Нарушения ритма и проводимости К. м. н. , доцент Полянская Е. А.
Анализ ЭКГ 3 основных вопроса: 1. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 2. Правильность (регулярность) ритма 3. Источник ритма (синусный или эктопический)
Правильность ритма • Ритм правильный – все интервалы RR во всех отведениях и на протяжке на ритм одинаковые • Ритм неправильный – все или некоторые интервалы RR в разных отведениях и на протяжке на ритм не одинаковые
Правильный ритм
Правильный ритм
Неправильный ритм
Неправильный ритм
Расчет ЧСС Скорость 50 мм/сек: RR (в мм) х 0, 02 Скорость 25 мм/сек: RR (в мм) х 0, 04 • При правильном ритме: ЧСС = 60 / RR • При неправильном ритме: ЧСС = 180 /3 RR
Расчет ЧСС RR=21 мм При скорости 25 мм/сек: 21 х 0, 04 = 0, 84 ЧСС: 60 / 0, 84 = 71 При скорости 50 мм/сек: 21 х 0, 02 = 0, 42 ЧСС: 60 / 0, 42 = 143
При неправильном ритме: 3 RR = 55 мм При скорости 25 мм/сек: 55 х 0, 04 = 2, 20 ЧСС: 180 / 2, 20 = 82 При скорости 50 мм/сек: 55 х 0, 02 = 1, 10 ЧСС: 180 / 1, 10 = 164
Источник ритма • Синусный ритм • Эктопический ритм – любой не синусный
Критерии синусного ритма • Зубец Р положительный в отведениях I, II, a. VF, V 4 -V 6, и отрицательный в отведении a. VR • Зубец P предшествует желудочковому комплексу QRS • Постоянный интервал P-Q (R), интервал P-P равен интервалу R-R соответствующих ЭКГкомплексов • Одинаковая форма зубцов Р в одном отведении
Аритмии - определение • (от др. греч ἀρρυθμία — «несогласованность, нескладность» ) — патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца. • Аритмия — любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусного ритма(ВОЗ, 1978).
Аритмии - классификация 1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы) 2. Ускоренные эктопические ритмы с частотой 60 -100 мин 3. Тахиаритмии 4. Дисфункция синусного узла 5. Нарушения проводимости 6. Предвозбуждение желудочков
Аритмии – этиология (1 – кардиальные причины) 1. Функциональные (без изменений в сердце) - психогенные - рефлекторные 2. Органические (при заболеваниях сердца) - ИБС (инфаркт миокарда) - гемодинамические причины (пороки сердца, артериальная гипертензия, лёгочное сердце) - миокардиты - кардиомиопатии - опухоли сердца - аритмогенная дисплазия правого желудочка
Аритмии – этиология (2 – внекардиальные причины) • Токсические (интоксикация сердечными гликозидами, анестетиками, адреналином, кофеином и пр. ) • Гормональные нарушения (тиреотоксикоз, феохромоцитома, климактерий, беременность) • Электролитные нарушения (гипо- и гиперкалиемия) • Механические (катетеризации сердца, оперативные вмешательства) • Врожденные (врожденные дополнительные проводящие пути и т. п. )
Основные механизмы возникновения аритмий • Повторный вход (re-entry) • Патологический автоматизм • Триггерная активность миокардиоцитов
Макро-re-entry
Микро-re-entry
Патологический автоматизм спонтанная повторная импульсация из эктопического очага, т. е. клеток проводящей системы сердца или рабочих кардиомиоцитов, расположенных вне синусового узла
Триггерная активность - связана с осцилляциями мембранного потенциала, возникающими непосредственно вслед за потенциалом действия — так называемыми последеполяризациями, которые служат источником (триггером) новых потенциалов действия.
