Нарушения проводимости (блокады) сердца ГБОУ ВПО БГМУ кафедра

Нарушения проводимости (блокады) сердца ГБОУ ВПО БГМУ кафедра детских болезней доцент, к. м. н. Орлова Н. А.

Синоатриальная блокада § § § § Блокируется передача импульса от синусового узла к предсердию Причины: Вегетативная дисфункция с ваготонией Синдром гиперчувствительности каротидного синуса Незрелость синусового узла (у новорожденных) Гиперкалиемия Интоксикация лекарственными препаратами (хинидином, дигоксином) Дегенеративные и воспалительные изменения в синусовом узле Миокардиты Кардиомиопатии

САБ 1 степени - замедление проводимости в перинодальной области, выпадения предсердных сокращений не происходит, диагностировать по обычной ЭКГ невозможно. САБ II степени- частичный или неполный блок, обусловленный слабым импульсом, неспособным охватить возбуждением предсердия. I тип ( тип Мобитц I, с периодикой Венкебаха) - проводимость постепенно замедляется, блокируется синусовый импульс, сокращение выпадает. Признаки: § Интервал Р-Р постепенно укорачивается, затем PQRS выпадает. § Пауза, включающая блокированный синусовый импульс, меньше удвоенной величины интервала Р-Р, предшествующего паузе.

II тип (тип Мобитц II) Признаки: § Нет укорочения Р-Р перед выпадением комплекса. § Продолжительность паузы равна сумме двух и более интервалов Р-Р. § При блокировании каждого второго импульса возникает резкая брадикардия. § Во время пауз при САБ могут появляться выскальзывающие сокращения из предсердий, желудочков, АВ-соединения. САБ III степени - импульсы не проходят к предсердиям, на ЭКГ фиксируется редкий замещающий эктопический ритм.

Внутрипредсердная блокада Нарушается проведение импульса по межпредсердным проводящим путям. Причины: заболевания с увеличением предсердий (ревмокардит, неревматические кардиты, пороки сердца). Признаки: § Изменением морфологии и продолжительности з. Р. § Наиболее достоверно уширение з. Р до 0, 11 -0, 12 с.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Замедление или полное прерывание проведения импульса от предсердия к желудочкам. Выделяют: неполные (I, II cтепени) и полную АВ-блокаду (блокада III степени). Все варианты могут быть преходящими и персистирующими, врожденными и приобретенными. Причины: § ВСД ваготонического типа § Врожденный порок развития проводящей системы § Воспалительные изменения при внутриутробных инфекциях § Острая ревматическая лихорадка § Послеоперационные блокады § Тахиаритмии, кардиомиопатии, опухоли сердца, коллагенозы, эмболии и т. д. § Идиопатические.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I степени – замедление проведения импульса от предcердий к желудочкам, на ЭКГ увеличивается длительность интервала Р-Q свыше 0, 18 с АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II степени с периодами Самойлова-Венкебаха (тип Мобитца I) – постепенное замедление АВ проводимости от цикла к циклу, заканчивается полным перерывом проводимости, после чего проведение импульса восстанавливается

§ § § ЭКГ-признаки АВ-блокады II степени типа Мобитц I: прогрессивное удлинение интервала PQ выпадение QRS (есть только Р) R-R включающий блокированный QRS меньше двух R-R за паузой больше R-R перед паузой QRS не изменены

ЭКГ № 5

ЭКГ № 6 (А)

ЭКГ № 6 (Б)

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II степени II типа (тип Мобитца II) – внезапное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам без предшествующего постепенного ухудшения АВ проводимости ЭКГ-признаки: § нет удлинения интервала PQ перед выпадением QRS § R-R, включающий блокированный QRS равен двум R-R предшествующих циклов § комплекс QRS может быть аберрантный. Прогностически второй тип блокады хуже, дефект проведения располагается более дистально.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА III степени (полная поперечная блокада) – прекращение передачи импульсов возбуждения из предсердий в желудочки, в результате чего предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга ЭКГ-признаки: § независимая предсердная и желудочковая активность § ритм предсердий более частый, чем ритм желудочков § желудочковый ритм поддерживается ритмом из АВ-соединения или идиовентрикулярным пейсмекером. § комплекс QRS нормальный или аберрантный.

ЭКГ № 7

ЭКГ № 8

Внутрижелудочковые блокады Возникают при замедлении проведения импульса по ветвям пучка Гиса, волокнам Пуркинье. Могут возникнуть в результате анатомического перерыва (воспаление, склероз) или функционального блока. По локализации поражения 1. Односторонние блокады: § блокада правой ножки пучка Гиса § блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса § блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса § блокада двух левых ветвей пучка Гиса

2. Двусторонние блокады: § блокада правой ножки п. Г в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки п. Г § блокада ПНПГ в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки п. Г § трифасцикулярная блокада По степени поражения § Полная § Неполная По стойкости § Постоянная § Преходящая § Перемежающая

§ Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Появляется при гипертрофии путей оттока ПЖ, деформации грудной клетки. Встречается в норме у 25% детей первого года жизни, у 1 -3% подростков. ЭКГ-признак: комплекс QRS в отведении V 1 формы r. Sr’, RSR’ без уширения QRS Признаки нормального комплекса QRS : § первоначальный RV 1 < 8 мм, § R’V 1 < 6 мм § R’/S < 1, 0 Прогноз хороший при отсутствии основной патологии.

