Нарушения ритма сердца Аритмии — это

Нарушения ритма сердца

Аритмии - это: • • ЧСС > 100 или < 60 ударов в мин; Любой несинусовый ритм; Любой неправильный ритм; Нарушение проводимости.

Потенциал действия как объект антиаритмических препаратов

Эффективный рефрактерный период в разных отделах сердца

Этиологическая классификация нарушений ритма сердца Органические заболевания сердца Ø Ø Ø Врожденные поражения СУ и Ø проводящей системы сердца Ø Ишемия, миокардиты, кардиомиопатии, АГ, пороки сердца приобретенные и ВПС Эндокринопатии, ХЛС, Интоксикации (алкоголь, ЛС), Опухоли сердца, Травмы сердца. Дополнительные проводящие пути, ВПС, Синдром удлиненного QТ, Синдром Бругада;

Патофизиологические причины нарушений ритма сердца Электролитные нарушения Нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния Механические причины Операции на сердце, травмы сердца, катетеризация сердца, коронароангиография Воздействие физических факторов Электромагнитное поле, ультразвук, лучевая терапия средостения, высокая температура Функциональные Психогенные, рефлекторные при глотании, натуживании, перемена положения тела Дегенеративные изменения сердца при физиологическом старении Дегенеративные поражения проводящей системы сердца с развитием АВ и желудочковой блокад, склероз и кальциноз клапанного кольца (митрального, аортального) Идиопатические

Механизмы формирования аритмий Ø Нарушение формирования импульса: Ø Нарушение автоматизма центров Ø Формирование патологического автоматизма; Ø Механизмы осцилляторной или пусковой (триггерной) активности Ø (экстрасистолия и тахиаритмии). Ø Нарушение проведения импульса: Ø Феномен повторного входа возбуждения. Ø Комбинированные нарушения ритма: Ø (СССУ, Ø парасистолии, Ø Врожденные нарушения строения ионных каналов кардиомиоцитов.

Триггер Ø Триггер - «курок» ; Ø Триггер - Это эктопическая активность в очаге, вызванная внешними импульсами. Ø При достижении порогового уровня и импульсы вызывают экстрасистолу или приступ тахикардии. Ø Деполяризация в очаге триггерной активности наступает до или после полной реполяризации клеток и соответственно называется ранней или замедленной постдеполяризацией.

Уязвимые периоды при ранней постдеполяризации как Тригерный механизм эктопических аритмий ь Условия возникновения: ь удлиненние Q–Т, ь Гипо [К+], ь Брадикардия.

Уязвимые периоды при поздней постдеполяризации как Тригерный механизм эктопических аритмий ь Условия возникновения: ь катехоламины, ь ишемия ь дигиталис ь тахикардия

Macro-re-entry – В миокарде предсердий; – Дополнитель ные пути проведения; – АВсоединение; – В миокарде вокруг рубца, аневризмы;

Суправентрикулярные аритмии

Синусовая тахикардия возникает при: ШГипертиреоз; ШЛихорадка; ШКоллапс; ШДыхательная недостаточность; ШАнемии; ШНЦД; ШЛекарственные препараты: Ш Симпатомиметики; Ш Эуфиллин; Ш Кофеин; Ш Глюкокортикоиды; Ш Вазодилататоры; Ш блокаторы Са 2++ (амлодипин, омник, нифедипин), Ш a-адреноблокаторы; Ш Диуретики;

Синусовя брадикардия возникает при: Ш Гипотиреоз; Ш Гипотермия. Ш Повышение внутричерепного давления; Ш Передозировка ЛС: Ш b-адреноблокаторы, Ш сердечных гликозиды, Ш верапамил; Ш Инфекции: Ш желтуха Ш грипп, Ш брюшной тиф, Ш сепсис; Ш Электролитные нарушения: Ш Гиперкалиемия; Ш Гипокальциемия

Синдром Слабости Синусового Узла • Стойкая синусовая брадикардия. • Пароксизмы эктопических суправентрикулярных ритмов: – (чаще в виде СВТ, мерцания и трепетания предсердий). • Сино-аурикулярная блокада. • Синдром тахи–брадикардии – (возникновение на фоне синусовой брадикардии приступов СВТ).

Классификация СССУ ШПервичный (“истинный”) Ш Повреждение СА-узла: ØИшемия, воспаление, дистрофия; Ø Вторичный: Ш Ваготония Ш Лек. Средства (сердечные гликозиды, ББ, хинидином, ивабрадин).

Миграция суправентрикулярного водителя ритма • Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р. • Изменение продолжительности интервала P–Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма. • Нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R– R (P–P).

Экстрасистолия Это преждевременная электрическая активация сердца, вызванная импульсами, из эктопических очагов

Виды экстрасистол • • Единичные Множественные Групповые Монотопные Политопные Ранние Аллоритмия

Наджелудочковая экстрасистолия ü Источник ЭС: üв предсердиях, üв легочных венах üв полых венах (в местах их впадений в предсердия) üв АВ-соединении.

Понятия при ЭС • Интервал сцепления • Компенсаторная пауза

Экстрасистолия предсердная и желудочковая Ш Предсердные ЭС: Ш Преждевременное внеочередное появление зубца P' и следующего за ним Ш Ш Ш комплекса QRST'. Деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы. Наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRST', Наличие неполной компенсаторной паузы. При ЭС из верхних отделов предсердий зубец Р' мало отличается от нормы. При ЭС из средних отделов — зубец Р' деформирован, При ЭС из нижних отделов —отрицательный.

