НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ О А Дианов Эндокринологический центр

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ О. А. Дианов Эндокринологический центр для детей Тверской области Тверская государственная медицинская академия Министерство здравоохранения Тверской области

Эмбриональный период 6 -7 недель: закладка половых желез (яичек или яичников) – экспрессия генов аутосом и половых хромосом 10 -12 недель: формирование внутренних половых органов из половых протоков (мюллеров проток: матка, трубы, влагалище вольфовов проток: придаток семенника, семенные пузырьки, семявыносящие протоки) 12 -14 недель: формирование наружных половых органов (у мальчиков активный гормонозависимый процесс, у девочек-пассивный автономный процесс)

Кариотип ХУ Ген SRY Первичная гонада ХНЛГ Тестикул Клетки Сертоли АМФ Клетки Лейдига Тестостерон 5α-редуктаза ДНТ Регресс мюллеровых протоков Рецептор к андрогенам Развитие вольфовых протоков Развитие наружных гениталий Нормальная дифференцировка пола у мальчиков

Биологические эффекты андрогенов Тестостерон внутриутробно Детство и пубертат Стимуляция вольфовых протоков - развитие урогенитального тракта Развитие мускулатуры, гонадотропная регуляция, сперматогенез Дигидротестостерон Диффернцировки наружных гениталий и урогенитального синуса Рост полового члена, формирование вторичных половых признаков, мужского типа оволосения

Классификация гермафродитизма 1. Патология гонадной дифференцировки Чистая агенезия гонад - кариотип ХУ - кариотип ХХ Смешанная дисгенезия Билатеральная дисгенезия Истинный гермафродитизм

Кариотип ХУ Ген SRY 1. Дисгенезия тестикул Первичная гонада Тестикул Клетки Лейдига Клетки Сертоли Тестостерон АМФ Регресс мюллеровых протоков Развитие вольфовых протоков Сохраняются рудименты матки и влагалища Развитие наружных гениталий Наружные гениталии бисексуальны или фемининны

Пациентка 10 лет. Кариотип 46 ХУ. Смешанная дисгенезия тестикул.

Пациент 4 лет. Кариотип 46 ХУ. Биллатеральная дисгенезия тестикул.

Классификация гермафродитизма 2. Патология генитальной дифференцировки Ложный мужской гермафродитизм (кариотип ХУ) Дефект рецептора ХГЛГ Дефекты биосинтеза тестостерона Дефект клеточного действия андрогенов - дефект 5α-редуктазы - дефект рецептора к андрогенам

2. Дефект рецептора ХГЛГ Кариотип ХУ Ген SRY Первичная гонада Тестикул Клетки Сертоли АМФ Регресс мюллеровых протоков Клетки Лейдига ХГЛГ Дефект рецептора ХГЛГ Тестостерон Наружные гениталии бисексуальны или фемининны

Пациент 8 лет. Кариотип 46 ХУ. Ложный мужской гермафродитизм.

3. Дефект биосинтеза тестостерона Кариотип ХУ Ген SRY Первичная гонада ХНЛГ Тестикул Клетки Сертоли Клетки Лейдига АМФ Ферментативный дефект биосинтеза Т Регресс мюллеровых протоков Т Наружные гениталии бисексуальны или феминины

Клинические варианты дефектов биосинтеза тестостерона Ранние дефекты биосинтеза (нарушения в надпочечниках и гонадах) Дефект St. AR-протеина: надпочечниковая недостаточность, фемининное строение наружных гениталий Дефицит Р 450 с17: артериальная гипертензия, фемининное строение наружных гениталий Дефицит 3β-ГСД: надпочечниковая недостаточность, бисексуальное строение наружных гениталий, в пубертате - андрогенизация Дефект биосинтеза тестостерона только в гонадах – конечный этап биосинтеза тестостерона Дефицит 17β-ГСД: фемининное или бисексуальное строение наружных гениталий при рождении, в пубертате андрогенизация

Пациентка 14 лет. Кариотип 46 ХУ. Ложный мужской гермафродитизм.

4. Дефект 5α-редуктазы Кариотип ХУ Ген SRY Первичная гонада ХНЛГ Тестикул Клетки Сертоли АМФ Клетки Лейдига Тестостерон 5α-редуктаза ДНТ Регресс мюллеровых протоков Рецептор к андрогенам Развитие вольфовых протоков Наружные гениталии бисексуальны

Эмбриогенез Пубертат Дифференцировка Т вольфовых протоков в эпидимус и vas defferens Т Значительное увеличние секреции Т - маскулинизация гениталий, Недостаточная мужские вторичные половые признаки андрогенизация 5α-ДНТ наружных гениталий Патогенез ложного мужского гермафродитизма при дефекте 5α-редуктазы

Пациентка 14 лет. Кариотип 46 ХУ. Ложный мужской гермафродитизм.

5. Синдром нечувствительности к андрогенам Кариотип ХУ Ген SRY Первичная гонада ХНЛГ Тестикул Клетки Сертоли АМФ Клетки Лейдига Тестостерон 5α-редуктаза ДНТ Регресс мюллеровых протоков Рецептор к андрогенам Фемининное или бисексуальное строение наружных гениталий

Пациентка 15 лет. Кариотип 46 ХУ. Синдром тестикулярной феминизации, неполная форма.

Больная 18 лет. Кариотип 46 XY. Полная форма синдрома тестикулярной феминизации.

Пациент 15 лет. Кариотип 46 ХУ. Синдром тестикулярной феминизации, неполная форма(синдром Рейфейнштейна).

Алгоритм дифференциальной диагностики ложного мужского гермафродитизма Бисексуальные наружные гениталии гонады пальпируются Кариотип 46 ХУ, мозаицизм ХОХУ Кариотип 46 ХУ УЗИ малого таза Наличие мюллеровых производных Дисгенезия тестикул (смешанная или билатеральная форма) Мюллеровы производные отсутствуют Ложный мужской гермафродитизм (ЛГ ФСГ-N Парциальная форма ТФ Т Э 2 ) Дефицит 5ά-редуктазы Истинный гермафродитизм (возможен мозаицизм ХХХУ) Дефект биосинтеза Т (дефицит 17β-HSD) (ЛГ-NФСГ-N ТДНТ ) (ЛГ ФСГ-N А/Т ) Основа диагностики – молекулярная генетика

Классификация гермафродитизма 2. Патология генитальной дифференцировки Ложный женский гермафродитизм (кариотип ХХ) – внутриутробный избыток андрогенов Врожденная дисфункция коры надпочечников (дефицит 21 - и 11βгидроксилазы Дефицит ароматазы Прием андрогеновых препаратов матерью Манифестация андрогенпродуцирующих опухолей надпочечников и яичников