Нарушения проводимости Кафедра факультетской терапии им Академика А

Нарушения проводимости Кафедра факультетской терапии им. Академика А. И. Нестерова ГОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав. каф. – д. м. н. , профессор Н. А. Шостак) д. м. н. Сороколетов С. М. 1

Проводящая система сердца Включает в себя структуры, генерирующие и передающие импульсы к предсердным и вентрикулярным кардиомиоцитам, регулирующие и координирующие сократительную функцию сердца. Анатомически проводящая система включает синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, межузловые и межпредсердные проводящие пути, предсердножелудочковый пучок (пучок Гиса) специализированных мышечных клеток, отдающий левую и правую ножки, субэндокардиальную сеть волокон Пуркинье. 2

Классификация блокад сердца Синоатриальная (синопредсердная) – нарушение проводимости из синопредсердного узла в предсердия. Межпредсердная – нарушение проводимости по проводящей системе предсердий. Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) – нарушено проведение импульсов ниже атриовентрикулярного узла. Выделяют несколько подтипов атриовентрикулярной блокады: І степени – импульсы проводятся, но с задержкой; ІІ степени – часть импульсов выпадает; ІІІ степени (полная атриовентрикулярная блокада) – предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Блокада ножек пучка Гиса – проводимость нарушена на уровне одной из ножек пучка Гиса. 3

Синоатриальная блокада это неспособность синусового узла возбуждать предсердия, которая может быть обусловлена следующими причинами: - блокада проведения импульса от синусового узла к предсердиям; - отсутствие образования импульса в синусовом узле; - недостаточная сила импульса; - недостаточная восприимчивость предсердий. Анатомической основой СА блокады являются воспалительные или дегенеративные процессы в синусовом узле и окружающей его ткани При синоатриальной блокаде І степени отмечается увеличение времени синоатриального проведения, однако каждый возникающий в синусовом узле импульс достигает предсердий с определённой задержкой. СА блокаду І степени нельзя выявить при регистрации поверхностной ЭКГ, её наличие устанавливают с помощью внутрисердечного ЭФИ. 4

Синоатриальная блокада II степени Синоатриальная блокада ІІ степени характеризуется периодической неспособностью синусового узла к проведению импульса в предсердия, что проявляется периодическим выпадением комплекса PQRST на поверхностной ЭКГ и ЧПЭГ. СА блокада II степени может развиваться по двум типам. При синоатриальной блокаде ІІ степени І типа нарушения синоатриальной проводимости нарастают постепенно с периодическим внезапным полным исчезновением комплексов PQRST (периоды Самойлова-Венкебаха). Синоатриальная периодика Самойлова-Венкебаха является следствием прогрессирующего возрастания задержки синоатриального проведения на фоне регулярной активности синусового узла. Электрокардиографически это проявляется постепенным укорочением интервалов Р-Р перед паузой, так как прирост степени СА блокады в каждом последующем комплексе постепенно уменьшается до тех пор, пока не произойдет выпадение сокращения предсердий и желудочков (зубца Р и комплекса QRS). Пауза при этом (интервал Р-Р) по продолжительности меньше двух нормальных интервалов Р-Р, а первый после паузы интервал Р-Р более продолжителен, чем последний перед паузой. 5

Синоатриальная блокада ІІ степени ІІ типа характеризуется периодическим отсутствием возбуждения миокарда импульсами из СА узла без предшествующего увеличения времени синоатриального проведения, что проявляется выпадением зубца Р и комплекса QRSТ на поверхностной ЭКГ. Продолжительность возникающей при этом паузы равна двум нормальным интервалам Р-Р (рис. 32). В случае выпадения не одного, а двух, трёх и более сокращений сердца подряд длительность асистолии будет кратна нормальному интервалу Р-Р (2 Р-Р, 3 Р-Р и т. д. ). Для характеристики СА блокады указывают соотношение синусовых импульсов, включая ожидаемый, к проведённым. Так, СА блокада 3: 2 означает, что из 3 синусовых импульсов провелось лишь 2 6

Экстрасистолия - преждевременные сокращения сердца, обусловленные возникновением импульса вне синусового узла Блокированная предсердная экстрасистолия Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через "атриовентрикулярный" АВ-узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P иногда наслаивается на зубец T, и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла 7

Блокады ветвей пучка Гиса это нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца 8

В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы. ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS -комплекс имеет форму q. RS с расширением до 0, 12 сек. и более 9

Полная блокада правой ножки пучка Гиса Имеются все классические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса: уширенный комплекс QRS типа u. SR в отведении V 1 и широкие зубцы S в отведениях I, V 5 и V 6 10

Изменения ЭКГ при синдроме Бругада А – гиперкалиемия Б- острый инфаркт миокарда с зубцом Q В – инфаркт миокарда с зубцом Q на фоне блокады правой ножки пучка Гиса Г – синдром Бругада 11

