
3. Нарушения ритма сердца.ppt
- Количество слайдов: 90
Нарушения ритма сердца Андриянов М. Т.
Основные понятия и термины Экстрасистолы – преждевременные комплексы
Основные понятия и термины Эктопические сокращения и ритмы – сокращения и ритмы «несинусового происхождения»
Основные понятия и термины Асистолия – прекращение сокращений предсердий и/или желудочков. Короткий эпизод асистолии – пауза.
Основные понятия и термины Выскальзывающие сокращения – комплексы ЭКГ появляющиеся после паузы
Основные понятия и термины Выскальзывающие ритмы – эктопические ритмы с частотой менее 60 в минуту
Основные понятия и термины Брадикардия – частота сердечных сокращений менее 60 в минуту
Основные понятия и термины Тахикардия – частота сердечных сокращений более 100 в минуту
Основные понятия и термины Ускоренные эктопические ритмы – эктопические ритмы с частотой от 60 до 100 в минуту
Основные понятия и термины Трепетание – частота сокращений предсердий или желудочков более 250 – 300 в минуту. Пилообразная форма комплексов на ЭКГ (волны трепетания).
Основные понятия и термины Фибрилляция – полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность предсердий или желудочков. Фибрилляция предсердий – мерцание.
Основные понятия и термины Блокада – замедление или прекращение проведения через тот или иной отдел сердца
Основные понятия и термины Преждевременное возбуждение желудочков – начало деполяризации желудочков раньше чем при нормальном проведении импульсов (укорочение PR)
Основные понятия и термины Атриовентрикулярная диссоциация – независимые сокращения предсердий и желудочков
Основные понятия и термины Электромеханическая диссоциация – разобщенность электрической и механической активности сердца
Классификация НРС Единой классификации нет. 1. Нарушения возбудимости сердца. 2. Нарушения проводимости. 3. Нарушения и возбудимости и проводимости.
3 клинических вопроса 1. Ширина комплекса QRS. 2. Ритм регулярный/не регулярный. 3. Наличие/отсутствие АВ-блокады.
Аритмогенные факторы 1. Любые заболевания ССС. 2. Экстракардиальные заболевания (поражения почек, тиреотоксикоз, …) 3. Нарушения нейро-гуморальной регуляции, КЩС, водно-электролитные. 4. Идиопатическое нарушение ритма.
Электрофизиологические механизмы 1. Нарушение образование импульсов. 1. 1. изменение «нормального» автоматизма. 1. 2. возникновение патологического автоматизма. 1. 3. триггерная активность 2. «Реентри» . 3. Блокада проведения импульсов.
Электрофизиологические механизмы Клиническое значение – невелико. Подбор терапии – эмпирически.
Клинические симптомы 1. Сердцебиение и/или перебои. 2. Головокружение, потеря сознания. 3. Приступ стенокардии у больных ИБС. 4. Нарастание сердечной недостаточности.
Показания для лечения НРС 1. Выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии или в результате повторных аритмий. 2. Субъективная непереносимость аритмии.
Методы лечения НРС 1. Лечение основного заболевания. 2. Антиаритмические препараты. 3. Электроимпульсная терапия. 4. Электрокардиостимуляция. 5. Хирургические способы лечения.
Антиаритмические препараты 1 класс. Блокаторы натриевых каналов. 2 класс. В – блокаторы. 3 класс. Увеличивающие продолжительность потенциалов действия. 4 класс. Блокаторы кальциевых каналов.
Лечение НРС 1. Сердечные гликозиды. 2. Препараты калия и магния. 3. АТФ. 4. Атропин. 5. Эуфиллин.
Антиаритмические препараты 1 класс. 1 А. Хинидин. Новокаинамид. Ритмилен. 1 В. Лидокаин. 1 С. Пропафенон. Этацизин.
Хинидин + - 1. Множество препаратов для 1. Проаритмогенное приема внутрь. действие. «Пируэтная» ЖТ. 2. Отрицательного инотропного эффекта 2. Дисфункция ЖКТ. обычно нет. 3. Снижение АД при в/в введении. 4. Аллергические реакции
Хинидин Показания: экстрасистолия, мерцание/трепетание предсердий. Дозы: 200 мг внутрь каждые 2 -3 часа. При достижении суммарной дозы 800 мг – госпитализация. Мах доза 4 г/сутки. В/в – 16 мг/мин до дозы 800 мг.
