Нарушения ритма экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия Потенциал

Нарушения ритма: экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия

Потенциал действия в клетках с быстрым ответом

Генерация ПД в клетках синусового узла

Рефрактерный период правого ответвления длиннее левого. Наносятся 3 стимула с разными интервалами (S 1, S 2, S 3). А. Импульс нормально проходит по обоим разветвлениям волокон Пуркинье к миокарду желудочков. Б. Антероградное проведение слева замедляется, а справа блокируется. Ретроградное проведение справа тоже невозможно, так как попадает на рефрактерный период. В. Антероградное проведение справа снова блокируется, а слева еще сильнее замедляется, что и дает возможность ретроградного проведения справа. Контур повторного входа возбуждения замыкается и начинается пароксизм тахикардии.

Задачи обследования Выявление патологии сердца Выявление патологии внутренних органов, которая могла вызвать или ухудшить течение нарушений ритма Точная диагностика нарушений ритма Выявление опасных для жизни нарушений ритма Изучение размера камер сердца, толщины стенок, клапанного аппарата и сократительной функции сердца

1. Расспрос больного • Жалобы • Анамнез заболевания • Вредные привычки • Проф. и семейный анамнез 2. Осмотр больного • Выявление патологии сердца и других органов • Диагностика аритмии 3. ЭКГ 4. ЭХОКГ Программа диагностики патологии внутренних органов патологии сердца 5. Выявление 5. Суточное мониторирование ЭКГ патологии ЖКТ 6. Проба с дозированной 6. Выявление физической нагрузкой патологии ЦНС 7. МРТ сердца 7. Выявление 8. ЧПЭ патологии легких 9. Внутрисердечное 8. Распознавание электрофизиологическое ис-е патологии других органов

Клинические проявления Ощущение сердцебиений Синкопальные состояния Головокружения Стенокардия Бессимптомное течение

Показания к проведению суточного мониторирования ЭКГ Нарушения ритма Жалобы на нарушения ритма, не регистрируемые на обычной ЭКГ Уточнение генеза обмороков, приступов МЭС Выявление прогностически неблагоприятных факторов у больных с ИБС, КМП, СССУ и др. Необходимость количественной оценки нарушений ритма Контроль за работой ИВР Оценка эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии Уточнение генеза ночных апноэ

Показания к проведению пробы с дозированной физической нагрузкой Уточнение диагноза ИБС Выявление взаимосвязи нарушений ритма со стенокардией и с физической нагрузкой, в том числе при синдроме WPW Оценка антиаритмического и проаритмического действия препаратов Экспертиза трудоспособности

Прогностически неблагоприятные факторы нарушений сердечного ритма Указания на обмороки, перенесенную клиническую смерть Внезапная смерть родственников до 50 лет Приступы ЖТ, ФЖ, асистолии СССУ, удлинение QT WPW синдром с тахиаритмией >250 в мин. Сочетание аритмий и блокад Синдром Бругада ХСН III-IV по NYHA, II-III по Василенко-Стражеско ФВ ЛЖ ниже 40% Выраженные нарушения гемодинамики во время нарушения ритма Низкая вариабельность сердечного ритма

Классификация нарушений ритма 1. 1. 2. 3. 4. Нарушения образования ритма А. Нарушения автоматизма синусового узла Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия СССУ Б. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров 1. Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы (предсердные, из АВ-узла, желудочковые) 2. Миграция суправентрикулярного водителя ритма 3. Ускоренные эктопические ритмы

В. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма 1. Экстрасистолия 2. Пароксизмальная тахикардия 3. Трепетание предсердий 4. Мерцание предсердий 5. Трепетание и фибрилляция желудочков II. Нарушения проводимости 1. Синоатриальная блокада 2. Внутрипредсердная блокада 3. АВ-блокада 4. Внутрижелудочковые блокады 5. Асистолия желудочков 6. Синдром WPW, синдром Клерко-Леви-Кристеско III. Комбинированные нарушения ритма 1. Парасистолия 2. АВ-диссоциация

Антиаритмическую терапию не проводят при следующих нарушениях ритма: Синусовая брадикардия, если гемодинамические показатели нормальные Миграция водителя ритма Синусовая аритмия Редкие монотопные поздние экстрасистолы Ускользающие сокращения Медленные эктопические ритмы

У больных с синдромом слабости синусового узла практически все антиаритмические препараты могут вызвать выраженную брадикардию или асистолию, поэтому данный синдром является противопоказанием к применению ААП

Антиаритмические препараты

Синусовая тахикардия-увеличение ЧСС свыше 90, редко до 130 ударов в минуту Возникает при повышении автоматизма синусового узла Повышение активности симпатоадреналовой системы Понижение тонуса блуждающего нерва Воздействие на клетки синусового узла (никотин, алкоголь)

Этиология синусовой тахикардии Физиологические условия Неврозы Заболевания сердечно-сосудистой системы Лихорадка Коллапс, шок Анемия Влияние различных лекарств, токсикомания и др.

