НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

«Биение сердца, не прекращающееся с момента рождения человека до его смерти, всегда отождествлялось с самой жизнью и воспринималось как удивительное, таинственное явление. » М. С. Кушаковский

АРИТМИЯ n Нарушение нормальной частоты, ритмичности и источника возбуждения, а также нарушение связи между возбуждением предсердий и желудочков

Что, Где, Когда. . .

Сердечный цикл

ФУНКЦИИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА 1. 2. 3. 4. 5. Автоматизм Проводимость Возбудимость Рефрактерность Аберрантность ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ 1. Сократимость 2. Тоничность

ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ I. Все заболевания сердечно-сосудистой системы. Врожденные: • аномалии проводящей системы (врожденные блокады, ДПП при синдроме WPW, синдром удлиненного QT) • аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка • пролапс митрального клапана Приобретенные: ИБС, МД, МК, КМП, пороки, АГ. II. Нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы и метаболизма миокарда при некардиальной патологии: • психогенные воздействия у больных неврозами, психопатиями, синдромом вегетативной дисфункции • нейрогенные влияния при поражении центральной нервной системы и вегетативной нервной системы • рефлекторные факторы при патологии желудочнокишечного тракта (ЖКБ, диафрагмальная грыжа) • при эндокринных и дисметаболических заболеваниях • при интоксикациях

ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ (продолжение) III. Физические и химические воздействия, нарушающие регуляцию сердечной деятельности • повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и др. • аритмогенное воздействие лекарств • гипоксия • гипо- и гипертермия • механические воздействия (травмы, операции на сердце, катетеризация полостей сердца и коронарных артерий, вибрация) • ионизирующая радиация, СВЧ-поле и др.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АРИТМИЙ НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА • нарушение нормального автоматизма • латентный автоматизм • анормальный автоматизм • триггерная активность: ранние и задержанные постдеполяризации НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА • замедление или прекращение проведения • ускорение проведения (сверхнормальное проведение) • повторный вход возбуждения (re-entry) КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ I. НАРУШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА 1. Синусовая тахикардия 2. Синусовая брадикардия 3. Синусовая аритмия 4. Остановка СУ 5. ДСУ II ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ (замедленные) ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ 1. Предсердные 2. Атриовентрикулярные 3. Желудочковые

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (прод. ) III. ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ (ускоренные) IV. ЭКСТРАСИСТОЛИИ 1. Суправентрикулярные синусовые предсердные из атриовентрикулярного соединения 2. Желудочковые экстрасистолы V. ТАХИКАРДИИ 1. Суправентрикулярные • предсердные • атриовентрикулярные 2. Желудочковые • мономорфные • полиморфные

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (прод. ) VI. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ 1. Предсердий 2. Желудочков VII. БЛОКАДЫ 1. Суправентрикулярные • синоатриальные • внутрипредсердные • атриовентрикулярные 2. Желудочковые • блокады НПГ • блокады ВП

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1. Жалобы, анамнез заболевания, клинический осмотр 2. ЭКГ: поверхностная ЭКГ пищеводная ЭКГ эндокардиальная 3. Длительное ЭКГ мониторирование (определение ПП, дисперсии интервала QT, ВРС) 4. Нагрузочные пробы 5. Эхо-КГ 6. ЭФИ (чреспищеводное, эндокардиальное)

ЖАЛОБЫ Специфические Перебои Сердцебиение – ритмичное или неритмичное или редкое Синкопы

ЖАЛОБЫ n n n Неспецифческие Стенокардия Левожелудочковая недостаточность Аритмогенный шок

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ n n n Оценка пульсовой волны Дефицит пульса Оценка венного пульса

ЭКГ-КРИТЕРИИ СИНУСНОГО РИТМА n n n Частота 60 -90 в мин Зубец Р (+) II, III, AVF, (-) AVR PQ 120 – 200 ms Р перед QRS RR одинаковые

Так выглядит синусовый ритм

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 1. Лечение основного заболевания 2. Немедикаментозные методы (плазмаферез, ИРТ, физиотерапия, РДТ) 3. Медикаментозные методы (ААП) 4. Электрические методы (ЭИТ, Чпэ. С) 5. Хирургические методы

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ААП, по V. WILLIAMS (1970), с дополнением H. SINGH (1972) и D. HARRISON (1979) I класс - блокаторы быстрых натриевых каналов ( «мембраностабилизаторы» ) IA: хинидин, новокаинамид, дизопирамид (ритмилен) IB: лидокаин, тримекаин, токаинид, мексилетин (мекситил) IС: флекаинид, этацизин, пропафенон, аллапинин II класс - блокаторы β-адренергических рецепторов: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), атенолол, метапролол III класс - препараты, удлиняющие продолжительность потенциала действия: амиодарон, соталол, орнид, дофетилид, ибутилид, нибентан IV класс - блокаторы кальциевых каналов: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем

Клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams Класс IA IB IC II IV Локализация Общая Токсичность действия эффективность предсердия + 2+ 3+ желудочки 1+ 1+ Проаритмии 2+ 1+ предсердия + 3+ 1+ 3+ желудочки AV-соединение 1+ 1+ 0 + желудочки 2+ 1+ 2+ предсердия + желудочки амиодарон 4+ амиодарон 1+ AV-соединение 1+ Р. М. Фогорос «Антиаритмические средства» , 1999 1+ 0

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ААП 1. Синусовая брадикардия (менее 45 уд/мин) 2. СА блокады II степени 3. АВ блокады II-III степени, особенно дистальные 4. Внутрижелудочковые блокады 5. СССУ, декомпенсированный 6. Синдром удлиненного QT 7. ХСН выше II А стадии 8. Гипотензия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1. Аритмии без органической патологии, без нарушения гемодинамики, хорошо переносимые субъективно не требуют антиаритмического лечения. Исключения: а) бессимптомные, постоянные наджелудочковые и желудочковые аритмии, приводящие к кардиомегалии; б) бессимптомные аритмии при синдроме удлиненного QT, при аритмогенной дисплазии правого желудочка; в) субъективно плохая переносимость аритмии. 2. ААП не излечивает аритмии, а только предупреждает или подавляет ее; необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего аритмию. 3. Аритмии при органической патологии требуют назначения ААП, принцип зависит от тяжести НРС

ПРИНЦИПЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ НРС I. Легкие НРС - редкие приступы тахикардий легкой или средней степени тяжести, желудочковая экстрасистолия или парасистолия I класса по Lown, отсутствие тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, I ф. кл. по NYHA. ААП не применяются. II. НРС средней степени тяжести - приступы тахикардий средней частоты и средней степени тяжести, желудочковая экстрасистолия или парасистолия II класса по Lown, наличие органических заболеваний сердечнососудистой системы, II ф. кл. по NYHA. ААП для купирования или короткими курсами.

ПРИНЦИПЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ НРС III. Тяжелые НРС - частые, сверхчастые, непрерывнорецидивирующие и постоянно-возвратные с приступами средней степени тяжести и тяжелыми, желудочковая экстрасистолия или парасистолия выше II класса по Lown, у больного возможно тяжелое заболевание сердечнососудистой системы, III-IV ф. кл. по NYHA. ААП для купирования и постоянного према. IV. Фатальные НРС - приступы любой частоты при которых развивается критическое состояние (ОИМ, отек легких, синкопальные состояния, коллапс) вне зависимости от тяжести основного заболевания и класса по NYHA. ЭИТ, ЭКС, ААП, хирургичское лечение.

ТРЕБОВАНИЯ К «ИДЕАЛЬНЫМ» АНТИАРИТМИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ 1. Высокая антиаритмическая эффективность 2. Антифибрилляторное действие 3. Длительное поддержание эффекта 4. Минимальное проаритмическое влияние 5. Слабый отрицательный инотропный эффект

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ I. СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Показания к ААП: ü частая ЭКС (более 5 в минуту), ü спаренные или аллоритмичные ЭКС, ü ЭКС, провоцирующие пароксизмы тахиаритмий, ü плохая субъективная переносимость ЭКС. Препараты выбора II и IV класс ААП. ü Анаприлин (обзидан), трозикор 20 мг, 3 -4 раза, 10 -14 дней. ü Верапамил (финоптин, изоптин) 40 мг, 3 -4 раза, 10 -14 дней. Критерий эффективности лечения - снижение на 70% от исходного количества при ДМ ЭКГ. II. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ü ОИМ – лидокаин (80 -120 мг). ü ПИКС – бета-блокаторы и/или амиодорон ü ХСН – амиодорон 200 мг/сут или соталол 80 -160 мг/сут ü ГКПМ – амиодорон (по схеме) ü АГ – нормализация АД. При сохранении экстрасистолии, при тахикардии - анаприлин, при брадикардии - препараты беллоида, коринфар.

Самая частая тахиаритмия Мерцательная аритмия Самая распространенная форма нарушения сердечного ритма. n Наблюдается в 10 -20 раз чаще, чем другие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии вместе взятые. n Частота встречаемости в кардиологических отделениях стационаров – 25%; в отделениях нарушений ритма – 30% n. Н. М. Шевченко и соавт. Мерцательная аритмия. http: //www. diamedcom. ru/php? group=1&id=2507, Н n

Что надо знать о мерцательной аритмии? © © Это нарушение ритма, связанное с хаотичным сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются. Выделяют тахисистолическую форму (ЧСС=80 -90) нормосистолическую форму (ЧСС=60 -70), брадисистолическую форму (ЧСС=менее 60).