Хинидин В основном угнетает миокард, снижает возбудимость. Увеличивает пороговый потенциал. Удлиняет эффективный рефрактерный период.
Хинидин Биоусвояемость – 70 -81%. Максимальный эффект через 1 – 3 часа. Противопоказания: - АВ блокада - Тромбоцитопеническая пурпура - Беременность - СН, гипотония.
Новокаинамид + - 1. Множество препаратов для приема внутрь. 2. Удобен для в/в применения. 3. Обычно хорошо переносится. 1. Снижение АД при в/в введении. 2. При длительном лечении – гранулоцитопения, волчаночный синдром, антинуклеарные антитела.
Новокаинамид Показания: НЖТ, ПМП, желудочковые аритмии (за исключением дигиталисной интоксикации) Дозы: внутрь 1, 25 г одномоментно, через час 750 мг. Далее 0, 5 – 1 г каждые 2 часа. В/в 17 мг/кг, мах 1000 мг за 20 -30 минут. Далее 0, 5 г в/м каждые 4 часа.
Новокаинамид Абсорбция 75 – 90%, но снижается при ИМ. Максимальный эффект: 1. прием внутрь - через 1 - 2 часа. 2. в/в введение – 15 - 60 минут. Период полувыведения: 3 – 4 часа.
Ритмилен (дизопирамид) + 1. Множество препаратов для приема внутрь. 2. Реже «одноклассников» вызывает тошноту. 1. Задержка мочи. 2. Выраженное отрицательное инотропное действие. 3. Антихолинэргическое действие. 4. Запоры.
Ритмилен Показания: устойчивая ЖТ и другие жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Доза: 600 мг/сутки. В/в 150 мг за 3 – 5 минут ( в ампуле 50 мг). Терапию начинают в стационаре.
Ритмилен Эффект увеличивается при повышении внеклеточной концентрации калия. Селективно угнетает проводимость через зону ИМ ( лечение постинфарктных аритмий) СГ не улучшают сократимость.
Класс 1 А От препаратов данного класса постепенно отказываются. Предпочтение препаратам 3 класса, имплантируемым дефибрилляторам.
Класс 1 В. Лидокаин. + 1. Быстрое выведение. 1. Годен только для в/в введения. 2. Мало влияет на предсердия.
Лидокаин Показания: неотложная терапия желудочковых аритмий при ИМ. Дозы: 50 – 100 мг в/в струйно со скоростью 2550 мг/мин. При отсутствии эффекта повторить через 5 минут. Суммарная доза до 300 мг/час. Постоянная в/в инфузия – 1 -4 мг/мин ( 20 – 50 мкг/кг/мин)
Лидокаин Противопоказания: 1. применение вместе с хинидином. 2. СССУ. 3. АВ блокады 2 -3 степени. 4. не применяют при суправентрикулярных аритмиях.
Класс 1 С. Пропафенон. 1. Устойчивая ЖТ. доза: 450 – 900 мг/сутки. 2. Фибрилляция предсердий. Купирование пароксизма – 600 мг одномоментно (только у леченых ББ). Поддержание синусового ритма – 450 -900 мг/сутки ( мах 1200 мг/с) При минимальном поражении сердца.
Класс 1 С. Пропафенон. Местноанестезирующие свойства, Вблокирующие, антагонистов Са. Абсорбция полная, биодоступность 3 -11%. Повышает давление в легочной артерии. Противопоказания: бронхоспазм, тяжелые ХОБЛ.
Класс 1. Повышение общей и внезапной смерти на фоне приема препаратов 1 класса, не смотря на эффективное устранение аритмий.
Класс 2. В-блокаторы. Пропранолол (анаприлин, обзидан). Показания: угрожающие жизни аритмии. Доза: 1 - 5 мг в/в со скоростью 1 мг/минуту.
Класс 2. В-блокаторы. Биодоступность 30 -40%. Максимальная концентрация через 1 час. Т ½ может быть до 12 часов.
Класс 3. Соталол. + 1. Прием 2 р/день. 2. Мало побочных эффектов. 3. Не влияет на порог дефибриляции. 4. Эффективнее 1 А класса при желудочковых аритмиях. 1. Вызывает брадикардию. 2. Может вызывать «пируэтную» ЖТ.
Класс 3. Соталол 3 класс + В-блокирующие свойства (неселективен). Показания: желудочковые аритмии, профилактика мерцания предсердий. Доза: 160 – 320 мг/сутки. Аритмогенное действие вначале и при каждом увеличении дозы.
