Нарушения проводимости Синдромы преждевременного возбуждения желудочков Зав кафедрой

Нарушения проводимости. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков. Зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Проф. Н. А. Козиолова

Синоаурикулярные блокады (СА) -1 СА блокада вызывается нарушением образования или силы импульса в синусовом узле. Клинически СА-блокады могут проявляться головокружением и синкопальными состояниями.

Синоаурикулярные блокады (СА) -2 Различают 3 степени СА блокады СА блокада I степени связана с замедлением образования и проведения импульсов в синусовом узле и может быть обнаружена только с помощью специальных электрофизиологических исследований. При СА блокаде II степени часть импульсов из синусового узла не доходит до предсердий и желудочков, что приводит к выпадению на ЭКГ полных комплексов PQRST.

Синоаурикулярные блокады (СА) -2 Различают 2 типа СА блокады II степени: - первый тип с периодами Венкебаха; - второй типа Мебитц

Синоаурикулярные блокады (СА) -3 При СА блокаде II степени 1 типа с периодами Венкебаха на ЭКГ характерно: 1. Прогрессирующее укорочение интервала Р - Р, за которым следует длительная пауза Р - Р во время СА блокады. 2. Расстояние Р - Р во время паузы меньше 2 нормальных комплексов. 3. Первый после паузы интервал Р - Р более продолжительный, чем Р - Р перед паузой. Соотношение обычных комплексов и выпадений может быть разным - 3: 1, 4: 1 и др.

Больной Е, 72 года. Страдает ИБС. На ЭКГ признаки синоаурикулярной блокады II степени, 1 типа (периоды Венкебаха): выпадает полностью каждый 4 комплекс, Р - Р выпадения меньше 2 комплексов, Р-Р после выпадения больше, чем Р-Р перед выпадением.

Синоаурикулярные блокады (СА) -4 При СА блокада II степени типа Мебитца на ЭКГ характерно: 1. Периодическое полное выпадение комплекса PQRST 2. Нет закономерной динамики Р - Р, характерного для периодов Венкебаха 3. Пауза P-P равна 2 -3 и более P-P синусного ритма

Синоаурикулярная блокада II степени 2 типа (Мебитца), развившаяся у 32 летней больной с миокардитом. После двух обычных синусовых комплексов один комплекс PQRST полностью выпадает.

Синоаурикулярные блокады (СА) -5 Синоаурикулярная блокада III степени (полная). При этом происходит полная блокада импульсов, асистолия до тех пор пока не заработают автоматические центры II или III порядка.

Асистолия – отсутствие сокращений сердца (клиническая смерть)

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Причины: Миокардит Инфаркт миокарда Постмиокардитический постинфарктный кардиосклероз

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Клинические признаки Синкопальные состояния Внезапные кратковременные головокружения Упорная выраженная синусовая брадикардия, сохраняющаяся после введения атропина ( в/в вводят 1 мг атропина и если ритм после этого менее 90 в 1 мин Чередование периодов брадикардии и тахикардии. Опасность СССУ состоит и в том, что у больных внезапно может развиться асистолия и клиническая смерть Требуется применение искусственных водителей ритма.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Выделяют 4 варианта СССУ: I вариант: синусовая брадикардия до 50 ударов в 1 мин; миграция водителя ритма по предсердиям. Паузы ритма до 1, 5 сек. Адекватное учащение синусового ритма на фоне физической нагрузки. II вариант: синоатриальная блокада, выскальзывающие сокращения и ускоренные ритмы. Паузы от 1, 5 до 2 сек. Неадекватный прирост ЧСС на фоне физической нагрузки.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Выделяют 4 варианта СССУ: III вариант: синдром тахи - брадиритмии. В этом случае на фоне выраженной синусовой брадиаритмии появляются залпы тахикардии (наиболее часто это фибрилляция или трепетание предсердий, АВ пароксизмальные или желудочковые тахикардии, могут быть и предсердные тахикардии). Такое чередование брадиритма с тахикардией может быть на одной ЭКГ или регистрироваться в разное время. IV вариант: ригидная синусовая брадикардия менее 40 ударов в мин. ; эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями ; фибрилляция, трепетание предсердий. Удлинение интервала QT более, чем на 0, 05 сек от должных значений. Отсутсвие восстановления устойчивого синусового ритма и адекватного его учащения на физическую нагрузку.

Методы диагностики синдрома слабости синусового узла (СССУ) ЭКГ Суточное мониторирование ЭКГ Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

III вариант СССУ

II вариант СССУ

Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады) AV-блокады характеризуются задержкой или прекрашением проведения импульсов из предсердий через AV узел, пучек Гиса и его ножки к желудочкам. Клинически проявляюся редким ритмом, внезапными головокружениями и синкопальными состояниями AV-блокады подразделяются на 2 большие группы: неполные (АV блокады I и II степени) и полные (AV блокада III степени), а также преходящие и постоянные.

