НАРУШЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ В. А. Лобова академик РАМТН
НАРУШЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ n n В основе нарушений ощущений лежит изменение порога чувствительности: снижение или повышение уровня ощущений по отношению к норме. Снижение порога - гиперестезия - представляет собой усиление восприимчивости, интенсификацию ощущения, что в крайних случаях может приводить к раздражению, несдержанности, гневу, дискомфорту. Повышение порога может проявляться в виде гипестезии или анестезии. Гипестезия - снижение восприимчивости, понижение чувствительности. Анестезия - полная нечувствительность при анатамо-физиологической сохранности (психическая слепота, утрата вкусов, способности распознавать запахи, утрата чувства боли). n Сенестопатии - это проецирование каких-то ощущений внутрь телесного «Я» (термические ощущения - жжет, печет, леденит; ощущение движения жидкостей - пульсация, переливание, закупоривание сосудов; ощущения передвижения, натяжения и т. д. ). Соматические боли в отличие от сенестопатий всегда локализованы, имеют стереотипное содержание, связаны с анатомическими границами и расположением органов. Боли, возникающие при поражении нервов или сосудов (парестезии), в отличие от сенестопатий проецируются на поверхность кожи или появляются при определенных движениях. n С сенестопатическими нарушениями процесса ощущения в клинической психологии связана проблема интрацепции (восприятие внутреннего состояния организма). n В норме интрацептивные раздражители относятся к субсенсорной области психики. Основная масса интрацептивных ощущений связана с болезненными состояниями. Причиной перехода интрацептивных раздражителей в область ощущений служат патологические изменения во внутренней среде организма. Таким образом, эти раздражители выполняют сигнальную функцию, начиная более сильно воздействовать на специфические рецепторы. Однако в клинической практике нередко можно встретить феномен субъективно отчетливых интрацептивных ощущений, для которых отсутствуют соответствующие материальные причины. n Первоначально разделения интрацептивных ощущений на истинные и ложные в науке не существовало: Гиппократ и Гален всегда связывали их с заболеваниями внутренних органов, находящихся ниже края реберной дуги — hypohondrion ( «ипохондрия» ).
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА Больной С. , 46 лет. 12. 10. 2002 г Жалобы на тревогу, раздражительность, плохой сон. В анамнезе – острая психогенная аффективно-шоковая реакция (АШР), в детском возрасте, по форме - острый ступор, с последующей психической сенсибилизацией. Наследственность психопатологически не отягощена. В настоящий период - реакция на тяжелую утрату. ЧМТ отрицает. В период пребывания в клинике больного больше всего беспокоят «перебои» в сердце, как он говорит, «все внимание к аритмии» . При этом поясняет, что прислушиваться к работе сердца стал 5 лет назад. Тогда он обнаружил у себя «опухоль» , стал читать медицинскую литературу и заподозрил «онкологию» . Очень мучился, долго преследовал навязчивый страх неизлечимого заболевания. Тщательно обследовался, однако разуверения врачей не помогали. Страх не проходил. «Сердечный приступ» случился ночью. С тревогой стал ожидать очередного ночного приступа. С того времени у больного эпизодически возникают острые ипохондрические кризы, со страхом смерти, растерянностью и ажитацией ( «так плохо, умираешь, и все…» , «так и ждешь дальше, стукнет или нет» , «испытываешь сильный страх, что не успеют помочь…» ). Снова обследовался, уже по поводу сердца, сказал, что «до института Бурденко дошел» . В настоящий период опасения у больного за свое здоровье патологически преувеличены. Все его внимание полностью сосредоточено на нарушениях функций организма, возможных причинах их возникновения и различных патологических ощущениях: «В детстве болезненный был, ревматизм мучил. Крутило ноги, мать все время растирала, по курортам ездил» . «Желудок начал ныть - по врачам стал ходить. Везде обследовался - в институте, в Киеве, профессор говорит, ничего нет, «гастритик» , успокойся. Может, успокоиться, да голову не морочить, не получается. Сейчас еще стал подозревать паховую грыжу. Приеду в отпуск - прооперируюсь, что-ли. И кашель с выворотом сейчас, а никогда не курил. Природу не могу определить. В покое ощущаю нехватку воздуха. Чтобы запас кислорода пополнить- 3 -4 раза надо вздохнуть. А что вдруг это неизлечимо? И начинаются мысли дурные» . При этом отмечается ипохондрическая детализация мышления. Жалобы тщательно разработаны, все обстоятельства заболевания сообщаются с обилием подробностей. Есть ипохондрическое резонерство. Начинает бесплодно рассуждать и объяснять врачу причины появления болезни или отдельных симптомов, которым он придает большое значение. Сформирована «соматизация психики» в виде доминирования разных болезненных ощущений в самовосприятии больного. Он стремится учесть и выявить любые, включая самые незначительные отклонения от того, что, по его мнению, соответствует нормальному состоянию здоровья. При этом направленность внимания больного на свое телесное «Я» носит непроизвольный, навязчивый характер. Он пытается отвлечь себя, поменьше думать о самочувствии, но это не удается ( «мысли только о болезни» , «стараюсь думать о другом, не получается» ). Сфера сознания ипохондрически сужена. Ограничены внешние контакты. Сформирован ипохондрический аутизм. Говорит «трудно схожусь с людьми» , «чувство оторванности» , «люди раздражают» , «порой ненавижу их» . Есть аффективные нарушения, тревога, страх, панические реакции, которые связаны с общим расстройством самочувствия или с его отдельными проявлениями, а также с мыслями о природе предполагаемого заболевания.