Класс 3. Соталол В-блокирующий эффект с дозы 25 мг, клинически значим с дозы 160 мг, максимален при дозе > 320 мг. Биодоступность 89 -100%. Антиаритмическое действие через час, максимум 3 -4, продолжительность до суток.
Класс 3. Амиодарон. + - 1. Длительное выведение. 2. Редко вызывает «пируэтную» ЖТ. 3. Длительное профилактическое применение. 1. Часто брадикардию. 2. Побочное действие на множество органов.
Класс 3. Амиодарон Показания: рецидивирующая ФЖ и ЖТ, Купирование ПМП, профилактика ПМП. Доза: профилактика 100 – 400 мг/сутки. Схема насыщения. В/в 300 – 450 мг за 15 минут ( 5 мг/кг).
Класс 3. Амиодарон Повышает уровень Т 3 в сыворотке в 2 -3 раза через 3 -4 дня. Антиаритмический эффект и побочные эффекты (за искл. инфильтратов в легких) коррелируют с уровнем Т 3.
Класс 4. Верапамил. + - 1. Формы как для приема внутрь, так и для в/в введения. 1. Отрицательное инотропное действие. 2. Угнетение АВ-узла, синусового узла. 3. Часто вызывает запоры. 4. Низкая биодоступность.
Класс 4. Верапамил Показания: купирование НЖТ. Доза: 5 – 10 мг в/в за 2 минуты. При недостаточном эффекте повторить через 30 минут. Мерцательная аритмия: урежение ЧСС – 240 -320 мг/сутки у принимающих дигоксин.
Класс 4. Верапамил При предсердных аритмиях имеет преимущества перед хинидином, новокаинамидом, анаприлином. Не эффективен при желудочковых аритмиях. Осторожно при ИМ.
Медикаментозная терапия 1. Монотерапия. В-блокаторы, кордарон. 2. Комбинированная терапия. Кордарон + В-блокаторы. 3. Назначение остальных антиаритмических препаратов.
Медикаментозная терапия Антиаритмические препараты не излечивают от аритмии, не ликвидируют аритмогенный субстрат. Устраняют только на период приема. Антиаритмический эффект 40 -60%. Аритмогенный эффект 10%(в среднем).
Электроимпульсная терапия В неотложных ситуациях, при потери сознания – максимально быстро, без обезболивания. НЖТ, трепетание предсердий – 25 -50 Дж. ЖТ – 100 -200 Дж. ПМП – 100 -200 Дж. Полиморфная ЖТ и ФЖ – 200 -300 Дж.
Электроимпульсная терапия Лучше синхронизированная ЭИТ Не надо бояться ЭИТ!!! (по данным исследований при жизнеугрожающей аритмии только у 7 10% больных начинали с ЭИТ, остальным начинали с терапии)
Электрокардиостимуляция. 1. Выраженные нарушения функции синусового узла. 2. АВ-блокады 2 -3 степени с продолжительными паузами. 3. НЖТ. Эффективность почти 100%. 4. ТП и ЖТ. Эффективность 40 -80%.
Электрокардиостимуляция Показания к имплантации ЭКС. 1. Абсолютные: - Головокружения - Эпизоды потери сознания 2. Относительные: - Признаки СН - Бессимптомный Мобиц-2 - Полная АВ-блокада дистального типа
Хирургическое лечение 1. Радиочастотная аблация аритмогенных участков. 2. Деструкция АВ-узла, искусственная АВблокада с имплантацией ЭКС. 3. Непрямые методы.
Экстрасистолия 1. Наджелудочковая. 2. Желудочковая: классификация экстрасистолии «по Лауну» полностью применима только для мониторирования. 3 класс - мультиформные 4 класс - повторяющиеся 5 класс – преждевременные (R на T)
Экстрасистолия «Косметическая» аритмия (в 50% случаев ЖЭС у здоровых людей) Лечение а/аритмическими препаратами не улучшает прогноз. Показания для лечения: 1. Очень частая, групповая вызывающая нарушение гемодинамики. 2. Выраженная субъективная непереносимость.
Экстрасистолия Количество экстрасистол в количестве равном или превышающим 10% влияет на гемодинамику.