Cуправентрикулярные экстрасистолы Ш Предсердная ЭС Ш Блокированная предсердная ЭС бл Ш ЭС из АВ-соединения Ш (а) - с одновременным возбуждением предсердий и желудочков Ш (б) более ранним возбуждением желудочков

Стволовая экстрасистола ь Полная блокада ретроградного ВА-проведения экстрасистолического импульса к предсердиям. ь Узкий экстрасистолический комплекс QRS, после которого отсутствует отрицательный зубец Р. ь Вместо него положительный зубец Р. Это очередной пердсердный зубец Р синусового происхождения, который приходится обычно на сегмент RS–Т или зубец Т экстрасистолического комплекса

Предсердная экстрасистолия Нижнепредсердная экстрасистолия Предсердная экстрасистолия с функциональной приходящей блокадой ПНПГ

ЭС с аберантным комплексом • Нижнепредсердная ЭС с аберрантной формой комплекса QRS, • • • обусловленной преходящей блокадой БПН пучка Гиса. Экстрасистолический комплекс QRS расширен, Перед ним в отведении III определяется отрицательный зубец Р. Компенсаторная пауза неполная

Экстрасистолия или Замещающие сокращения? • Экстрасистолы – это преждевременные сокращения; • Замещающие это запаздывающие сокращения при замедлении проводимости;

Аллоритмия – правильная неправильность ритма

Парасистолия - 2 независимых друг от друга водителя ритма Автономная активность эктопического центра, мало зависит от основного сердечного ритма и сосуществует с ним.

Вставочная (интерполированная) желудочковая экстрасистолия Работа синусового узла не нарушается, При продолжительном R-R интервале ЭС успевает вставляться между R-R

Классификация желудочковых экстрасистол (Lown B. , Wolf M. , Ryan M. , 1975) Градация Признаки 0 Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч мониторирования I Не больше 30 желудочковых экстрасистол за час II Больше 30 желудочковых экстрасистол в час III Полиморфные желудочковые экстрасистолы IV A Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы IV Б Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы V Желудочковая тахикардия (более 3 -х подряд ЭС)

Классификация прогностическая желудочковых нарушений ритма, (Т. Вigger и J. Моnganroth, 1990) • Доброкачественные желудочковые аритмии: ` • “Идиопатическая” ЖЭ - любой градации без признаков органических заболеваний сердца. • Потенциально злокачественные ЖА: • ЖЭ любых градаций на фоне СН • Злокачественные ЖА: • ЖТ и/или ФЖ, на фоне дисфункции ЛЖ (ФВ <30%)

Пароксизмальная и непароксизмальнаяя тахикардия

Непароксизмальные Ускоренные эктопичесике ритмы ü Это эктопические импульсы; ü ЧСС менее 140 в минуту; ü Гемодинамика не нарушается; ü Не являются жизнеугрожающими;

«Ускоренный эктомический ритм» Ø Три и более последовательных сокращения, с более высокой частотой, чем нормальный синусовый ритм, но при этом не превышающей 100 /мин, Ø Источник: Øв предсердиях, Øв устьях легочных Øв полых венах Øв АВ-соединении. ØВ желудочках

Ускоренный эктопический ритм

Ускоренный Идиовентрикулярный ритм

Ускоренный Идиовентрикулярный ритм ЧСС = 94 в мин.

Пароксизмальные тахиаритмии • Внезапное начало и прекращение • Начало с экстрасистолы, в конце компенсаторная пауза; • Re-entry как основной механизм поддержания (редко триггер или эктопический очаг возбуждения); • Высокая частота > 140 в мин. ; • В большинстве Правильный ритм

Пароксизмальные тахикардии Желудочковые 10 -20% Наджелудочковые 80 -90% Фибрилляция Предсердий 75 -85% Трепетание Предсердий 5 -10% Другие 10 -20% Фибрилляция АВ узловая 50 -60% Синдром WPW 25 -30% Предсердные 12 -18% Синоатриальные 5 -10% Ускоренный ИВР Желудочковая тахикардия Мономорфная Полиморфная

Классификация наджелудочковых тахикардий Ø Реципрокные тахикардии 90% ü Наджелудочковые тахикардии при синдроме WPW ü Пароксизмальные АВ-узловые реципрокные тахикардии. ü Трепетание предсердий а) пароксизмальное и постоянное; б) типичное (истмусзависимые) и атипичное; Ø Очаговые (эктопические) тахикардии 10% ü Предсердная тахикардия (из устьев ЛВ, полых вен, коронарного синуса и т. д. ) ü Полиморфная предсердная тахик-я

Дополнительные пути проведения

ЭКГ-признаки синдрома WPW: Ш Интервал P–Q(R) меньше 0, 12 с. Ш В комплекс QRS есть Dволна. Ш Увеличение продолжительности и деформация комплекса QRSТ

Синдром WPW тип А При типе А преждевременно возбуждается базальные отделы левого желудочка

При типе В преждевременно возбуждается базальные отделы правого желудочека

Синдром укороченного интервала Р– Q (синдром CLC) • а — возбуждение предсердий (зубец Р) и пучка Джеймса; • б — возбуждение ситемы Гиса–Пуркинье и миокарда желудочков (без нормальной АВзадержки);

Синдром CLC

Пароксизмальная Суправентрикулярная тахикардия ь Внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ с ЧСС до 140 -250 в минуту при сохранении в правильного регулярного ритма; ь Наличие перед QRS' деформированного зубца Р; ь Нормальные комплексы QRS, (в редких случаях с аберрацией); ь В некоторых случаях с развитием АВ блокады I степени.

