Нарушения проводимости сердца Синоатриальные блокады Внутрипредсердные блокады Внутрижелудочковые

Нарушения проводимости сердца Синоатриальные блокады. Внутрипредсердные блокады. Внутрижелудочковые блокады. Презентацию выполнила студентка П-402 Б группы Абсадыкова Н. В.

Проводящая система сердца

При нарушении проводимости наступают различные виды блокад сердца, происходит замедление или полное прекращение проведения импульса по проводящей системе сердца.

Нарушения проводимости могут возникать на любом участке проводящей системы сердца и могут манифестировать как q Блокада выхода из СА узла q Внутрипредсердные блокады q Атривентрикулярная блокада q Блокады ножек пучка Гиса (внутрижелудочковые блокады)

Синоатриальные блокады Под блокадой СА узла подразумевают задержку или блокирование выхода генерированного импульса из СА узла. Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям. Различают: СА блокада 1 й степени. СА блокаду 2 й степени. • Тип I (тип Венкебаха) • Тип II Ø СА блокаду 3 й степени.

СА блокада может быть обусловлена следующими причинами - блокада проведения импульса от синусового узла к предсердиям; - отсутствие образования импульса в синусовом узле; - недостаточная сила импульса; - недостаточная восприимчивость предсердий. Анатомической основой СА блокады являются воспалительные или дегенеративные процессы в синусовом узле и окружающей его ткани.

Этиология СА блокад Возникает при: ИБС ( особенно при поражении правой венечной артерии и последующим заднем инфаркте миокарда) острый миокардитмиокардитический кардиосклероз, вирусные миокардиты. Гипертоническая болезнь Побочное действие лекарств(сердечные гликозиды, хинидин, в-аб, кордарон, верапамил, амиодарон) Гиперкалиемия Ревматизм Врожденные пороки сердца

Поражения сердца при лейкозах, опухолях, травмах Повышенный тонус блуждающего нерва перефирического (рефлекторные пробы, повышенная чувствительность каротидного синуса) или центрального (опухоли, воспалительные процессы, сосудистая патология головного мозга) происхождения. СА блокада может быть врожденной, наследованной аутосомно-доминантным путем. В 25 -50 % случаев не удается обнаружить какойлибо явной патологии миокарда.

Синоатриальная блокада 1 й степени. Задержка выхода импульса из СА узла. ЭКГ диагностика невозможна. Необходимо ЭФИ для измерения времени синоатриального проведения.

Синоатриальная блокада 2 й степени Преходящая блокада выхода импульса из СА узла, что проявляется периодическим выпадение комплекса PQRST на поверхностной ЭКГ. Различают 1. СА блокада 2 степени с периодикой Самойлова-Венкебаха(тип 1 Wenckebach type) 2. СА блокада 2 типа

СА блокада II степени с периодикой Венкебаха На ЭКГ регистрируется 1. Постепенное укорочение интервала PP до возникновения паузы. 2. Длительность паузы меньше удвоенного значения предыдущего интервала PP. 3. PP интервал следующим за паузой больше PP интервала предшествующим прямо паузе.

СА блокада II степени II типа 1. 2. На ЭКГ регистрируются Одинаковые интервалы PP (если нет синусовой аритмии) перед паузой. Длительность паузы равна удвоенному интервалу PP.

СА блокада III степени (полная СА блокада). отсутствует возбуждение сердца из синусового узла, что проявляется отсутствием на ЭКГ и ЧПЭГ комплексов PQRST (асистолией) и регистрацией изолинии Асистолия продолжается до тех пор, пока не начнёт действовать водитель ритма ІІ или ІІІ порядка (из предсердий, атриовентрикулярного соединения или из желудочков), что приводит к возникновению эктопического замещающего (ускользающего, выскальзывающего) ритма с отсутствием нормальной Р-волны. На ЭКГ часто определяются признаки ретроградного возбуждения предсердий.

СА блокада 3 й степени На ЭКГ невозможно отличить от остановки СА узла. Может быть выявлен при прямой регистрации активности СА узла во время ЭФИ сердца.

ЭФИ Электрофизиологическая оценка функции СА узла включает определение следующих параметров: q Время восстановления синусового узла (ВВСУ) – измеряется от последнего нанесенного стимула до начала первого синусового зубца Р. q КВВСУ(корригированное время)– разница между ВВСУ и средним значением исходного интервала R-R. В норме значение КВВСУ не превышает 550 мс. q Время синоатриального проведенияоценивается время проведения из предсердия в синусовый узел и обратно.