Обследование Общий анализ крови Гормоны щитовидной железы и ТТГ ЭКГ ЭХОКГ УЗИ щитовидной железы

Лечение синусовой тахикардии Лечение основного заболевания Отмена препарата, вызывающего синусовую тахикардию Отказ от алкоголя, курения, крепкого чая, кофе Психотерапия при неврозе Возможно назначение β-блокаторов, блокаторов Са каналов При ХСН: ингибиторы АПФ, диуретики, βблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат)

Синусовая брадикардия – урежение ЧСС менее 50 ударов в мин Возникает при понижении автоматизма синусового узла Повышение тонуса блуждающего нерва Понижение активности симпатоадреналовой системы Воздействие на клетки синусового узла( ишемия, дифтерийный токсин и т. д. ))

Этиология синусовой брадикардии 1. 2. 3. 4. Физиологические условия СССУ Заболевания ССС Экстракардиальные вагусные брадикардии Невроз Язвенная болезнь Вазо-вагальные рефлексы (Боль в желудке, печеночная колика, кишечная колика, почечная коликаповышение внутричерепногодавления, заболевания вестибулярного аппарата) Брюшной тиф Токсическая брадикардия (желтуха, уремия, анестезия, отравление грибами, гиперкалиемия, действие ряда лекарств)

Клиника при синусовой брадикардии Отсутствие симптомов Слабость, головокружение, тошнота, снижение толерантности к физической нагрузке Предобморочное состояние, обморок (ишемия мозга) Кардиалгия, стенокардия )снижение коронарного кровообращения) Диспноэ, тахипноэ Изменение АД Дилатация камер сердца Изменение громкости тонов и шумов

Лечение синусовой брадикардии Дифференцированный подход Лечение основного заболевания Пересмотр доз препаратов, получаемых больным, с отрицательным хронотропным действием При необходимости – введение атропина

Синусовая аритмия- увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе Чаще встречается в детском, подростковом, юношеском возрасте Не требует лечения

Мигрирующий наджелудочковый ритм Аритмия с различной формой и полярностью зубца Р, различной продолжительностью интервала R-R Не сопровождается клиническими изменениями Лечение – уменьшение доз препаратов с отрицательным хронотропным и дромотропным влиянием У лиц с заболеванием сердца может быть ранним проявлением СССУ, предвестником наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии

Классификация экстрасистол Локализация. –синусовые – 0, 2% –предсердные – 25% –атриовентрикулярные – 2% –желудочковые – 62, 6% –сочетания - 10, 2% Время появления в диастоле –Ранние возникают в ранней диастоле после предшествующего сокращения (ранние экстрасистолы) –Средние –поздние - возникают в момент регистрации очередного зубца Р или интервала PQ.

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. В связи с тем, что экстрасистолы - это преждевременные сокращения, интервал сцепления укорочен по сравнению с обычным интервалом R-R (P-P). Экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления обычно имеют одинаковую форму в одном электрокардиографическом отведении и называются мономорфными и монофокусными (монотопными). Экстрасистолы, имеющие разную форму и различный интервал сцепления в одном отведении, называются полифокусными или политопными.

Наджелудочковые экстрасистолы Функциональные 1. Нейрогенные : гиneрадренергuческuе, гuпоадренергические, вагусные. 2. Дисэлектролитные 3. Токсические 4. Дисгормональные 5. Лекарственные 6. Заболевания ЖКТ Органические ИБС КМП Артериальная гипертония Пороки сердца

Лечение наджелудочковых экстрасистол Рекомендации по здоровому образу жизни Седативные препараты Лечение основного заболевания Β-блокаторы При брадикардии с экстрасистолией – препараты белладонны Прогноз в большинстве случаев благоприятный

Повторный вход возбуждения. Изображена условная схема разветвления волокон Пуркинье. Рефрактерный период правого ответвления длиннее левого. Наносятся 3 стимула с разными интервалами (S 1, S 2, S 3). А. Импульс нормально проходит по обоим разветвлениям волокон Пуркинье к миокарду желудочков. Б. Антероградное проведение слева замедляется, а справа блокируется. Ретроградное проведение справа тоже невозможно, так как попадает на рефрактерный период. В. Антероградное проведение справа снова блокируется, а слева еще сильнее замедляется, что и дает возможность ретроградного проведения справа. Контур повторного входа возбуждения замыкается и начинается пароксизм тахикардии.