ЭКГ при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях • а - предсердная ПТ; • б – узловая с предшествующи м возбуждением желудочков; • в – узловая с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Суправентрикулярная тахикардия Не представляется возможным определить ее форму. Единственным четко определяющимся признаком является узкий комплекс QRS. В таких случаях формулировка – наджелудочковая тахикардия не уточняя механизма и места образования.

Суправентрикулярная ПТ при Синдроме WPW

Предсердная тахикардия с разным АВ проведением

Б-я М-ва, 30 лет, ЧСС=160, QRS= 0, 11”

Б-я М-ва, 30 лет. После введения АТФ

Реципрокность – это взаимосвязанное – это состояние двух центров - антагонистов, проявляющееся в индуцированном торможении одного из них при возбуждении другого.

АВ-реципрокные (re-entry) пароксизмальные тахикардии Ø Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry. Ø Это тахикардии вследствие раздвоения пути в АВ узле. Ø 85– 90% всех наджелудочковых ПТ Ø Не угрожает жизни пациента.

ПАВУРТ - Ортодромная тахикардия • Импульс входит от предсердия к желудочкам через АВ узел, систему Гиса-Пуркинье), а возвращается в предсердия через Дополнительный путь.

Ортодромная тахикардия при синдроме WPW Возбуждение желудочков обычное – QRS не изменен, теряет волну Δ и становится нормальным. Зубец P часто можно видеть на сегменте ST (синие стрелки).

Ортодромная тахикардия при синдроме WPW

Купирование ортодромной АВ реципрокной тахикардии Ø Вагусная проба, Ø АТФ (Аденозинтрифосфат) Ø Электрическая кардиоверсия; Ø РЧА доп. путей. при частых приступах; Профилактика – верапамил + соталол + ААС 1 класса (при нетяжелых и редких приступах);

Антидромная тахикардия Ø Встречается редко Ø Re-entry - от предсердия к желудочкам через ДП, а возврат в предсердия по нормальной проводящей системе (система Гиса- Пуркинье, АВ узел). Ø ЭКГ: широкие комплексы QRS. Ø Зубца Р за широкими комплексами QRS не видно.

Антидромная тахикардия Тахикардия с широкими комплексами. Наличие множественных путей проведения, когда в круг тахикардии включается один из нескольких путей для ретроградного (ВА) проведения.

Антидромная АВ реципрокная тахикардия с вовлечением правого атриофасцикулярного дополнительного тракта (Махайма)

Мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий Ø Ø Отсутствие во всех ЭКГ отведениях зубца Р; Наличие беспорядочных волн f. Нерегулярность комплексов QRS. Комплексы QRS, - нормальный вид.

Частота мерцательной аритмии в разныз возрастных группах, %

Причина мерцания/ трепетания предсердий • До 30% случаев - это наследственная (идиопатическая) форма, без заболеваний сердца. • Два вероятных механизма: – Частый - re-entry вокруг полых и легочных вен гетеротопной волны возбуждения со скоростью более 350 циклов в 1 мин – Высокочастотный (350 -600 раз в минуту) очаг возбуждения в предсердиях.

Варианты МА в зависимости от основного заболевания Ø ФП, связанная с поражением клапанов: ØРевматизм, протез Ø ФП, не связанная с поражением клапанов ØГипертоническая болезнь; ØГипертиреоз ØАлкогольная КМП «синдром праздничного сердца» ; Ø алкоголь более 36 г в день увеличивает риск МА на 34% ØВоспаление - Миокардит, перикардит; ØТшемия; ØЛегочное сердце; ØИдиопатическая МА (30%); ØВегетативная: Ø Вагусная Ø Адренергичекая;

Варианты мерцательной аритмии в зависимости от ЧСС v. Нормосистолическая - от 60 до 100 мин– 1 v. Тахисистолическая - > 100 мин– 1 v. Брадисистолическая - < 60 мин– 1

Формы мерцательной аритмии v. Впервые выявленная v. Пароксизмальная: v. Персистирующая v первично или повторно возникшая ФП длительностью >7 сут, неспособная к спонтанному прерыванию. v Постоянная

Схема возникновения re-entry при трепетании (а) и фибрилляции (б) предсердий. Трепетание предсердий Мерцание предсердий

Трепетание предсердий ØПризнаки: ü Отсутствие во всех отведениях зубца Р. ü Частые регулярные, предсердные волн F, имеющих пилообразную форму. ü Итервалы R-R` равны при правильной форме трепетания предсердий и различны при неправильной. ü Комплекс QRS в большинстве случаев не изменён.