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (продолжение) Для больного характерна абсолютизация представлений о здоровье. Присутствует ювенилизм психики, т. е. сходство с личностью юношеского возраста в связи с максимализмом представлений о здоровье. Он убежден, что здоровье всегда должно быть идеальным. Страшится представлений о том, что может быть в тягость кому-то. Неоднократно повторяет, что «человек должен здоровый быть» , что он «против лекарств» , не хочет к ним привыкать. Обнаруживается ипохондрическая идентификация. Так, слушая рассказы о болезнях других людей, находит их проявления у себя. Говорит, «мнительный, близко сердцу принимаю все рассказы. То один, то другой, сегодня жил - завтра умер от сердца» . То же обнаруживается и при чтении медицинской литературы. Выявлены навязчивые сомнения. Больной часто не уверен в правильности и законченности действий, которые уже совершил. Это вынуждает его многократно проверять сделанное. Болезненные сомнения при этом не исчезают. Вновь и вновь перепроверяет себя. Спустя какое-то время переключается на сомнения по другому поводу. Говорит, что «сомнений столько, просто ужас. Могу несколько раз вернуться проверить, закрыл дверь, или нет» . «Два шурупа не вкручу просто так, надо, чтобы симметрия была» . Есть навязчивые репродукции (отвлеченные навязчивости) с припоминанием ненужных эпизодов, терминов. Говорит «запоминаю разные ненужные мелочи – например, количество шестеренок на заднем крыле трактора, длину ремня у привода и прочее» . Отмечен сдвиг интересов в сторону активного изучения медицинской информации. Испытывает недоверие к обычным методам лечения. Стремится на прием к наиболее авторитетным, по его мнению, специалистам, добивается новейших методов исследования и лечения. Заключение: психогенно-невротический синдром. Рекомендуется консультация психиатра с целью исключения невротического ипохондрического синдрома. Рекомендуется при общении с больным не нарушать правила «психической асептики» . Исключить неосторожные высказывания, невнимательность, прямолинейность со стороны врачей и среднего медицинского персонала, чтобы избежать возможной ятрогении и сорроригении. В связи с тем, что появлению ипохондрических реакций часто способствует общение больных между собой, лечащему врачу проводить профилактику эгротогении (ограждать от ненужной информации).
ИПОХОНДРИЯ n n n n Ипохондрией в клинической психологии называют представление человека о наличии у него заболевания, которое возникает вследствие сенестопатии (собственно болезненных ощущений). Ипохондрия психогенная и органическая. Психогенные ипохондрические расстройства возникают тогда, когда вследствие определенной психотравмирующей ситуации у человека оскудевают социальные связи, т. е. сокращается экстрацептивное общение с внешним миром. В норме наше сознание ориентировано на влияния внешней среды, тогда как при ипохондрии оно переключается внутрь. И человек страдает не столько от неприятных ощущений, сколько от уверенности в своей болезни, вытекающей из необычности ощущений. Органические ипохондрические расстройства могут быть связаны с нарушением в деятельности нервной системы на периферическом, стволовом и кортикальном уровнях. На периферическом уровне происходит изменение активности рецепторов вегетативной нервной системы, и раздражения, исходящие из внутренних органов, вызывают множество подпороговых суммирующихся импульсов, что приводит в возбуждение подкорковые узлы. Под влиянием перевозбуждения в таламусе и диэнцефальных системах происходит изменение самоощущения и восприятия тела. И затем в патологический процесс вовлекается кора. На стволовом уровне первично поражаются стволовые механизмы передачи нейронных импульсов от рецепторов в кору. В связи с этим развиваются нарушения самочувствия, эмоций, восприятия интрацептивных импульсов. На первое место выходит повышенная тревожность, человека начинают беспокоить навязчивые нозоманические идеи. На кортикальном уровне первично поражаются корковые системы (скорее всего — височно-базальные), что выражается в изменении субъективной оценки своего состояния (переоценка тяжести), развиваются парестезии.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА Больная С. , 44 года. 25. 01. 2005 г. Жалобы на плохую память, бессонницу, страхи. Наследственность отягощена, в анамнезе отмечена депрессивная реакция, ятрогения, эпизод ЧМТ. Ощущения больной имеют не совсем обычный характер, свои жалобы она формулирует с трудом. Говорит, что не знает, с чего начать, «замучилась ходить по врачам, столько болячек, поэтому близкие шутливо называют ее «букет Молдавии» . Аффективно напряжена, целиком охвачена болезненными переживаниями, на консультацию приносит целый архив из справок, снимков, анализов. На вопрос, что больше всего беспокоит в настоящий момент, говорит, что «важно и то, и то» . «С сердцем какие-то изменения. Спина болит, поясница. Что желудок болит это само собой. Ревматизм, миома матки. Прошла щитовидку, нашли кисту в горле. Легкие обследовала в Ставрополе. 