Жалобы • Перебои в работе сердца ( «кувыркания» , «замирания» , «переворачивания» сердца) • Сердцебиения • Неритмичные сердцебиения • Редкий / частый пульс • Синкопальные состояния
Обследование больного с нарушением ритма и проводимости сердца • Физикальное обследование (общий осмотр, осмотр сосудов, характеристики пульса, аускультация сердца) • ЭКГ • Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) • Велоэргометрия • Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) • Прекардиальное картирование
План анализа ЭКГ при аритмиях 1. Определение ЧСС и основного ритма 2. Оценка интервалов P-P, зубца Р – частота, ритм, форма, происхождение (вначале в целом на ЭКГ, затем в пределах каждого отведения) 3. Анализ соотношения между ритмом предсердий и комплексом QRS, продолжительность интервалов PQ 4. Анализ ритма желудочков: продолжительность интервалов R-R, форма, происхождение и продолжительность комплекса QRS и интервала Q-T 5. Сравнение полученных данных с данными предшествующих ЭКГ
Экстрасистолия – преждевременные внеочередные сокращения сердца или его отделов • Причины: ИБС • Механизмы возникновения: re-entry, патологический автоматизм • Классификация: - По локализации: наджелудочковые, узловые, моно- и политопные - По частоте: единичные, групповые, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) - По времени возникновения: ранние, поздние
Желудочковая экстрасистолия 1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS 2. Значительное расширение (>0, 12 сек) и деформация комплекса QRS экстрасистолы 3. Расположение сегмента RS—Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно (разнонаправленно) направлению основного зубца комплекса QRS 4. Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р 5. Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы
Желудочковая экстрасистола Компенсаторная пауза Интервал сцепления Интервал RR
Компенсаторная пауза • Полная – если интервал сцепления + компенсаторная пауза = 2 RR
Желудочковая экстрасистолия
Наджелудочковая экстрасистолия 1. Преждевременное появление на ЭКГ неизмененного комплекса QRS 2. Продолжительность <0, 12 сек и отсутствие деформации комплекса QRS экстрасистолы 3. Отсутствие перед наджелудочковой экстрасистолой зубца Р не обязательно (может присутствовать нормальный или измененный зубец Р) 5. Наличие после желудочковой экстрасистолы неполной компенсаторной паузы 6. Постоянство продолжительности экстрасистолических интервалов
Пароксизмальные тахикардии • Приступ учащения сердечной деятельности правильного ритма свыше 140 -220 в 1 мин с внезапным началом и завершением • По механизму: многократно повторяющиеся экстрасистолы (re-entry, патологический автоматизм)
Суправентрикулярная тахикардия • Правильный ритм • ЧСС 150 -220 в 1 мин • Желудочковые комплексы QRS правильной формы, не широкие (<120 мсек) • Имеются зубцы Р (могут иметь измененную форму, быть отрицательными, сливаться с зубцом Т) • Связь комплекса QRS c зубцом Р
Суправентрикулярная тахикардия
Желудочковая тахикардия • Правильный ритм • ЧСС 150 -220 в 1 мин • Желудочковые комплексы QRS неправильной формы, широкие (>120 мсек), зубцы не дифференцируются • Зубцы Р отсутствуют
Желудочковая тахикардия
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) • Хаотические, быстрые, нескоординированные между собой сокращения отдельных миокардиальных синцитиев предсердий с частотой 300 -600 в 1 мин, с нерегулярным проведением возбуждения предсердий на желудочки • Механизмы: макро- и микро-re-entry, патологический автоматизм • Причины: ИБС, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, алкоголизм, дилатация левого предсердия
Фибрилляция предсердий Классификация 1. По частоте: - Брадисистолия (<50 в 1 мин) - Нормосистолия (50 -110 в 1 мин) - Тахисистолия (> 110 в 1 мин) 2. По течению: - Пароксизмальная (приступ продолжительностью < 7 дней, с самопроизвольным восстаовлением синусного ритма) - Персистирующая (приступ с восстановлением синусного ритма медикаментозными или электропроцедурами) - Перманентная (постоянная форма фибрилляции предсердий)
Фибрилляция предсердий • Ритм неправильный • ЧСС любая: <50 в 1 мин – брадисистолический вариант 50 -80 в 1 мин – нормосистолический вариант >80 в 1 мин – тахисистолический вариант • Зубцы Р отсутствуют: вместо них отмечаются множественные волны «f» – все разные по форме и величине (лучше всего визуализируются в отведениях II-ом стандартном и в V 1)
Фибрилляция предсердий волны f
Трепетание предсердий • Ускоренные, поверхностные, правильного ритма сокращения предсердий с частотой 200 -400 в 1 мин (одновременная частичная АВ-блокада позволяет лишь частичное, чаще регулярное, проведение на желудочки) • Формы: регулярная (с указанием проведения 1: 2, 1: 3, 1: 4) и нерегулярная
Трепетание предсердий • Ритм правильный (регулярная форма) или неправильный (нерегулярная форма) • ЧСС любая (см. фибрилляция предсердий) • Зубцы Р отсутствуют: вместо них отмечаются волны «F» – одинаковые по форме и величине (лучше всего визуализируются в отведениях IIом стандартном и в V 1) • При регулярной форме волн F между комплексами одинаковое количество (2 -4); говорят: трепетание предсердий с проведением 2: 1, 3: 1, 4: 1 и т. д.
Трепетание предсердий волны F
Трепетание желудочков • Ускоренные, поверхностные, относительно ритмичные сокращения желудочков с частотой 200 -400 в 1 мин • Отсутствует диастолическая пауза, что делает сердечные сокращения гемодинамически неэффективными • В клинике: потеря сознания, остановка кровообращения и дыхания
Трепетание желудочков - ЭКГ • Высокие, широкие, почти одинаковой формы волны с частотой 150 -300 в 1 мин • Зубцы комплекса QRS и T не дифференцируются
Трепетание желудочков - ЭКГ
Фибрилляция желудочков • Хаотические, быстрые, нескоординированные между собой сокращения отдельных миокардиальных синцитиев желудочков с частотой 300 -600 в 1 мин • Гемодинамически означает остановку сердца • На ЭКГ волнообразная кривая с малоразличимыми волнами неправильной формы без дифференцировки зубцов и участков изолинии
Фибрилляция желудочков - ЭКГ
Полная АВ-блокада (АВ-блокада III ст, АВ-диссоциация) • ЧСС низкая (<50 в 1 мин, чаще 35 -40) • Ритм правильный • Зубцы Р имеются, но не связаны с комплексами QRS и чередуются в собственном ритме (могут накладываться на комплекс QRS или зубец Т) • Комплексы QRS правильной формы, не расширены