Трепетание предсердий Ø В зависимости от топографии макроreentry два вида ТП: Ø типичное - Re-entry между местом впадения НПВ и фиброзным кольцом трикуспидального клапана «истмус» . Ø атипичное ТП - Re-entry во всех прочих вариантах циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий

Классификация трепетания предсердий ( по M. Scheinman. 1999 г. ) Варианты ТП ЭКГ-признаки Типичное ТП -II, III, avf, +V 1 240 -340 Истмус-зависимость +II, III, avf, -V 1 240 -340 Истмус-зависимость 350 -390 Истмус-зависимость Множественное ре-ентри -против часовой (CCW) -по часовой (CW) Атипичное ТП: -двухволновое ре-ентри -ре-ентри нижней петли -множественные циклы -II, III, avf, +V 1 ЧСС 200 -260 Субстрат ТП -II, III, avf, +V 1 вариабельно Левопредсердное ТП вариабельно Немая зона ЛП и ЛВ Мембранозная часть МПП Устье КС

Формы трепетания предсердий • а-правильная форма (2: 1); Б (3: 1); В - (4: 1); • г - неправильная форма (изменение степени АВ блокады)

Трепетание и фибрилляция предсердий при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта • Проведение импульсов на желудочки по ДПП; • Частота ритма желудочков может достигать >300/ мин. ü Пароксизмы ТП и МП имеют тяжелые клинические проявления: ü коллапс, обморок, ü возможна трансформация фибрилляции предсердий в ФЖ ü требует проведения экстренных реанимационных мероприятий.

Фибрилляция предсердий при синдроме WPW

Фибрилляция предсердий при синдроме WPW

Электрическое ремоделирование предсердий • Чем дольше продолжается МП, тем выше вероятность его сохранения: – «МП рождает МП» .

Прогноз мерцательной аритмии Ш Повышает риск Ш инсульта в 5 -7 раз; Ш эмболических осложнений на фоне ревматических клапанных пороков в 17, 6 раз; Ш прогрессированию СН

МА и смертность • МА повышает смертность от ССЗ – в 4, 7 раза у женщин и – в 2, 4 раза у мужчин – От всех причин в 3, 2 и 2, 0 раза соотв. • при коррекции на др. Факторы риска. » n=20045. Длит. Набл. = 30 лет • С. А. Шальнова, А. Д. Деев, А. В. Капустина с соавт. Ассоциация между фибрилляцией предсердий и смертностью от различных причин у населения Российской Федерации. Кардиология. 2015. т. 55, № 12. С. 70 -75. ФГБУ НИИ профмедицины МЗ РФ.

Факторы риска тромбоэмболий при МА • «Большие» : • В анамнезе: » Инсульт, ТИА, Эмболии; » Митральный стеноз или протезированные клапаны сердца; • «Умеренные» : • Возраст >75 • СН • «Малые» : • Возраст 65 -74 года; • Женский пол; • Тиреотоксикоз;

Шкала риска инсульта у б-х МА Шкала риска инсульта у б-х CHA 2 DS 2 VASc Фактор риска Балл С - ЗСН/дисф. ЛЖ 1 Н - АГ 1 А - Возраст >=75 2 D – СД 1 S-НМК/ТИА/ТЭ 2 V - Заболевания сосудов 1 Возраст =65 -74 1 Пол Жен 1 Максимальное значение 9 Антикоагулянты показаны при риске >=2 https: //www. rusintervention. ru/специалистам/медицинские-калькуляторы/шкала-chads/

Классификация желудочковых тахикардий Желудочковые тахикардии Коронарогенные - 90% Мономорфные Постинфарктные: преимущественно реципрокные. Очаговые Полиморфные Постинфарктные Некоронарогенные -10% Мономорфные Очаговые: связанные с очаговым кардиосклерозом опухоли и тд. П/операцонные. Полиморфные С-м удлиненного интервала QT С-м Бругада

Желудочковая пароксизмальная тахикардия Ø Деформация и расширение комплекса QRS более 0, 12 с с дискордантным расположением сегмента RS -T и зубца Т; Ø Наличие АВ диссоциации с редкими синусовыми «захватами» .

ПЖТ ЧСС = 230

ПЖТ

Пробежка мономорфной ЖТ

МА с блокадой ножки п. Гиса или ЖТ? А - ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

ЖТ на фоне ИМ

Трепетание и мерцание желудочков

Пароксизм ЖТАХ и ФЖ

ПЖТ «Пируэт»

Принципы лечения аритмий

Все лекарственные средства, используемые в клинике при лечении нарушений сердечного ритма, замедляют проводимость или/и угнетают автоматизм

Лечение суправентрикулярных Экстрасистол • Благоприятный прогноз - Не лечить (малосимптомные) • ББ (бисопролол) • Верапамил • Седативные препараты (Ново Пассит, Н-ка Верианы, Пустырника

Желудочковые аритмии, не требующие неотложной терапии • ЖЭ 0 -1 градации по Лауну; • Замещающие ритмы; • Реперфузионные аритмии (УИВ ритм);

Тактика лечения тахикардии - АД + узкий QRS Пароксизмальная тахикардия с правильным ритмом и с узким комплексом ЭКГ Бессимптомная малосимптомная ШОК, ОНМК, ОСН Вагусная проба ЭИТ Медикаменты

Лечение наджелудочковой тахикардии Ø РЧА - первый ряд в лечении всех наджелудочковых тахикардий. Ø Показания к РЧА: 1. Документированная тахикардия, 2. Симптомная тахикардия, Ø 3. Прогностически неблагоприятные симптомы: 1. Частые рецидивы, 2. Серьезное ухудшение гемодинамики во время тахикардии, на фоне СН 3. Короткий ЭРП дополнительных проводящих путей

Особенности Купирование антидромной реципрокной тахикардии • ЭИТ при гемодинамической нестабильности • РЧА при неэффективности (непереносимости) антиаритмических препаратов. • Препараты 1 и 3 класса (пропафенон, амиодарон, соталол); • При наличии Сердечной Недостаточности ААС 1 класса противопоказаны • Не показаны в/в верапамил (возможно повышение ЧСС).