44 года, а слепая, и памяти никакой. Обследовалась и в Екатеринбурге, и в Ставрополе, и в Новосибирске, и в Новом Уренгое, и в Тюмени. В Свердловске обнаружили, что 5 -й желудочек, как уровень развития, в мозге образовался, а он, как киста или мешочек с жидкостью, но они не выявили. Сказали, можешь ослепнуть, или перестать двигаться, если будет расти» . Больной неоднократно проводилось тщательное обследование современными методами, однако предполагаемого ею неизлечимого заболевания того или иного органа выявить не удалось. Больная проявляет недоверчивость, подозревает врачей в низкой квалификации, всякий раз упорно добивается консультаций видных специалистов, новейших методов обследования, жалуется на тех врачей, которые не подтверждают ее подозрения. Сообщения об отрицательных результатах диагностики не приводят к облегчению или улучшению состояния. Напротив, они ведут к нарастанию тревоги ( «в Новосибирске у профессоров лежала, когда выписывали, аж заплакала. Сказали, что все анализы прекрасные, тогда отчего температура» ). В настоящий момент, обследуясь в клинике, она также требует все новых и новых консультаций, дополнительных обследований. Болевые ощущения у больной имеют неизменный характер, чаще режущие, или выворачивающие, либо имеющие мучительный оттенок скручивания, стягивания ( «колики сильные, спина и руки» , «такие рези в голове, как иглами изнутри» , «внезапно, как резина, сжимается, как в один узел и не дает дышать» ). Отмечен неприятный, очень тягостный аффективный тон ощущений ( «изнутри в голове, такие рези, такая боль, резко сжимается, глаз не открыть» ). Они носят упорный, неотступный характер ( «давит все в одно место» ). Как правило, излагая жалобы, использует слова «как» , «будто» , «похоже» . Бывает, что боли ощущаются не слишком отчетливо и не столь уж мучительно, но при даже легком надавливании на точки испытывается интенсивная боль ( «голова лежит на подушке–больно, отрываю–не больно» ) – исключить «точечные» (геометрические) сенестопатии.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (продолжение) Боли иногда постоянные, а иногда возникают в виде приступов, сопровождаются паническими реакциями, вегетативными расстройствами, особыми защитными действиями (больная крестит подушку, на которой спит, говорит, чтобы не видели окружающие, даже крестится языком) – исключить сенестопатические кризы. Патологические ощущения сопровождаются разнообразными трактовками в плане топики и причин возникновения. Больная определенным образом группирует и объясняет их ( «слабая мышца желудочка, клапан остается прежним, кровь и хлыстает» , «раньше дневничок вела, за 2 недели до месячных температура начиналась» , «от головы и давление поднимается, и температура» , «в Средиземном море месяц купалась, когда была в Турции, там соленая вода, год после этого не было температуры совсем» ) – исключить интерпретативные сенестопатии. В настоящее время обнаруживается интерпретативный бред (идея операции) ( «зрение резко снижается, на склере накопления, как бы точки, их убирают, придется операцию делать, резать» ). Доказательства реальности болезни и настойчивые требования, чтобы еще и еще раз обследовали, приводятся с большой стеничностью −исключить бред толкования. Присутствует беспредметный страх и другие болезненные переживания. В состоянии тревоги самые безобидные впечатления приводят к возрастанию чувства опасности, боится ложиться спать, боится открывать глаза, боится двигаться ( «внутри постоянный страх» ). Есть симптом постороннего присутствия с мнимым переживанием другого, враждебно настроенного лица. Отмечены рефлекторные галлюцинации, с имитацией стимула в иной модальности восприятия ( «ощутила, как будто кто-то дышит возле меня. Дунул, с головы до пят прошел сквозняк» ). Присутствуют фрагментарные галлюцинаторные видения (голова кошки) с четкими рельефными контурами и деталями, по типу теснящих галлюцинаций (голова как бы надвигалась на больную). «Однажды увидела: кошачья мордочка маленькая, издалека, потом все больше, больше» . Видения возникают спонтанно, они, как правило, эпизодические, нестойкие, приковывают все внимание, обладают чувственной живостью. Наблюдаются систематизированные, или системные амнезии. Слабеет память о недавних текущих событиях (перфорационная амнезия). Относительно интактной остается память на события прошлого ( «не помню такие моменты, где была, с кем была. Лучше вспоминаются ранние периоды, а середину не так помню» ). Отмечена экспрессивная афазия, при которой происходит замена одних букв и слов другими (литеральные и вербальные парафазии, например, смотрит на Машу, может сказать Миша, вместо здравствуйте, до свидания). Отмечены застревания (персеверации) 11 персеверативных эпизодов во время выполнения одной пробы. Амнестическая афазия проявляется забыванием нужных слов, в частности названий предметов, имен ( «кто-то может подойти из коллег, забыла, как зовут, как обратиться на данный момент» ) исключить локальные повреждения корковых структур. Отмечены проявления психического автоматизма с психогенно обусловленными остановками мышления (обрыв мыслей) по типу экзаменационного ступора (не могла защитить реферат). При заучивании 10 слов выявлена недостаточная активность процесса запоминания, объем памяти мал и в среднем составляет 3 слова, очень низка прочность запоминания, не может припомнить слов при отсроченном воспроизведении. Обнаруживаются расстройства мыслительной деятельности. Очень суеверна (страшно боится домового, ходит к бабкам, склонна к мистической интерпретации, имеет свой реквизит примет и поверий). С целью защиты от мнимой опасности совершает особую систему действий, в том числе речевых и мысленных. Заключение. Психогенно−психотический синдром, исключить сенестопатический вариант паранойяльной ипохондрии. Рекомендуется поддерживающая психотерапия, соблюдение медперсоналом правил психической асептики, консультация психоневролога.
РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ n В основе расстройств восприятия лежит нарушение процесса идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом (узнавание). В случае психосенсорных расстройств искажается процесс восприятия объекта или его признаков. В случае агнозий затрудняется процесс узнавания воспринимаемых объектов. В случае иллюзий возникающий субъективный образ не соответствует реальному объекту и полностью его замещает. n n Психосенсорные расстройства возникают у людей, начиная с дошкольного возраста, и обнаруживаются в двух формах: 1. Искаженное восприятие объектов внешнего мира: их величины и размеров, формы, постоянства цветовой гаммы, пространственного положения и устойчивости, количества и целостности, ощущение замедления или ускорения течения времени. Встречаются системные искажения восприятия объектов внешнего мира — дереализации. При дереализациях реальный мир представляется мертвым, нарисованным, неестественным, человек может отмечать необычное восприятие освещенности, цветовой раски. Мир кажется как бы во сне. Дереализации обычно возникают не раньше возраста 6 -7 лет. n 2. Искаженное восприятие собственного тела: нарушения схемы тела, положения его частей, веса, объема и т. д. Системные искажения восприятия собственного тела называются деперсонализацией. При деперсонализации человек убежден в том, что его физическое и психическое «Я» каким-то образом изменилось, но объяснить конкретно, как изменилось, он не может. При изменении восприятия телесного облика говорят о соматической деперсонализации. Она проявляется в чувстве измененности, отчужденности или отсутствия частей тела или внутренних органов, а также их функций. Если больной ощущает изменения своего психического «Я» , говорят об аутопсихической деперсонализации. Она проявляется в виде недостаточной отчетливости восприятия больным процессов мышления, памяти, чувств и собственно восприятия. Чувство измененности восприятия при деперсонализации носит целостный характер и сопровождается обычно мучительным сопоставлением восприятия в данный момент с воспоминаниями о прежнем восприятии. Синдром соматической и аутопсихической деперсонализации длительно существует при психических расстройствах и редко встречается у детей младше 10 -12 лет. n Возникают психосенсорные расстройства обычно эпизодически (от нескольких секунд до нескольких минут) и обычно сопровождаются чувством страха. Соматические и аутопсихические деперсонализации при психических расстройствах могут существовать длительно. Распад целостности образа восприятия может быть столь выраженным, что становится невозможным узнавание объектов. В этом случае говорят об агнозиях.
АГНОЗИИ n n Агнозии - затруднения узнавания предметов и звуков - связаны с нарушениями процесса синтеза (обобщения) признаков в процессе конструирования целостного образа реальности. В целом агнозии связаны с изменениями смысловой стороны восприятия. Они развиваются вследствие поражений коры головного мозга и ближайших подкорковых структур (вторичных и третичных зон слухового, зрительного и тактильного анализаторов). Чувствительность сохраняется, а вот способность к анализу и синтезу информации утрачивается. Обычно агнозии имеют длительный затяжной характер (длятся от нескольких недель до нескольких лет). По органам чувств выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии. n Зрительные агнозии подразделяются на: - тотальную агнозию (неузнавание предметов или их изображений); - симультанную агнозию (узнавание предметов и их изображений, но неузнавание изображения ситуации, в которой участвуют эти предметы); - агнозию цвета (цвета различает, но не узнает цвета предметов) и шрифтов (пишет, но не может прочитать); - пространственную агнозию (нарушение ориентировки в пространственных признаках изображения); - лицевую агнозию; - географическую агнозию (неузнавание маршрута или местности). n Тактильная агнозия выступает в виде: - астереогнозии (предметы не воспринимаются на ощупь, не распознается материал, из которого они состоят, — агнозия текстуры, или агнозия пальцевая, когда не идентифицируются пальцы рук); - соматогнозии (не узнается схема своего тела). n Слуховая агнозия связана с нарушением узнавания знакомых звуков (например, одна из разновидности слуховой агнозии — амузия — неузнавание музыкальных звуков). n Следует различать истинные агнозии и псевдоагнозии. Псевдоагнозии имеют дополнительный элемент, которого нет в агнозиях: диффузное, недифференцированное восприятие признаков. Псевдоагнозии возникают при серьезных интеллектуальных нарушениях - деменциях. Дело в том, что восприятие, освобожденное от организующей функции мышления, становится рассредоточенным: несущественные признаки предметов могут становиться в центре внимания, что и приводит к неправильному узнаванию (лошадь воспринимается как птица, потому что уши стоят торчком, а на то, что лошадь впряжена в телегу, внимание не обращается). При псевдоагнозиях также страдает ортоскопичность: перевернутые предметы уже не воспринимаются, тогда как показанные в прямой экспозиции – узнаются.