ЭКГ № 2

§ Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Замедляется активация ПЖ, он получает импульс через левую ветвь – желудочки охватываются возбуждением последовательно, увеличивается время охвата – расширяется QRS. ЭКГ-признаки: § QRS более 0, 1 с § r. SR, r. Sr, RSR в V 1 § уширенный S в 1, V 5, V 6, a. VL § широкий R a. VR § дискордантный ST-T в наиболее выраженных отведениях.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Встречается при ВПС, кардитах, легочной эмфиземе, поражении коронарных сосудов. У здоровых детей – редко. ЭКГ-признаки: § отклонение ЭОС влево на – 30° и более, у детей моложе 10 лет может быть и – 15° § комплексы R или q. R в отведениях I, a. VL § комплекс r. S II, III, a. VF § нормальный ли несколько уширенный QRS

ЭКГ № 1 (А)

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса У детей встречается редко (ветвь короткая, широкая, имеет двойное кровоснабжение), указывает на тяжелое поражение сердца. ЭКГ-критерии: § Отклонение ЭОС вправо больше возрастной нормы при отсутствии признаков гипертрофии ПЖ § Отсутствие кардиальных и экстракардиальных причин смещения ЭОС вправо § Форма r. S I, a. VL § Форма q. R III, a. VF § Нормальная или несколько увеличенная продолжительность QRS.

ЭКГ № 9

Блокада левой ножки пучка Гиса. Сочетание блокады передней и задней ветвей – всегда свидетельствует о диффузных изменениях в миокарде. ЭКГ-критерии: § уширение QRS более чем 0, 1 с, старше 14 лет более 0, 12 с. § r. R форма QRS в отведениях I, a. VL, V 5, V 6 § отсутствии Q в левых грудных и в отведениях I, a. VL § QS в правых грудных отведениях § Смещение ST и T противоположно QRS

Блокада правой ножки п. Г и задней ветви левой ножки п. Г Встречается редко, свидетельствует о глубоких склеротических процессах в миокарде (хронический кардит). ЭКГ-критерии: § QRS уширен более 0, 1 -0, 12 с § Широкий, зазубренный QRS в V 1 формы RSR, r. SR § Отклонение ЭОС вправо более возрастной нормы § Положительный QRS типа R или q. R в отведениях II, III, a. VF и отрицательный в I, a. VL.

ЭКГ № 10

Блокада правой ножки п. Г и передней ветви левой ножки п. Г. Встречается достаточно часто из-за общего кровоснабжения ветвей. ЭКГ-критерии: § QRS уширен до 0, 1 -0, 12 с. § Выраженное отклонение ЭОС влево – более – 30 o § Широкий, зазубренный QRS в V 1 формы RSR, r. SR § Широкий и зазубреный S в II, III, a. VF Трифасцикулярная блокада Представляет собой дистальную поперечную АВБ. Характеризуется редким ритмом – менее 50 в мин, деформированными QRS.

Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) Синдром преждевременного возбуждения желудочков, анатомической основой которого являются дополнительные проводящие пути, через которые импульсы из предсердий поступают в желудочки, минуя атриовентрикулярное соединение. ЭКГ-критерии: § Укорочение интервала PQ (0, 11 и менее) при неизмененных Р § Уширение QRS (0, 10 и более), нормальная общая продолжительность P-S. § Наличие дельта-волны на восходящей ветви QRS, положительной (если QRS направлен вверх) или отрицательной, если QRS направлен вниз. § Наличие вторичных изменений Т и ST. Зубцы дискордантны QRS из-за необычного хода активации желудочков. § Склонность к приступам СВПТ, при которой QRS принимает нормальную форму. Различают синдром WPW – совокупность всех перечисленных признаков в сочетании с приступами ПТ, и феномен WPWсовокупность признаков, но без приступов тахикардии.

Варианты WPW: 1. Тип А (более редкий) – QRS и дельта –волна во всех грудных отведениях и II, III, av. F направлены вверх (преждевременное возбуждение базальных отделов ЛЖ), а в отведении av. L – вниз. ЭКГ напоминает блокаду пнпг. 2. Тип В (встречается чаще) – в правых грудных отведениях QRS направлен вниз, дельта-волна отрицательная. В отведениях V 5, 6 av. L, I дельта волна положительная. ЭКГ напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Данный тип обусловлен преждевременных возбуждением ПЖ. 3. Тип А-В Характерно наличие смешанных признаков – признак типа А наиболее отчетливы в грудных отведениях, типа В в отведениях от конечностей.

ЭКГ № 3

ЭКГ № 4