ПРЕПАРАТЫ С ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ФЛЕКАИНИД ВНУТРЬ 1 А ИБУТИЛИД ВНУТРЬ, В/В 1 А ПРОПАФЕНОН ВНУТРЬ, В/В 1 А АМИОДАРОН ВНУТРЬ, В/В 2 А А МЕНЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ИЛИ НЕДОСТАТОЧНО ИЗУЧЕННЫЕ ДИЗОПИРАМИД В/В 2 Б Б ПРОКАИНАМИД В/В 2 Б Б ХИНИДИН ВНУТРЬ 2 Б Б НЕ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ДИГОКСИН ВНУТРЬ, В/В 3 А СОТАЛОЛ ВНУТРЬ, В/В 3 А

ПАРОКСИЗМ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИКАРДИИ: • • • ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ. АТФ – 10 МГ (2 МЛ) В/В СТРУЙНО ЗА 2 СЕК. ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА – ПОВТОРИТЬ Ч/З 2 МИН ИЗОПТИН 5 МГ В/В СТРУЙНО (МЕДЛЕННО!). ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА – ПОВТОРИТЬ Ч/З 30 МИН 510 МГ

ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ: • • ЛИДОКАИН 2%-6 МЛ В/В СТРУЙНО, ЗАТЕМ 8 МЛ В/В КАПЕЛЬНО НА 400 МЛ ФИЗ. Р-РА В ТЕЧЕНИЕ 6 ЧАСОВ НОВОКАИНАМИД 10% 5 МЛ В/В СТРУЙНО, ЗАТЕМ КАПЕЛЬНО 10% 10 МЛ (С 0, 3 – 0, 4 МЛ МЕЗАТОНА) НА 400 МЛ ФИЗ. Р-РА (6 ЧАСОВ) КОРДАРОН 150 – 300 МГ В/В СТРУЙНО, ЗАТЕМ ЕЩЕ 150 -300 МГ В/В КАПЕЛЬНО ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЯЦИЯ 360 КДж