Лечение СА блокада 1 й степени: терапевтическая тактика сводится к наблюдению и лечению основного заболевания. СА блокады 2 й и 3 й степени: медикаментозное лечение, как правило, малоэффективно. Кратковременного нестойкого учащения ритма можно добиться с помощью назначения: 1. Холинолитические средства (тропина 0, 1%-12 мл, платифиллина 0, 02%-1 -2 мл и т. д. ) 2. нифедипина 30 -60 мг в сутки

3. 4. 5. 6. депо-нитратов (нитросорбида, кардикета, оликарда 30 -120 мг в сутки) нонахлазина 30 -60 мг 3 раза в день комбинированных препаратов (белласпона, беллоида 1 -2 табл. 3 раза в день). симпатомиметические средства (изадрин 5 мг 3 -8 раз в день). однако симпатомиметики могут способствовать возникновению эктопических аритмий и нередко плохо переносятся больными, поэтому в основном их применяют в качестве препаратов для неотложной помощи при развитии угрожающей брадикардии с приступами МАС

Внутрипредсердные блокады Это нарушение проводимости импульса в предсердиях, чаще всего из правого предсердия в левое. Проведение импульса замедляется или совсем прекращается. Классификация: q. Неполные блокады § I степень блокады § II степень блокады q. Полная блокада § III степень блокады

Внутрипредсердная блокада Наблюдается у больных с : митральным пороком сердца; - легочным сердцем; - кардиосклерозом; - острым инфарктом миокарда; - миокардитом. - интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировака в-аб, антагонистов кальция.

Неполная предсердная блокада I степень блокады – замедление проведения ЭКГ- диагностика: Постоянное (в каждом сердечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей больше 0, 11 с. Расщепление и зазубренность зубцов Р (не всегда).

II степень блокады ЭКГ- диагностика: Постепенное нарастание продолжительности и расщепления зубца Р в отведениях от конечностей Периодическое исчезновение левопредсердной фазы зубца Р в отведении V 1.

Полная предсердная блокада обусловлена прекращением проведения импульса по межпредсердному пучку Бахмана. Данное нарушение проводимости сопровождается независимой друг от друга деятельностью правого и левого предсердий, что носит название предсердной диссоциации. При этом правое предсердие и желудочки возбуждаются обычно синусовыми импульсами, а левое – импульсами эктопических левопредсердных источников ритма.

Экг - диагностика полной предсердной блокады. Два зубца Р различной формы с самостоятельным ритмом. добавочные мелкие волны левопредсердного происхождения на фоне основного ритма. изолированное трепетание или фибрилляция левого предсердия, его асистолия и другие редкие варианты предсердной диссоциации.

Лечение внутрипредсердной блокады. Специальное лечение при внутрисердечной блокаде не применяется. Терапия должна быть направлена на ликвидацию или облегчение основного заболевания.

Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса) — замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца на уровне ножек пучка Гиса и их разветвлений.

Классификация блокады ножек пучка Гисса. § § § Ø Однопучковые блокады-поражение одной ветви пучка Гиса. Блокада правой ножки Блокада левой передней ветви Блокада левой задней ветви Двухпучковые блокады-сочетанное поражение 2 х ветвей Блокада левой ножки(сочетание блокады левых передней и задней ветвей) Блокада правой ветви и левой передней ветви Блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса. Трехпучковые блокады-одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Причины: Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, ВПС). Хроническая ИБС, в сочетании с АГ Острый ИМ (чаще задне-диафрагмальный и верхушечный)

Экг-признаки БПНПГ Наличие в правых грудных отведениях V 1, 2 (реже в отведениях от конечностей III и a. VF) комплексов QRS типа r. SR или rs. R, имеющих Мобразный вид, причем R больше r. Наличие в левых грудных отведениях(V 5, 6) и в отведениях I, a. VL уширенного, нередко зазубренного зубца S. Увеличение длительности комплекса QRS более 0, 12 с. Депрессия сегмента RS-T и отрицательный или двухфазный(-+) ассиметричный зубец Т в отведении V 1.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Причины Заболевания, сопровождающиеся поражением ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, недостаточность 3 хстворчатого клапана, легочная гипертензия) или ЛЖ (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, гипертоническое сердце. ) Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка в-аб, электролитные нарушения. Гипертрофия ПЖ Нередко комплекс r. Sr в отведении V 1 - встречается у молодых здоровых лиц.