Медикаментозные препараты в лечении аритмий

Антиаритмические препараты подавляют желудочковые аритмии, но не улучшают прогноз при жизнеугражающих аритмиях и даже повышают риск смерти

4 категории индуцированных препаратами проаритмий Ø Брадиаритмии Ø Реципрокная тахикардия Ø Тахиаритмия Torsales de pointes

Влияние антиаритмических препаратов I класса на ПД клеток «быстрого» (а) и «медленного» (б) ответа. • основные эффекты: – снижение скорости фазы 0 ПД и СДД (скорость спонтанной диастолической деполяризации); – уменьшение амплитуды ПД – увеличение порогового потенциала

Классификация ААП Vaughann Williams (1970) и модифицированной H. Singh (1972) и D. Harrison (1979) • класс I - блокаторы Na+ каналов • угнетают начальную фазу 0 деполяризации ПД; • класс II — блокаторы b-адренорецепторов; • класс III — блокаторы K+, Са 2+ кан. , бетарецепторов • • угнетают фазу реполяризации и удлиняют ПД и ЭРП; класс IV — блокаторы медленных Ca 2+ каналов • угнетают фазу 0 ПД и спонтанную диастолическую деполяризацию в тканях с “медленным ответом” (СА-узел, АВсоединение).

Антиаритмики I класса – подавление быстрого тока Na+ и замедляют проведениие и >Эф. Рефр. Периода Препарат Замедление проведения и > Эф. Рефр. Периода Ib Лидокаин Фенитоин (Дифенин) Ia Новокаинамид, Минимально Умеренно Ic Аллапинин, Пропафенон (ритмонорм), Этацизин Сильно

Антиаритмики IС класса Аллапинин, Пропафенон, Этацизин Ø ШСД ØЗначительное замедляют проведение возбуждения в системе Гиса–Пуркинье, а также в миокарде предсердий и желудочков. ØНе предотвращают ФЖ и ЖТ и не увеличивают продолжительность жизни.

Побочные эффекты и осложнения Ia группы (новокаинамид) (до 20%). • Сердечно-сосудистые : • <АД; • проаритмическое действие, в т. ч. ЖТ “пируэт”; • АВ-блокада дистального типа, блокада ножек п. Гиса СССУ; • ФЖ; • Церебральные : – “легкие” — головная боль, головокружения, нар. зрения, тремор; – “тяжелые” — диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухудшение слуха, психозы. • Желудочно-кишечные : – Диарея, тошнота, рвота; • Другие : – нарушение мочеиспускания (при ДАПЖ); – повышение внутриглазного давления; – Синдром Рейно, миалгии, миозиты, СКВ.

Антиаритмики Ib класса ØЛидокаин Ø Желудочковые нарушения ритма, в том числе при ФЖ и ЖТ; ØФенитоин (Дифенин) ØПри нарушениях ритма, развившихся на фоне дигиталисной интоксикации.

Перспективы применения ААП I класса Ø Несовершенство медикаментозной терапии аритмий; Ø Закат эры ААП 1 класса; Ø Расширение применения метода РЧА; Ø Преувеличение его эффективности;

Класс II - ББ

β-адреноблокаторы эффективны при: • • • Синусовая тахикардия ИБС (< случаев внезапной смерти); ГКМП и АГ МА; Синдром WPW; Желудочковых аритмиях при врожденным синдроме >Q-Т • способны укорачивать интервал Q–Т и у пациентов с ПМК;

Класс III (амиодарон, соталол) ØБлокируют Na, Ca каналы, Бета, альфа – рецепторы. Ø Тормозят: ØПД и > реполяризации и рефрактерности в предсердиях и желудочках; ØАВ-проведение (амиодарон) - блок медленных Ca 2+ каналов) ; ØАвтоматизм СА-узла и эктопических центров (амиодарон, соталол); Øα-адренорецепторы – расширение сосудов ØПовышают порог ФЖ; ØПовышают Риск ЖТ «Пируэт» (тorsade de pointes (tdp),

Класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Показания для ААП IV класса (верапамил, дилтиазем): o Преимущественно при наджелудочковых аритмиях: o наджелудочковая экстрасистолия; o купирование и профилактика ПСВТ, АВреципрокной тахикардии; o урежение ЧСС при мерцательной аритмии (купирование ПМА редко);

Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов üСА- и АВ-блокад; üАртериальная гипотензия; üСССУ; üУсугублении признаков СН.

Мономорфная ЖТ 1) ЭИТ при: 1) при неэффективности медикаментов; 2) при шоке 3) При ОКС. 2) в/в новокаинамид 10% 5 -10 мл или 3) в/в струйно лидокаин 10% амп 1 -2 мл (возможно дважды с промежутком в 5– 10 мин); 4) в/в струйно амиодарон;

Полиморфная ЖТ “пируэт” v Наиболее эффективно: v. В/в введение магния сульфата, v. Назначение β-адреноблокаторов. v. Коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, которые > Q–Т. v. В тяжелых случаях показана имплантация КВД. v. ААП нельзя рекомендоват т. к. они удлиняют интервал Q–Т и способствуют рецидивированию ЖТ и ФЖ.