Купирование приступа Вагусные пробы АТФ вв быстро или Верапамил вв 5 -10 мг В отсутствие эффекта – новокаинамид 500 -1000 мг вв

Профилактика При редких приступах без нарушения гемодинамики может не проводится При частых приступах – бетаадреноблокаторы, блокаторы Саканалов Частые приступы с нарушением гемодинамики – радиочастотная катетерная аблация. ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ

Купирование приступа МА при синдроме WPW Прокаинамид Пропафенон ПРОТИВОПОКАЗАНЫ (УЛУЧШАЮТ ПРОВЕДЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ПУТИ): - БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ - БЛОКАТОРЫ Са-КАНАЛОВ - ДИГОКСИН - АТФ

Цели лечения Коррекция заболевания, состояния, явившегося причиной ЖЭ Воздействие собственно на аритмию

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ХМ ЭКГ Полное устранение ЖЭ градаций 4 Б и 5 Уменьшение количества ЖЭ 4 А градации на 90% и более Уменьшение общего количества ЖЭ на 50% и более

Купирование ЖТ (мономорфной и полиморфной) со стабильной гемодинамикой. Модификация из АСС/АНА/ESC guidelines. Использовать только один антиаритмик, чтобы избежать проаритмических эффектов комбинированной терапии.

Стойкая мономорфная желудочковая тахикардия Класс I (1) Если диагноз неясен, тахикардию с широкими комплексами QRS следует расценивать как желудочковую (С). (2) Электрическая кардиоверсия с предварительной седацией рекомендована на любом этапе лечения у пациентов с подозреваемой стойкой мономорфной ЖТ с нестабильной гемодинамикой (С). Класс IIа (1) Для начальной терапии стойкой мономорфной ЖТ оправдано назначение прокаинамида или аймалина внутривенно (В). (2) Для лечения гемодинамически нестабильных пациентов со стойкой мономорфной ЖТ, рефрактерной к электроимпульсной терапии, несмотря на повторное введение прокаинамида или других фармакологических средств, оправдано внутривенное введение амиодарона (С). (3) Чрезвенозная катетерная элетрокардиостимуляция показана пациентам со стойкой мономорфной ЖТ, которая рефрактерна к кардиоверсии или характеризуется частыми рецидивами, несмотря на назначение антиаритмических препаратов (В). Класс IIb Для начальной терапии у пациентов со стойкой мономорфной ЖТ на фоне острой ишемии миокарда или ИМ оправдано внутривенное введение лидокаина (С). Класс III Для купирования тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестного генеза, особенно у пациентов с дисфункцией миокарда в анамнезе, не следует использовать блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем (С).

КУПИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЙ I ЭТАП Лидокаин в/в струйно за 2 -5 минут – 80 -120 мг (1 -1, 5 мг на 1 кг веса больного), повторно через 5 -10 мин. , но не более 3 мг/кг. II ЭТАП Новокаинамид в/в капельно 1, 0 за 20 -30 мин. Введение прекратить: 1. при гипотонии 2. уширении QRS на 50% 3. удлинении QT на 25% III ЭТАП Кордарон 150 -300 мг в/в струйно за 5 -6 мин.

Лечение Коррекция образа жизни В отсутствие органического заболевания сердца – ААП IА или IС, а также бета-блокаторы. При неэффективности – III класс ААП При наличии органического заболевания сердца препарат выбора – амиодарон, 2 ряда - соталол

Первичная профилактика желудочковых нарушений ритма у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и сердечной недостаточностью Хроническая недостаточность кровообращения (ФВ < 40%) Желудочковая экстрасистолия ньше 10 в час Больше 10 в час, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии -блокаторы ИАПФ Антагонисты альдостерона Коронарная реваскуляризация Амиодарон

Вторичная профилактика желудочковых нарушений ритма у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и сердечной недостаточностью Хроническая недостаточность кровообращения Желудочковые тахиаритмии 1. Устойчивая мономорфная ЖТ, протекающая с острыми нарушениями протекающая без острых нарушений гемодинамики 2’Неустойчивая ЖТ с острыми нарушениями гемодинамики 3’ Внезапная смерть в анамнезе Имплантациякардиовертера-дефибриллятора -блокаторы Амиодарон Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Хирургическое устранение очага тахикардии