Экстрасистолия Подбор препаратов методом «проб и ошибок» в среднесуточных дозах по 2 -4 дня. Критерий эффективности: - Исчезновение ощущения перебоев - Улучшение самочувствия
Экстрасистолия Критерии эффективности по суточному мониторированию: - Подавление общего числа ЖЭС на 50%
Ускоренные эктопические ритмы Основные причины: - миокардит - ИМ нижней локализации - интоксикация СГ - гипокалиемия - прием симпатомиметиков
Ускоренные эктопические ритмы Не вызывают существенных нарушений гемодинамики. При хроническом или непрерывно рецидивирующем течении – лечение как при э/систолии (последовательная оценка эффективности).
Наджелудочковая тахикардия Ортодромный вариант – QRS не расширен. Антидромный вариант - QRS расширен.
Наджелудочковая тахикардия - 85 – 90% узловая форма - 10 – 15% синдром WPW ( чаще молодой возраст) В пожилом возрасте чаще трепетание предсердий 2 : 1
Наджелудочковая тахикардия - Хирургическое лечение - Электростимуляция - Медикаментозная терапия
Наджелудочковая тахикардия - Не обращать внимание на депрессию ST при оказании помощи - Не безопасна комбинация АТФ и курантила (усиление действия АТФ в 4 раза и возможна блокада АВ-узла)
Трепетание предсердий Обычно тесно связано с органическим поражением сердца. Частота сокращений желудочков зависит от АВ проведения. Мерцание / трепетание. Медикаментозный тест – АТФ.
Трепетание предсердий - 60 % одышка, отеки - 25% боль, дискомфорт в груди - 3% обмороки
Трепетание предсердий Экстренная кардиоверсия: - синхронизированная ЭИТ (50 -100 Дж) - быстрая электростимуляция предсердий (частота стимуляции на 10 уд. /мин превышает частоту ритма. Последующее учащение)
Трепетание предсердий Катетерная аблация. Эффективность 80 -90%. Область медленной проводимости: трехстворчатое кольцо, нижняя полая вена, устье коронарного синуса.
Трепетание предсердий Медикаментозная терапия: ибутилид (3 класс). Эффективность 60%. В России нет. Кардиоверсия – кордарон. Хронические больные – дигоксин.
Фибрилляция предсердий - Самый частый вариант устойчивых НРС - В комбинации с WPW – реальная угроза жизни ( расширенные QRS, высокая ЧСС) - Опасность тромбоэмболии
Фибрилляция предсердий - 70% всех «аритмических» вызовов - 10% госпитализаций, из которых 80% не имели серьезных осложнений
Фибрилляция предсердий Факторы риска: - сердечная недостаточность - гипертоническая болезнь - ИБС - клапанные пороки
Фибрилляция предсердий Основные задачи терапии: - нормализация ЧСС - восстановление (по возможности) синусового ритма - уменьшение риска цереброваскулярных осложнений
Фибрилляция предсердий Нормализация ЧСС - Препараты наперстянки(не восстанавливают синусовый ритм) - Блокаторы кальциевых каналов(верапамил, дилтиазем) - В-блокаторы ( бетаксолол «Локрен» )
Фибрилляция предсердий При сочетании с WPW сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
Фибрилляция предсердий Изолированная фибрилляция – 1 С класс. На фоне ИБС – соталол (В-блокирующий эффект). В сочетании с АГ – 1 С класс. В сочетании с застойной СН – амиодарон. Разумно воздержаться от раннего применения амиодарона.
Фибрилляция предсердий Антикоагулянтная терапия: Необходимость в молодом возрасте при изолированной форме – сомнительна. Варфарин ( МНО 2 – 2, 5). Аспирин 75 мг/сутки не эффективен (SPAF 1) Аспирин 325 мг/сутки эффективен (SPAF 3)
Фибрилляция предсердий Дефибриляция. Первые 48 часов – безопасна. Более 48 часов – высокий риск эмболий, требуется антикоагулянтная терапия. 1 -ый месяц после ЭИТ – антикоагулянты всем ( «оглушение» предсердий).
Брадиаритмии 1. Нарушение функции синусового узла - синусовая брадикардия - синоатриальная блокада 2 степени 2. АВ – блокада 2 - 3 степени.
Брадиаритмии СССУ - Органическое поражение СУ - Преобладание вагусного влияния (атропин 1 мг в/в – ЧСС более 90 в мин). - Бессимптомное течение - Приступы МЭС
Неотложное лечение брадиаритмий 1. «Кулачный ритм» 2. Атропин – в/в 0, 75 -1 мг (при необходимости повторить) 3. Адреналин – в/в капельно 2 – 10 мкг/мин 4. Временная ЭКС.
Спасибо за внимание