ИЛЛЮЗИИ n Иллюзии(от лат. illusio — ошибка, заблуждение) — это неадекватное отражение воспринимаемого объекта, несоответствие субъективного образа реальному предмету. Различают аффективные, вербальные, слуховые, тактильные, обонятельные и зрительные иллюзии (парейдолии и псевдопарейдолии). Чаще встречаются зрительные и слуховые иллюзии, а у детей по сравнению со взрослыми чаще встречаются зрительные иллюзии. У психически здоровых людей при определенных условиях также могут наблюдаться такие ошибки восприятия, как иллюзии. Это так называемые физиологические иллюзии. Примером их являются миражи в пустыне, голоса, слышимые в шуме ветра, и т. д. Известны также оптические иллюзии в восприятии величины, формы, удаленности предметов, основанные на законах физики. n Аффективные иллюзии— это иллюзии любых органов чувств, возникающие под влиянием сильных эмоций (страх, гнев) при наличии слабого специфического раздражителя (слабая освещенность, слышимость) и с признаками астении. Содержание такой иллюзии всегда связано с ведущим аффектом. Вербальные иллюзии представляют собой искажения слухового восприятия, когда, например, вместо нейтральных звуков и шумов, обрывков речи человек «слышит» осмысленную, целостную речь (чаще всего брань, угрозы, осуждение, но не обязательно). Вербальные иллюзии можно перепутать с другим психическим расстройством — бредом, однако при бреде человек слышит и пересказывает реальные фразы, вкладывая в них иное содержание, иной контекст. Здесь же человек «слышит» то, чего на самом деле не говорят. Вербальные иллюзии связаны с тем, что отдельные слуховые раздражители «конструируются» сознанием в осмысленную речь — целостный слуховой образ, содержание которого целиком определяется актуальным состоянием человека. Слуховые иллюзии связаны с искаженным восприятием силы звука (звук кажется более громким), расстояния до источника звука (источник звучания воспринимается ближе или дальше реального источника звука), ритма звучания.
ИЛЛЮЗИИ n Тактильные иллюзии связаны с неадекватным восприятием силы тактильного ощущения (при соответствующей психологической установке любое, даже нейтральное прикосновение вызывает боль). К тактильным иллюзиям относятся парестезии— восприятие нейтрального тактильного ощущения как щекотки, зуда, жжения или ощущения того, что по телу ползают насекомые или змеи (этот вид парестезии называют формикацией — от лат. formica — муравей). При тактильных иллюзиях также могут нарушаться восприятие размера, формы, положения конечности, движения тела. К тактильным иллюзиям относится и так называемый синдром «чужой руки» , когда своя собственная часть тела воспринимается как чужая. Обонятельные или вкусовые иллюзии проявляются в форме субъективного изменения (инверсии) качества ощущений (сладкое кажется кислым, благовоние ощущается как зловоние). Зрительные иллюзии (или иначе — парейдолии) представляют собой восприятие отдельных, не связанных между собой зрительных ощущений целостными, осмысленными образами. К зрительным иллюзиям также относится искаженное восприятие пространственных, цветовых, количественных (например, два или три вместо одного предмета) характеристик. Парейдолические иллюзии обычно возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций и являются важным диагностическим признаком. Если эти иллюзорные образы дереализуются (т. е. появляется чувство искусственности в сочетании с бредовым толкованием), то такое расстройство называется псевдопарейдолиями. n Следует отметить, что наличие отдельных иллюзий в изолированном виде не является признаком психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной напряженности или переутомлении. Только в сочетании с другими расстройствами психики они становятся симптомами определенных расстройств. Если иллюзорное восприятие является проявлением психического расстройства, говорят о патологических иллюзиях. Основным отличием физиологических иллюзий от патологических является коррегируемость и критичность больного к их содержанию. В таких случаях изменение условий восприятия (улучшение освещенности или изменение функционального состояния ЦНС), а также включение воспринимаемых образов в предметную деятельность приводят к тому, что человек обнаруживает свою ошибку и иллюзия разрушается. При патологических иллюзиях критичность больного к их содержанию, еще имеющаяся на начальных этапах развития болезни, снижается, иллюзии носят стойкий характер, их интенсивность снижается только по мере позитивного изменения болезненного состояниях в ходе лечения и ремиссии. n Физиологические особенности мозговых процессов у детей и психологические особенности их восприятия способствуют тому, что иллюзорные расстройства восприятия возникают у них довольно часто. В детском возрасте иллюзии наблюдаются при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Возможно также появление их у детей, страдающих неврозами, психопатией, эпилепсией, шизофренией и др. Иллюзии могут регистрироваться даже в раннем возрасте, начиная с 1, 5 -2 лет у детей, способных к вербализации собственных переживаний. Иллюзии, как правило, связаны с различными эмоциональными реакциями, которые зависят от содержания иллюзорных образов, но чаще всего эти эмоции бывают отрицательными.