Синдром Бругада и внезапная смерть Внезапная смерть — наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной смерти у взрослых можно считать ишемическую болезнь сердца, в т. ч. инфаркт миокарда, и ТЭЛА, однако в последние годы все большую остроту приобретает проблема внезапной смерти в отсутствие явных заболеваний миокарда или коронарных сосудов, особенно в молодом возрасте. Сегодня накоплено достаточное количество данных о природе заболеваний, сопряженных с риском внезапной смерти. Определено, что многие из них генетически детерминированы, а это представляет особую опасность, так как под угрозой находится не только больной, у которого выявили заболевание, но и его дети и близкие родственники. 12

ЭКГ-паттерн 1. блокада правой ножки пучка Гиса 2. специфический подъем сегмента ST в отведениях V 1 V 3 3. периодическое удлинение интервала PR 4. укорочение интервала QT 5. приступы полиморфной желудочковой тахикардии во время синкопе. Эти расстройства чаще всего возникают во время сна. 6. нередко регистрируется эпсилон-волна — e. W, характеризующая замедленную деполяризацию в области выводного тракта правого желудочка. 13

Расчет интервала QT длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта где: RR расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек. ; К = 0, 37 для мужчин и К = 0, 40 для женщин. 14

Электрокардиографические варианты 1. типичная электрокардиографическая картина с явной блокадой правой ножки пучка Гиса, элевацией сегмента ST и удлинением PRинтервала; 2. типичная электрокардиографическая картина с элевацией сегмента ST, но без удлинения PRинтервала и блокады правой ножки пучка Гиса; 3. неполная блокада правой ножки пучка Гиса с умеренной элевацией сегмента ST; изолированное удлинение интервала PR. 15

Типы синдрома Бругада 16

Полная блокада левой ножки пучка Гиса 17

Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса При такой патологии нарушается проведение возбуждения по передне-боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0, 02 с) — переднебоковая стенка левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх 18

Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса На ЭКГ образуются зубцы Q в отведениях I, a. VL и r в отведениях. III, a. VF. Высокий зубец R в отведениях I, a. VLи глубокий S в отведениях III, a. VF. Отклонение ЭОС влево более 30 градусов. 19

Блокада задне-нижней ветви левой ножки пучка Гиса При такой патологии нарушается проведение возбуждения по задне -боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой передней ветви пучка Гиса возбуждаются передне -боковая стенка левого желудочка, затем межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, (через 0, 02 с) —(по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации задней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх 20

Блокада левой задней ветви При блокаде левой задней ветви пучка Гиса Q в III и R в I, a. VL в отведениях I, a. VL, V 6 глубокий S, высокий R в III, a. VF(Rs. I, q. RIII). Э ОС отклонена вправо или расположена вертикально. В грудных отведениях углубление S V 5, V 6. Уширение QRS небольшое. Уширение QRS при блокаде одной из левых ветвей больше 0, 12 — 0, 14 может говорить о блокаде анастомозов между левыми ветвями 21

Резкое отклонение ЭОС влево, полная блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой передней ветви 22

Резкое отклонение ЭОС вправо, полная блокада правой ножки пучка Гиса (возможно, блокада левой задней ветви) 23

Блокада левой передней ветви, полная блокада правой ножки пучка Гиса 24

Периферическая блокада левого желудочка Периферические (очаговые) блокады проявляются деформацией комплексов QRS по меньшей мере в двух отведениях ЭКГ 25

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада это нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками, и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики. АВ-блокада I степени 26

АВ – блокада II степени тип I (мобитц-I, переодика Самойлова. Венкебаха) 1. Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала Р — Q R, которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р) 2. 2. После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормаль ный или слегка удлиненный интервал Р — Q R. Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха). Соотношение Р и QRS — 3: 2, 4: 3 и т. д 27

АВ – блокада II степени тип II (Мобитц – II). 1. Регулярное (по типу 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 и т. д. ) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р) 2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала Р — Q R без прогрессирующего удлинения; 3. Иногда — расширение и деформация комплекса QRS 28

АВ- блокада II степени тип II 29

АВ – блокада III степени это полное прекращение АВ -проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка. При проксимальной форме АВ — блокады 3 степени эктопический водитель ритма расположен в АВ — соединении ниже места блокады. При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ — блокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса. а — проксимальная форма АВ — блокады б — дистальная форма блокады 30

Синусовая тахикардия, АВ-блокада II степени 2: 1 31

Синусовая тахикардия, далекозашедшая АВблокада II степени ( «неполная АВ-блокада высокой степени» ) 3: 2 и 3: 1, преходящая внутрижелудочковая блокада 32

Полная АВ – блокада, ритм из АВ соединения 33

Полная АВ-блокада, идиовентрикуляный ритм 34

Электрическая стимуляция сердца (st – артефакт стимула) 35

Электростимуляция желудочков в режиме «деманд» (VVI) 36

Двухкамерная стимуляция сердца (DDD) 37

Стимуляция желудочков в режиме «деманд» , постстимуляционный синдром 38

Холтеровское мониторирование ЭКГ: пароксизмальная желудочковая тахикардия 39

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ 40