Экг-признаки Наличие в правом грудном отведении V 1 комплекса QRS типа r. Sr или rs. R, а в отведении I и V 6 -слегка уширенного зубца S. Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0. 09 -0. 11 с.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса Причины Передний или передне-боковой ИМ Кардиосклероз Заболевания, сопровождяющиеся выраженной гипертрофией ЛЖ ( АГ, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана) Дефект межпредсердной перегородки Идиопатический кальциноз проводниковой системы Миокардиты кардиомиопатии Миокардиодистрофии различной этиологии

Экг-признаки Резкое отклонение ЭОС влево Комплекс QRS в отведениях I и a. VL типа q. R, а в отведениях III, II и a. VF-типа r. S. Общая длительность комплексов QRS от 0. 08 до 0. 11 с.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса Причины: Заднедиафрагмальный, нижний ИМ, атеросклеротический кардиосклероз, миокардиты и кардиомиопатии различной этиологии Идиопатический склероз Кальциноз проводниковой системы ЭКГ-ПРИЗНАКИ: Резкое отклонение ЭОС вправо QRS в отведениях I и a. VL типа r. S, а в отведениях III, a. VF – типа q. R. Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0. 08 -0. 11 с.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса Причины Распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты) ЭКГ-ДИАГНОСТИКА Наличие в отведениях V 5, V 6, I, a. VF уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.

Наличие в отведениях V 1, V 2, III, a. VF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0. 12 с. Наличие в отведениях V 5, V 6, I, a. VL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) ассиметричных зубцов Т. Отклонение ЭОС влево.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса Экг – признаки Наличие в отведениях I, a. VL, V 5, V 6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R. Наличие в отведениях III, a. VF, V 1, V 2 уширенных и углубленных комплексов QS or r. S, иногда с начальным расщеплением зубца S. Увеличение длительности QRS до 0. 10 -0. 11 с. Отклонение ЭОС влево.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса Причины Хронический ИБС Острый ИМ, при поражении МЖП Пороки сердца и другие диффузные воспалитпельные, склеротические и дегенеративные поражения ЛЖ И ПЖ Болезнь Ленгера, Леви

Экг-признаки Наличие ЭКГ- признаков блокады правой ножки пучка Гиса Комплексы r. SR, rs. R или r. Sr в отведениях V 5, V 6. Длительность комплекса QRS больше 0. 110. 12 с. Имеется резкое отклонение ЭОС сердца влево

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса Экг-признаки Наличие ЭКГ-блокады правой ножки пучка Гиса В отведениях V 1, V 2 регистрируются комплексы типа r. SR, rs. R, r. Sr. В отведениях V 5, V 6 иногда I, a. VL фиксируется уширенный, нередко зазубренный зубец S. Длительность комплекса QRS больше 0. 110. 12 с. Отклонение ЭОС вправо.

Трехпучковая блокада Экг-признаки Неполная блокада Экг-признаки полной блокады 2 х ветвей пучка Гиса Экг-признаки АВ-блокады I, II степени Полная блокада Экг-признаки АВ-блокады III степени Экг-признаки полной двухпучковой блокады

Лечение блокад ножек пучков Гиса Блокада ножек пучка в лёгкой степени, обычно не требует никакого лечения. Более того, она не поддаётся лекарственной терапии. Её следует только учитывать при назначении лекарств. При блокадах проксимального типа порой назначают атропин или его аналоги, но эффект получается кратковременным. Поэтому вся терапия в итоге сводится к лечению того заболевания, которое вызвало блокаду. Другими словами, к устранению причины. При синдроме Адамса - Стокса - Морганьи или возникновении сердечной недостаточности и/или периферического кровообращения, а также стенокардии, назначают постоянное или временное желудочковое электростимуляцие.

Атропин – 0. 1% раствор в апм. По 1 мл. вв болюсно под контролем ЭКГ и АД по 1. 0 мл Платифиллина гидрартрат – 0. 2% раствор в амп. по 1 мл. пк по 1. 0 -2. 0 мл 2 раза в сутки В-адреностимуляторы (изопреналин по 12 табл под язык 4 -6 раз в сутки, капли Зеленина – по 20 капель 2 -3 раза в день).

Спасибо за внимание.