Факторы, Предрасполагающие к препарат-индуцированной желудочковой аритмии VW классы IA и III • Длинный QT интервал (более 460 мс) Сниженная функция ЛЖ* Гипокалиемия, гипомагнезиемия* Женский пол Почечная дисфункция* VW класс IС Широкий QRS (более 120 мс) Сниженная функция ЛЖ* Брадикардия взванная лекарствами: 1. СССУ или АВ блокада 2. Эктопически обусловленные короткиедлинные RR интервалы Частый желудочковый ответ* 1. При нагрузках 2. При ускорении АВ проведения §Быстрое увеличение дозы §Высокие дозы (соталол) §Накопление препарата §Взаимодействие с др. препаратами: 1. Мочегонные 2. Другие удлиняющие QT антиаритмики 3. Проаритмии в анамнезе §Быстрое увеличение дозы §Высокие дозы, §Накопление препарата §Взаимодействие с препаратами* 1. Препараты с отрицательным инотропным действием После начала приема препарата чрезмерное удлинение QT После начала приема препарата чрезмерное (более 150%) уширение QRS

Относительный риск проаритмии, индуцированной антиаритмическими препаратами Риск ухудшения реципрокной тахикардии Название препарата ++ Класс 1 А Хинидин Прокаинамид ++ Дизопирамид ++ Класс 1 В Лидокаин Мексилетин Фенитоин + +++ Класс 1 С Флекаинид Пропафенон +++ Морицизин(этмозин) +++ Класс III Амиодарон + Бретилий Соталол + + Риск тахиаритмии Torsales de pointes ++ ++ ++ 0 0 0 + +++

Риск проаритмического влияния Ø Расширение комплекса QRS более 120 мс: Ø Независимый фактор риска неблагоприятного исхода у больных. Ø Проаритмическое действие препаратов 1 с класса прямо связано с расширением комплекса QRS Ø В наименьшей степени расширяет QRS препарат аллапинин, что не приводит к ослаблению его противорецидивного эффекта у больных с ФП

В рекомендациях европейских и американских экспертов (2006 г. ) для лечения желудочковых аритмий предлагается применять только ББ, Амиодарон и Соталол.

Амиодарон или Соталол? § Амиодарон § оказывает противорецидивное действие в отношении ФП, § незначительное влияние на гемодинамические параметры, § низкий риск проаритмии, § высокая экстракардиальная токсичность. § Соталол отличается § минимальная экстракардиальная токсичность, § выраженное гемодинамическое § Проаритмическое действие.

Другие антиаритмические средства – Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) Ø Угнетает проведение по АВ- соединению и автоматизм САузла, за счет гиперполяризации клеточной мембраны Ø (увеличение отрицательных значений трансмембранного ПП) Ø Препарат выбора для купирования реципрокных АВтахикардий. Ø Побочные эффекты: Ø гиперемия кожи, Ø головокружение, Ø боль в груди, Ø одышка. Ø синусовая брадикардия Ø преходящие АВ-блокады.

Другие антиаритмические препараты • АТФ (натрия аденозинтрифосфат) (1 мл 1% ра-ра) • Магния сульфат ра-р 25% - 10 мл • ЖТ типа “пируэт”, • ЖТ, рефрактерные; • при гипо. К+. • Калия хлорид р-р 4% - 10 мл;

Лечение Пароксизма МА • До 2 суток • Позже 2 суток • связано с риском возрастания нормализационных тромбоэмболий – При неревматической мерцательной аритмии риск нормализационных тромбоэмболий составляет в среднем около 2%.

Купирование ПМА Ø Купировать как можно быстрее (24 -48 часов); Ø Позже 48 часов купировать после медикаментозной подготовки; Ø Не купировать если достоверно известно, что Синосовый Ритм не удержать; Ø Нет пороговых величин диаметра ЛП, выраженности митрального стеноза и давности мерцательной аритмии, при которых проведение кардиоверсии считалось бы нецелесообразным.

Лечение ПМА <2 суток • Снять стрессорный фон (седативные, 5% Глюкоза+ KCl+инсулин); • Нефракционированный гепарин (болюс+инфузия) • ААП III класс: – Амиодарон 300 мг в/в струйно на 5% р-ре Глюкозы с повтором (до 900 мг/сутки) + внутрь 800 -600 мг/сутки (80% успеха); Соталол 80 -160 мг • ААП Ia класс: – Новокаинамид в/в капельно 10% ра-р 5 мл , за 20 -30 мин; • ААП Ic класс: – Пропафенон (ритмонорм) в/в 70 -140 мг успеха) – Этацизин 50 мг; – Аллапинин внутрь 25 -50 мг 3 р/д за 30 мин до еды; • ЭИТ – 80% успеха, 25 -30% - в поздние сроки • Далее антикоагулянты АВК при МНО=2 -3 (55%

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП ь Класс I: ь Немедленная ЭИТ при ОИМ, ОКС, Гипотония с симптомами, ь ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (УД: C) ь Без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (УД: C) ь Класс IIa при: ь Впервые выявленным эпизодом ФП. (УД: C) ь Персистирующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (УД: C) ь Профилактической терапии и срыве на ФП без антиаритмического лечения после успешной первичной кардиоверсии. (УД: C)