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА Больной Б. , 20 лет. 19. 01. 2007 г. Сознание ясное, ориентирован, критичность сохранена. В анамнезе – 4 эпизода ЧМТ. Жалобы на раздражительность, утомляемость, плохой сон. В настоящее время совмещает учебу в престижном столичном ВУЗе с работой. Работает очень много, увлеченно, работа творческая: «из одного проекта – в другой» , «постоянно в работе» . Вместе с тем, любимое дело отнимает много сил. Он говорит, что «гонка, беготня» , работать приходится «бешено» , «сгорает» , «выматывается» , испытывает постоянный «стресс» . Много энергии также забирают «внутрикорпоративные трения» . Стал замечать, что появилась раздражительность «слово не в той тональности – взрываешься» , «взвинченный» . Присутствует постоянная гиперстимуляция и перенапряжение (эмоциональное, умственное): все время «переваривает фразы, диалоги» , «морочился на своих идеях» . В связи с переживаниями стрессов, трудностей жизни (во время сессий) отмечались неприятные ощущения в эпигастральной области, которые сопровождались предобморочными состояниями, тошнотой. Отмечается гипнагогический ментизм: эпизодически непроизвольно возникают наплывы мыслей, образов, воспоминаний. Периодически переживал нереальность происходящего, бесцельно бродил по улицам, не понимал, где находится. Отмечает переживание «депрессии» , «меланхолии» , не любит эти моменты в жизни, когда, по его словам, «уходишь в танк» . Проявления ассоциативных автоматизмов, дереализационные проявления – в рамках астенического состояния травматического генеза (отдаленные последствия ЧМТ). Есть сомнические нарушения с чувством непрекращающейся мыслительной работы: «постоянные представления, размышления» . Говорит, что при таком ритме жизни это стало обычным явлением. Плохо засыпает. Присутствует феномен «сонного опьянения» : пробуждение после сна затруднено, сопровождается состоянием спутанности. Отмечаются ранние пробуждения: «с 3 до 6 утра сна нет» . Нарушения бодрствования по типу «идиопатической гиперсомнии» . Основные свойства личности сохранны. Результаты экспериментально-психологического обследования. Тест Люшера Индекс тревоги – 4 Суммарное отклонение от аутогенной нормы – 18 Вегетативный коэффициент – 0, 7 Индекс работоспособности – 11. Тест СМОЛ: L: 38, F: 54, K: 48, Hs - 53; D-39; Hy - 54; Pd - 44; Pa - 50; Pt – 44; Sc - 55; Ma - 61 Заключение по тесту Люшера: тревога, напряженность, утомляемость, снижение активности, нормальная работоспособность. Резюме: преморбид. Заключение: фатигационная астения (синдром выгорания). Рекомендации: Неукоснительное соблюдение режимы труда и отдыха. Релаксационная психотерапия (10 сеансов). Индивидуальные занятия с психологом (10 сессий).
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ n Галлюцинациями - представления, воспринимаемые как реальные объекты (иными словами, это восприятие того, чего на самом деле нет в актуальной реальности как реально существующего или действующего). При галлюцинациях человек не может отделить свое представление (субъективный образ реальности) от восприятия реальности. Если иллюзии могут встречаться и у психически больных, и у здоровых людей, то наличие галлюцинаций всегда свидетельствует о тяжести психопатологической симптоматики. Галлюцинации относят к позитивной психопатологической симптоматике, которая встречается при психозах. n Галлюцинаторные образы могут быть единичными и множественными. Они могут быть сюжетно связаны друг с другом. Они могут быть также простыми и сложными. При простых, элементарных галлюцинациях больные видят отдельные вспышки света, слышат отдельные шумы, шорохи. Простые галлюцинации возникают в одном анализаторе. При сложных галлюцинациях (в их формировании участвуют два и более анализаторов) галлюцинаторные образы являются содержательными: больные видят различные одушевленные и неодушевленные предметы, фантастических существ, слышат связную содержательную речь, музыку и т. п.
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ n Существуют истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. При истинных галлюцинациях галлюцинаторный образ, как и при обычном восприятии, проецируется в окружающую среду и оценивается больным как объект действительности. Образы истинных галлюцинаций настолько ярко чувственно окрашены, что критика к ним полностью отсутствует, поэтому больные действуют в соответствии с их содержанием, вступают с ними в контакт. n При псевдогаллюцинациях человек в состоянии отделить свое субъективное представление от восприятия объективной реальности. Человек признает, что его образы имеют дереалистический характер, т. е. он осознает их как нечто аномальное, ненастоящее. Нередко псевдогаллюцинаторные образы воспринимаются как навязанные, чужие. Тогда у человека развивается чувство воздействия со стороны, навязывания образа (синдром Кандинского—Клерамбо). Псевдогаллюцинации также характеризуются тем, что ложные ощущения проецируются в субъективное, а не во внешнее пространство (например, «голоса» внутри головы, которые воспринимаются как чужие, не свойственные самой личности). n Различают зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Чаще всего встречаются зрительные и слуховые галлюцинации (у детей преобладают зрительные галлюцинации, а у взрослых — слуховые).