АV-блокада I степени На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который более 0. 20 с интервал PQ является постоянным во всех комплексах зубец P и комплекс QRS не изменены расстояние Р - Р ( R - R ) одинаковы

AV-блокада II степени Выделяются 4 типа AV-блокады II степени: 1. AV блокада II степени с периодами Венкебаха ( первый тип Мебитца) 2. AV- блокала II степени 2 типа (второй тип Мебитца) 3. AV - блокада II степени 3 тип (2: 1) 4. Прогрессирующая AV-блокада

AV блокада II степени с периодами Венкебаха (первый тип Мебитца) 1. 2. 3. 4. ЭКГ критерии: Ритм неправильный Имеет место периодическое выпадение комплекса QRS Перед выпадением комплекса QRS прогрессивно удлинение интервал PQ (PR) В первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха).

АV-блокада II степени Мебитц 1 типа

АV-блокада II степени Мебитц 2 типа ЭКГ критерии: 1. Ритм неправильный 2. Имеет место периодическое выпадение комплекса QRS 3. Перед выпадением комплекса QRS интервал PQ (PR) постоянен

АV-блокада II степени 2: 1 При этом типе блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые 2 зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. Расстояние Р - Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое большие (ритм правильный). ЧСС 30 -50 в 1 мин

Прогрессирующая AV-блокада При такой блокаде AV проводимость нарушена так резко, что блокируются 2 и более желудочковых сокращения подряд (3: 1, 4: 1, 5: 1), причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично.

AV- блокада III степени (полная поперечная) При этом отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка (АВ-диссоциация). Ритм правильный, ЧСС – 30 -40 в 1 мин

Полная поперечная блокада(AV- блокада III степени)

Феномен Фредерика ЭКГ критерии: 1. Ритм правильный с ЧСС 30 -40 в 1 мин 2. Фибрилляция предсердий на фоне полной АВблокады

Блокада правой ножки пучка Гиса -1

Полная блокада правой ножки пучка Гиса -2 1. Уширение комплекса QRS > = 0. 12 c. 2. Желудочковый комплекс в V 1 -2 имеет форму r. SR 1, или Rs. R, или r. R 1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V 5 -6 имеет форму q. RS, при этом зубец S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V 5 -6, а в III стандартном отведении V 1 -2.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса -3

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Характерна типичная форма зубцов в V 1 -2 и V 6 -6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0. 12 с.

ЭКГ неполной блокады правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса-1

Полная блокада левой ножки пучка Гиса-2 Уширение комплекса QRS >= 0. 12 c. 2. В левых грудных отведения (V 5 -6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V 5 -6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0. 04 с. 5. Отведения V 1 -2 обычно имеют форму r. S или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V 1 -3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса-3

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0. 12 с.

ЭКГ неполной блокады левой ножки пучка Гиса

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ЭКГ критерии: 1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево: RI>RIII; SIII>RIII; Sa. VR>Ra. VR. 2. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; Ra. VR>Sa. VR 3. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0. 10 -0. 11). 4. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать. 5. В отведениях V 5 -6 нередко регистрируется выраженный зубец S и ЭКГ имеет вид r. S или RS. 6. В отведениях V 5 -6 может быть зазубрина r или S.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса ЭКГ критерии: 1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. RIII>RI; SI>RI; Ra. VR>=(Q)Sa. VR. 2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (до 0. 11). 3. Отсутствие других причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) – наследственное заболевание, сопровождающееся удлинением интервала QT на ЭКГ покоя (QTc≥ 460 мс), синкопальными состояниями и высоким риском внезапной смерти вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии.

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) Существуют две клинические формы синдрома удлиненного интервала QT: синдром Романо-Уорда, с удлинением интервала QT на ЭКГ, нормальным слухом и аутосомнодоминантным типом наследования (для развития клинической картины заболевания достаточно 1 мутации) синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, с более тяжелым течением, врожденной двусторонней нейросенсорной глухотой и аутосомно-рецессивным типом наследования (для развития клинической картины заболевания необходимы 2 мутации).

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) Частота синдрома Романо-Уорда в популяции составляет 1: 5 000 Cиндром Джервелла-Ланге-Нильсена в популяции встречается с частотой около 1. 66: 1 000, а среди лиц с врожденной двусторонней глухотой с частотой 3: 1 000. Идентифицированы 7 генов, ответственных за развитие заболевания Мутация в любом из них может привести к развитию болезни.

Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT Диагностические критерии преимущественно врожденной идиопатической формы предложены P. J. Schwarz в 1985 году Критерии основные Продолжительность QTc более 400 мс Потери сознания, вызванные стрессом Члены семьи с синдромом удлиненного QT Критерии дополнительные Врожденная глухота Эпизоды изменяющихся зубцов T Брадикардия у детей Другие нарушения реполяризации желудочков

Пароксизм желудочковой тахикардии при синдроме удлиненного интервала QT

Использование имплантируемого кардиовертерадефибриллятора при желудочковой тахикардии у больной с синдромом Романо-Уорда

Наиболее часто встречающиеся синдромы преждевременного сокращения желудочков

Синдром Вольфа-Паркинсона. Уайта (WPW) Синдром WPW в большинстве случаев обусловлен наличием аномального дополнительного пути проведения между предсердиями и желудочками (пучок Кента). Предсердный импульс проходит вниз по обоим путям, но быстрее по пучку Кента, так как не задерживается в атриовентрикулярном узле. Это приводит к укорочению PQ. Достигнув желудочков, возбуждение распространяется по миокарду необычно - не по проводящей системе, а по неспецифическим проводящим путям. Поэтому возбуждение распространяется медленней и регистрируется волна дельта. Как только импульс по обычным путям достигнет желудочков, то дальше он распространяется обычно. Таким образом, начальная часть желудочкового комплекса формируется необычным путем, а конечная - обычным.

Синдром Вольфа-Паркинсона. Уайта (WPW) 1) 2) 3) Синдром WPW встречается у 0. 15 - 0. 20% людей. 20 -60% из них являются практически здоровыми людьми, так как сами изменения, характерные для WPW синдрома, не влияют на гемодинамику У 40 -80% лиц с синдромом WPW наблюдаются эктопические нарушения ритма: пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ-тахикардия ( «узкие комплексы» ) – 50%; пароксизмальная мерцательная аритмия ( «широкие комплексы» ) – 40%; пароксизмальная реципрокная антидромная АВтахикардия ( «широкие комплексы» ) – 5 -10%;

Синдром Вольфа-Паркинсона. Уайта (WPW) ЭКГ критерии: укорочение интервала PQ до 0. 08 -0. 12 с уширение комплекса QRS обычно до 0. 12 -0. 15 с. комплекс QRS напоминает блокаду ножек пучка Гиса в начале комплекса QRS регистрируется дополнительная волна - волна дельта Эта волна направлена вверх, если комплекс QRS начинается с зубца R, и вниз, если комплекс начинается с зубца Q Сегмент ST при синдроме WPW в большинстве случаев смещен в противоположную сторону от основного зубца комплекса QRS

ЭКГ при WPW

2 основных типа синдрома WPW тип А (более редкий) комплекс QRS в правых грудных отведениях , а иногда и во всех грудных отведениях направлен вверх Чаще в V 1 комплекс типа RS или Rs (реже RSr 1 или Rsr 1) В V 6 ЭКГ типа Rs или R

Синдром WPW тип А

М. , 23 лет. При случайном исследовании обнаружен синдром WPW А типа. На ЭКГ видны, наряду с комплексами, характерными для WPW (отмечены точками), нормальные синусовые комплексы. Кроме того, зарегистрирована желудочковая экстрасистола. Синусовые комплексы: PQ=0. 16; QRS= 0. 06 c. ЧСС= 112 в 1 мин. WPW комплексы: PQ=0. 10; QRS=0. 12 c. Четко видна на восходящем колене зубца R волна дельта. ЧСС=116 в 1 мин.

2 основных типа синдрома WPW тип В электрическая ось отклонена влево в правых грудных отведениях преобладает зубец S в левых грудных отведениях преобладает R тип В похож на блокаду левой ножки пучка Гиса

Синдром WPW тип В

Синдром WPW типа В, диагностированный у 43 летнего мужчины при профосмотре. На ЭКГ: PQ=0. 1 c. , QRS= 0. 12. В левых отведениях в начале зубца R четко видна волна дельта. V 1 типа QS, V 3 -6 типа R.

Фибрилляция предсердий ( «широкие комплексы» ) при WPW

Пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ-тахикардия при WPW тип В До приступа: Синдром WPW типа В. PQ=0. 11; QRS= 0. 12 c. Отчетливо видна волна дельта: в V 1 отрицательная, в V 3 положительная. V 1 типа QS, V 3 -6 типа R. ЧСС= 78 в 1 мин. Во время приступа: пароксизмальная реципрокная ортодромная АВтахикардия. ЧСС=214.

Пароксизмальная реципрокная антидромная АВ-тахикардия при WPW

Синдром Лауна-Ганонга-Левине (L-G-L) Наличие дополнительного аномального пути Джеймса, соединяющего миокард предсердий с миокардом желудочков Синдром L-G-L наблюдается у 2% людей. Большинство из них практически здоровы, но у некоторых, как и при WPW, развиваются пароксизмальные нарушения ритма.

Синдром Лауна-Ганонга-Левине (L-G-L) Характеризуется укорочением PQ (<0. 12), но нормальной формой и продолжительностью жулудочкового комплекса QRS

Приведена ЭКГ 36 -летнего мужчины с синдромом L-G-L. Страдает умеренной артериальной гипертензией. Приступов пароксизмальной тахикардии пока не было. На ЭКГ: PQ=0. 11; QRS=0. 08 c. ЧСС= 76 в 1 мин.

Методы диагностики синдромов преждевременного возбуждения желудочков ЭКГ Суточное мониторирование ЭКГ Чреспищеводное электрофизиологическое исследование Внутрисердечное электрофизиологическое исследование Прекардиальное картирование

Метод прекардиального картирования