Лечение МА продолжительностью более 2 суток в течение 3 недель можно амбулаторно • Варфарин на 4 недели • (МНО 2, 0 -3, 0. контроль ежемесячно); • ЭХО-КГ для исключения тромбов; • Медикаментозное купирование или; • ЭИТ

Два направления стратегии лечения МА: «Ритм-контроль» и «Частота -Контроль» «Ритм–контроль» - «классическое» лечение ФП: ○ фармакологическая или электрическая кардиоверсия с последующим назначением антиаритмиков, ○ предпочтительна при снижении «ФВ» , гипотонии, > СН; «Частота–контроль» предпочтительна при ○ малосимптомной МА, ○ нормальной «ФВ» ; ○ безуспешных попытках восстановления синусового ритма Стратегия «ритм–контроль» не имеет преимущества перед стратегией «частота–контроль» кроме применения препаратов, ухудшающих проводимость в атриовентрикулярном АВ-узле

Целевое значение ЧСС • Прогноз достоверно хуже при ЧСС в покое более 100 уд/мин – Различия в частоте комбинированной конечной точки: » смертность, госпитализация и инфаркт миокарда • *Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363– 73. • **Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML et al. Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace 2006; 8: 935– 42.

Фармакоконтроль ЧСС • β-блокаторы - препараты выбора при: • ИБС • Гипертиреоз; • ФП, индуцируемая физической нагрузкой • Недигидропиридиновые Ант Са 2++ (верапамил и дилтиазем): • Противопоказаны: – при синдроме WPW, (уменьшая рефрактерность дополнительного пути, они могут увеличить ЧСС или даже вызвать ФЖ); – с низкой ФВ ЛЖ из-за ухудшения прогноза.

Сердечные гликозиды • Показаны при систолической дисфункции ЛЖ: • Для контроля ЧСС в покое, – Антиаритмическое действие СГ связано с: » с блокадой K+-Na+–АТФ-азы, » уменьшением ПП; » уменьшением скорости фазы 0 ПД » ваготропный эффект (увеличение рефрактерности АВ-соединения;

Перспективы профилактики ФП Омакор (ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты) -Результаты противоречивые; Мембраностабилизирующее действие; Антиаритмическое действие (блокада Na каналов); Противовоспалительное (через цитокины); Антиоксидантное; Тормозят ремоделирование предсердий; Эффект развивается медленно; 28 капсул = 1500 рублей.

Лечение Трепетание и фибрилляция предсердий при синдроме WPW • РЧА дополнительных проводящих путей; • ААС классы: – IC (этацизин, пропафенон) – III (соталол, амиодарон) – Противопоказаны: верапамил и дигоксин! т. к. Укорачивают эффективный рефрактерный период ДПП и создают риск ФЖ

Антитромботическая терапия при мерцании предсердий 1. Антитромбоцитарные препараты 2. Антикоагулянты: 1. Антагонисты витамина К 2. НПАКГ - Новые пероральные антикоагулянты: 1. Прямые ингибиторы тромбина 2. Прямые ингибиторы фактора Ха

Индекс риска кровотечений HAS-BLED https: //www. rusintervention. ru/специалистам/медицинские-калькуляторы/шкала-has-bled/ Буква Клиническая характеристика Баллы H A АГ Нар. Функции печени + или почек 1 1+1 S Инсульт 1 B Кровотечение в анамнезе 1 L Лабильное МНО 1 E Возраст >65 1 D НПВС, ААГ или алкоголь 1+1 Максимальное значение 9 Сумма баллов ≥ 3 указывает на высокий риск кровотечения, и применение антитромботического препарата требует особой осторожности

Антитромбоцитарные препараты • Ацетилсалициловая к-та • Клопидогрел • Плавикс, Зилт, Листаб, Плагрил Ограниченное применение при Риске по шкале CHA 2 DS 2 VASc <2 баллов

Антагонисты витамина К (АВК) • Производные кумарина (Варфарин) • Преимущества – цена – 70 р. • Чувствительность пациента к варфарину зависит в частности от носительства полиморфизмов генов цитохрома Р 4502 C 9 (CYP 2 C 9), контролирующего метаболизм варфарина в печени, и витамин – Кэпоксидредуктазы (VKORC 1); • Контроль МНО 60% всех приемов. • Целевой уровень МНО = 2, 5 (от 2 до 3); • Производные индандиона (фениндион - фенилин)

Прямые ингибиторы тромбина – Дабигатрана этексилат (Прадакса) – Преимущества по сравнению с варфарином: – В дозе 150 мг *2 р/д < ОР Тромбоэмболий; – В дозе 110 мг * 2 р/д меньше кровотечений; – Выбор дозы = CHA 2 DS 2 VASc против HAS-BLED против • Недостатки – цена 1500 – 2600 р. • Контроль СКФ 1 -2 р/год (выводится почками)

Прямые ингибиторы фактора Ха • Ривароксабан (Ксарелто), 20 мг/с – При HAS-BLED ≥ 3 баллов, СКФ 30 -49 мл/мин – Прием с пищей (> биодоступность) • Апиксабан (Эликвис), 5 мг*2 р/д. – Возраст >80, масса тела < 60 кг, кретинин > 133 мкмоль/л Контроль СКФ 1 -2 р/год (выводится почками) Цена 3000 р. За 100 таб. Тенденция к > кровотечений с увеличением дозы;