Патогенез «Мерцание рождает мерцание»

Мерцание предсердий n © © Мерцание предсердий. Отсутствие зубцов Р, наличие «волн мерцания» , часто та этих волн 300600 в минуту. Фибрилляция – мышечное подергивание

Пароксизмальная фибрилляция предсердий способность к самопроизвольному прекращению n продолжительность аритмии < 7 суток n(обычно < 48 часов) n стратегическая цель – восстановление синусового ритма и медикаментозная профилактика рецидивов аритмии ü

Персистирующая (устойчивая) фибрилляция предсердий ё Неспособность к самопроизвольному прекращению üпродолжительность > 7 суток ü есть показания для восстановления синусового ритма с высокой вероятностью его сохранения после кардиоверсии ü стратегическая цель – попытка восстановления ü синусового ритма с последующей медикаментозной профилактикой рецидивов аритмии ü

Постоянная фибрилляция предсердий продолжительность аритмии более 7 суток и ü отсутствуют клинические показания для восстановления синусового ритма ü либо после попытки восстановления синусового ритма он удерживается короткое время (часы - дни) ü либо ü ФП не поддается устранению ü ü ü стратегическая цель - контроль частоты ритма желудочков сердца (постоянная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия)

Алгоритм купирования приступа Мерцательная аритмия Нестабильная гемодинамика Стабильная гемодинамика ЭИТ (200 Дж) Контроль ЧСС: АК ББ, дигоксин Спонтанная кардиоверсия < 48 часов > 48 часов или высокий риск эмболий Нормальная сократительная функция Ибутилид, пропафенон, флекаинид, новокаинамид, амиодарон, ЭИТ ФП персистирует Сниженная сократительная функция Амиодарон или ЭИТ

Мне думать не надо • Аритмогенный шок • МЭС • ОЛЖН • Ангинозная боль • WPW Я убеждён !

Алгоритм купирования приступа Ранняя кардиоверсия (нет тромба при ТПЭхо. КГ) или традиционная кардиоверсия Кардиоверсия Варфарин 4 недели, профилактическая ААТ Кардиоверсия неудачна или ранний рецидив ФП Длительная гипокоагуляция и контроль ЧСС или повторная кардиоверсия

Противопоказания Абсолютные Относительные Кардиомегалия Синдром Фредерика Активный кардит Интоксикация гликозидами Тиреотоксикоз Бради- и нормосистолия Персиситенция больше 3 лет Возраст старше 60 Тромбоэмболии в анамнезе ЛП > 5 cм

Препараты для купирования «по вене» Амиодарон в/в 5 мг/кг за 30 -60 мин Гипотензия. Брадикардия, удлинение QT, пируэт Новокаинамид 500 -1000 мкг/кг Гипотензия, удлинение QT, увеличение ЧСС Пропафенон 500 -1000 мг/кг Гипотензия, удлинение QT, увеличение ЧСС, ТП Соталол 20 мг в/в Гипотензия, удлинение QT Нибентан 0, 125 мг/кг удлинение QT, пируэт

Препараты для купирования per os Амиодарон Пропафенон Флекаинид Дофетилид Хинидин 600 -800 мг/сут до 10 г 450 -600 мг однократно 200 -300 мг однократно 125 -500 дважды в день 750 -1500 дробно за 6 -12 часов вместе с пульсурежающими

Проблема выбора n n n Амиодарон – ИБС, ХСН, органическая патология сердца. Минимум аритмогенного действия Хинидин, новокаинамид, пропафенон – без ИБС, ХСН, при ФВ >40% Нибентан – без ХСН, высокий риск проаритмогенного эффекта

Поддерживающая терапия n n n Дизопиармид 100 -300 мг 3 -4 раза в сут. Постоянно Прокаинамид 500 мг 3 -4 раза в сут постоянно Пропафенон 150 -300 мг 3 -4 раза в сут Хинидин 200 -300 мг 3 -4 раза в сут постоянно Амиодарон 600 мг 1 раз в сут 1 -ю нед. , 400 мг 1 раз в сут. во 2 -ю нед. , 200 мг с 3 нед. Постоянно Соталол 80 -160 мг 2 раза в сут постоянно

Антикоагулянтная терапия n n n Возраст менее 60 лет ( нет заболеваний сердца или есть заболевание сердца, но нет факторов риска)-аспирин 325 мг/сут Возраст 60 лет и более ( СД или ИБС)пероральные антикоагулянты (МНО 2, 0 -3, 0) Сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ 35%, артериальная гипертензия -пероральные антикоагулянты (МНО 2, 0 -3, 0) Ревматические пороки сердца -пероральные а/коагулянты (МНО 2, 5 -3, 5) Искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе -пероральные а/коагулянты (МНО 2, 5 -3, 5)