МА + ИБС • Стабильная ИБС – Монотерапия НПАКГ; • ОКС – Тройная антитромботическая терапия в минимальных дозах – (аспирин + клопидогрель + варфарин) – Прием НПАКГ прекратить (не изучены) – Радиальный доступ – Покрытые стенты

МА + Ишемический инсульт 1. Исключть внутримозговое кровоизлияние 1. (КТ, МСКТ) 2. На фоне НПАКГ проведение ТЛТ противопоказано; 3. Возможно увеличение дозы АВК (варфарин) до МНО= 3 -3, 5

Длительность антитромботической терапии у больных с МА в зависимости от риска кровотечения, вида стента и варианта ИБС

Профилактика инсульта Чрескожная механическая окклюзия ушка ЛП Показания: = МА+НМК в анамнезе + СД + ГБ + ФВ<+=40% Эффективность не превышает результаты на варфарине

Видео лекция по применению антикоагулянтов при мерцательной аритмии (+) https: //www. youtube. com/watch? v=FLxdwj 9 r. Yzk

Хирургические методы лечения МА при неэффективности контроля ЧСС – Катетерная аблация АВ- узла (РЧА) + ЭКС при невозможности достигать целевого значения ЧСС: • Цель - АВ-блокада + Имплантация ЭКС: » Риск тромбоэмболий не снижается; » В 5% ВС; – РЧА устья легочных вен имли иных триггерных зон как источника эктопических очагов;

Анатомическое строение легочных вен и механизмы ФП

Отдаленные результаты = 6 лет Эффективность = 60 -70% при изолированном применении 60 -70% Эффективность = 80 -86% на фоне лек. препаратов 80 -86%

Схема РЧА

РЧА АВ-соединения при суправентрикулярной тахикарии

Видео РЧА (схема) https: //www. youtube. com/watch? v=be. YYIEz. H 5 t 0

Осложнения катетерной аблации = 5% 1. Перфорация миокарда и тампонада сердца; 2. Предсердно-пищеводная фистула : 3. Парез диафрагмального и, блуждающего нерва; 4. Сосудистые повреждения; 5. Запутывание катетеров Lasso. 6. Стенозы легочных вен 7. Тромбоэмболические осложнения

Недостатки РЧА АВ соединения: Ø Частая, труднокупируемая тахикардия; Ø Постоянная антикоагулянтная терапия; Ø Потеря АВ синхронности; Ø Пожизненную зависимость от ЭКС;

Учреждения где проводится лечение аритмий и РЧА Ø НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева Ø (Ревишвили А. Ш. ) Ø НИИ Трансплантологии искусственных органов. Ø Ул. Щукинская д. 1; Ø «Институт повышения квалификации Ø Фед. Медико-биол. агенства» , каф. Кардиологии (проф. Ардашев А. В. ), Москва, Волоколамское шоссе, 91); Ø ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» Ø Волоколамское шоссе, д. 84; Ø ЦЭЛТ (ш. Энтузиастов, 62) – только ЭКС Ø Фед. научно-клинич. центр специализир. видов медпомощи и медицинских технологий Ø Фед. медико-биол. агентства» – Ореховый бульвар, 28. Больница 83. Ø ГВКГ им. Бурденко

Электронавигационная система трехмерного картирования CARTO Принцип совмещения электрофизиологической информации и пространственного положения сосудов и камер сердца

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ФП Видео РЧА https: //www. youtube. com/watch? v=t. Vgcy. S_SGq. I

Показания к РЧА (I класс доказательности) Ш Устойчивая мономорфная ЖТ при: Ш Резистентности к лечению медикаментами или их непереносимость; Ш Многократная кардиоверсия; Ш ЖТ и re-entry в системе Гиса;

Недостатки метода РЧА • Рецидивы аритмий - 10 -27%; • Формирование новых очагов аритмогенеза - 36%; • Периоперационные осложнения (гемоперикард, тампонада) - 2 -3%;

Ресинхронизирующая терапия при СН и Аритмиях

CRT-D сердечной недостаточности • CRT-D приводит к: – 70% сокращения сердечной недостаточности у женщин, по сравнению с 35% у мужчин – 72% снижение смертности женщин

Показания для Имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов Ш Перенесенная ФЖ, Ш Синкопальная ЖТ, Ш Симптомная ЖТ Ш ФВ<=35%.

Ограничения для кардиовертеров - дефибрилляторов • Не предотвращает, а только купирует возникшую аритмию; • Не снимает необходимость антиаритмической терапии; • Всем не поставишь; • Высокая стоимость • В Европе в 2006 г. импл. 109 КВД на 1 млн. населения; • В России – 1, 5 КВД;

Видое КВД имплантация кардиовертеров дефибрилляторов видео

Нарушения ритма сердца Материал для изучения: 1. ЭКГ – Симулятор ЭКГ 6 сек см. Интернет medpoiskpro. ru/programmy/six-second-ecg-simulyator-ekg 2 ЭКГ - Симуляционный курс обучения (Alex T) youtube. com/watch? v=Nf 3 uq. Ze. UZJE&index=2&list=PLXz 8 Z-EGIJNa. Ag. Q_H 37 fk. SH 4 C 3_-v. Nf. T_