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ n Зрительные галлюцинации заключаются в ложном зрительном восприятии несуществующих (не видимых для других людей) объектов или сцен. При этом человек уверен в том, что эти объекты или сцены не есть только лишь продукт его сознания, поскольку они воспринимаются им как реально существующие. n Слуховые галлюцинации заключатся в том, что человек слышит несуществующие звуки. При простых слуховых галлюцинациях слышится бормотание, капающая вода, шепот, тиканье часов, шаги, хлопанье в ладоши. При сложных слуховых галлюцинациях человек слышит мелодии, музыку, голоса других людей. n К тактильным галлюцинациям причисляют феномен редупликации частей тела (ощущение фантомных частей тела, например удаленных после хирургического вмешательства) или всего тела (ощущение фантомного телесного «двойника» , как своего собственного, так и других людей — например, ощущение, что кто-то лежит рядом или ктото другой навалился сверху). n Галлюцинации обоняния и вкуса связаны с восприятием несуществующих запахов и вкусов.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА Больной Б. , 38 лет. 19. 11. 2008 Жалобы на усталость, тревогу, плохой сон. Мимика ослаблена, логическая последовательность изложения страдает, «блуждает» во времени, одновременно сообщает факты настоящего и отдаленного прошлого. Убежден в факте заражения. Предъявляемые жалобы обильны ( «в животе печет, режет» , «кислота разжигает все десны» , «кожа лопает» , «печет везде» , «мышцы болят» , «руки болят, ноги болят» , «не заживают губы, чем ни полощи – бесполезно» , «кожа лопает» ). Описываемые боли мучительны и разнообразны, чаще это ощущения жжения, стягивания ( «пекло» , «сжимало» , «вздыбилось» ). Говорит об апатии, утверждает, что «работоспособность нулевая» , «работать не могу» , «потерял интерес» . Разнообразные мучительные ощущения больной связывает с воздействием внешних сил и все время возвращается к факту заражения, полагая, что и в настоящее время его кто-то заражает ( «инфекция вошла» , «грязными руками все трогают, или из организма все идет, слюнные железы выделяют» , «интоксикация – все связано со слизистой, идет в голову, по рукам расходится, по ногам» ) – исключить сенестопатический автоматизм. На описании патологических ощущений не останавливается, всегда указывает на причину их возникновения ( «кишечник не работает – нехорошие бактерии прогрессируют» , «дисбактериоз пошел» ). Формулировки заимствует из медицинской литературы и бесед с врачами. Говорит, что «начитался книжек» , «все болезни мои» , «все на мои похожи» . Выводы неожиданные и странные ( «тридцать таблеток во рту держал – разбудил в себе все стафиллококки» , «немеют ладони – это таблетки выходят» , «кислота в рот не может идти, только в пищевод» ). Мучительные ощущения, возникающие в разных частях тела, объединяет в тщательно разработанную и законченную во всех деталях систему жалоб. Описывает тягостные ощущения, напоминающие тактильные галлюцинации ( «точки на теле, на ногах» , «тягучие нити и в кале, и в глазах, вытягиваю нити, растягиваю их, везде тянутся» ). У больного присутствует нигилизм, убежден что внутри гниет, нарушены витальные физиологические функции ( «плесень во рту» , «биологический процесс нарушен» , «изо рта выделяется, как у собаки бешеной» ). Есть расстройство мыслительной деятельности, резонерство ( «все связано с системой, это вся линия, все целое, найти повреждение надо, чтобы выключить эту линию» , «кажется, одной цепи звено» , «в грязную воду камень бросил – и всю муть поднял» , «биологический процесс нарушен» ). Излагаемая концепция болезни монотематична, рассуждает одностороннее, излагаемые факты соответствует доминирующей установке, присутствует чрезмерная детализация с ложной интерпретацией прошлых событий. Есть переживание открытости ( «красный луч в мозг – считывает информацию» , «что есть в мозгу – не скроешь» ). Отношение к болезни – двойственное по типу амбивалентной нозогнозии (нужно лечиться, но напрасно это делаю – ничего не поможет). Заключение. Шизофренический синдром. Рекомендуется консультация психиатра, с тем чтобы исключить параноидный ипохондрический синдром в структуре синдрома психического автоматизма.
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ n Существуют возрастные особенности проявления галлюцинаций. У детей чаще возникают элементарные галлюцинации при измененном сознании, хотя возможно их появление и на фоне ясного сознания. В дошкольном возрасте чаще встречаются зрительные галлюцинации, персонажами которых выступают герои сказок, мультфильмов. При этом зрительные образы, как правило, фрагментарны (дети видят отдельные части фигуры - лицо, лапу и т. п. ). Псевдогаллюцинации, особенно слуховые, редко появляются у детей младше 10 -12 лет. n Более часто в детском возрасте встречаются галлюцинации воображения. Они возникают спонтанно на фоне образных представлений, фантазий и являются как бы продолжением этих актуальных для больных представлений. Распространенным вариантом галлюцинаций воображения является феномен «оживления» неодушевленных предметов — картин, игрушек и т. п. n Гипнагогические галлюцинации, которые наряду с галлюцинациями воображения и псевдогаллюцинациями относят к незавершенным, также встречаются у детей чаще, чем истинные галлюцинации. Под гипнагогическими галлюцинациями понимают спонтанно возникающие при засыпании преимущественно зрительные образы, которые проецируются в темное поле зрения закрытых глаз или во внешнее неосвещенное пространство при открытых глазах. Их содержание может воспроизводить отдельные впечатления и образы, воспринятые ребенком в течение дня. Подобные галлюцинации нередко наблюдаются у здоровых, особенно впечатлительных детей, детей с ярко выраженным эйдетизмом. n Патологические гипнагогические галлюцинации не связаны с образами повседневных впечатлений, необычны, нередко фантастичны и сопровождаются аффектом страха.
ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ 1. 2. 3. 4. Первая теория основывается на павловской интерпретации физиологии высшей нервной деятельности и рассматривает галлюцинации как результат интенсификации представлений (при усилении тормозных процессов представления как физиологически более слабый раздражитель начинают проецироваться вовне и приобретать черты восприятия). Вторая концепция трактует галлюцинацию как следствие поражения локальных участков коры головного мозга. Согласно третьей теории, галлюцинация - это продукт нарушения деятельности нейронных рецепторов. Сторонники четвертой концепции, выдвинутой С. Я. Рубинштейн, считают, что галлюцинации формируются в условиях затрудненного восприятия (мозг «достраивает» образ из слабоулавливаемых сигналов). Дело в том, что даже у здоровых людей в условиях затруднения психической деятельности возникают иллюзии и даже галлюцинации (в барокамерах, в изоляции, у слабовидящих и слабослышащих). Слабоулавливаемые сигналы вызывают усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, при этом запускается процесс создания образа из этих сигналов. n В настоящее время достоверно установлено, что галлюцинации возникают как после структурных повреждений головного мозга (вторая теория), так и при нарушениях физиологических процессов в коре головного мозга (третья теория). Галлюцинации возникают в результате поражения структур или физиологических механизмов высшей нервной деятельности, в которых происходит переработка и кодирование информации. Изменение биохимии мозга в результате нарушения локального кровообращения или действия токсичных веществ, потеря афферентного потока информации из-за повреждения периферических отделов системы восприятия - все это приводит к появлению галлюцинаций, которые фактически замещают утраченную информацию о реальности, восстанавливая или сохраняя целостность ее образов в сознании. n Возникновению галлюцинаций способствует обособление нейронной активности: те механизмы центральной нервной системы, которые «ответственны» за зрение, слух, речь, осязание, обоняние и вкус, при блокировании или изменении соответствующего афферентного потока начинают самостоятельно продуцировать схожие образы с целью сохранения целостного и осмысленного восприятия реальности. Из-за отсутствия возможности сличения реального и продуцируемого образов реальности субъективная реальность начинает восприниматься как «подлинная» и конкурировать с последней или даже доминировать над ней. Нарушение коркового контроля за продукцией образов реальности может вызвать дисбаланс между концептуализирующими и исправляющими механизмами высшей нервной деятельности, что приводит к ложным восприятию, истолкованию и оценке впечатлений.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА Больной П. , 18 лет. 16. 08. 02 года Обратился к медицинскому психологу самостоятельно, сказал, что у него «мания преследования» . Жалуется на апатию, плохой сон, ухудшение памяти, все время повторяет, «кажется, что кто-то хочет убить меня» . Больной в настоящее время убежден, что все происходящее каким-то непосредственным образом связано с ним и адресовано непосредственно ему. При этом ощущает, что постоянно и без всяких на то причин находится в центре внимания окружающих. Объясняет, «вот, например, ребята шепчут, а мне кажется, как будто про меня шепчут, осуждают меня. Даже здесь, в клинике, парни идут и смеются, надо мной смеются. Вчера в столовой, в очереди, стоят женщины, одна и другая, стоят и смотрят, как будто ненавидят меня» . Больному кажется, что он находится в центре мира, способность к самонаблюдению утрачена до степени анастрофии. При этом каждое явление действительности он воспринимает как знак. Чаще всего это знак, содержащий обвинение или осуждение. В то же время больной убежден, что окружающие своими движениями, походкой хотят ему сказать что-то, их движения и жесты имеют тайный смысл и что-то обозначают: «Невозможно выйти, люди смотрят на меня и говорят, чувствую, что-то плохое говорят. В последнее время это происходит слишком часто, нет сил терпеть» . Отдельные явления действительности также воспринимаются им как знаки, указывающие на будущее. Он говорит, что «всюду разборки, и обязательно что-нибудь случится, какая-нибудь драка, кто-нибудь нападет на меня» или, что «днем бывает страшно, вижу картины, как я лежу, нож в груди. . . и лежу. . . только про день города вспомню - сразу это вижу. . . что нападут какиенибудь» . - Исключить бред отношения и бред значения. У больного обнаруживаются явления психического автоматизма с симптомами овладения, воздействия, сочетающиеся с явлениями навязчивости по типу навязчивого заклинания или ритуала. Он говорит , «кажется, что кто-то мной управляет. . . слабость раньше внутри управляла. . . плохой, типа беса. . . Например, прошел-вышел, голос говорит - возвратись, открой дверь. Не возьмешь книгу, случится что-то плохое. . . Предчувствие зла. . . Пятно сформировалось, плохой образ как будто советовал. . . Говорит, зайди в ванную. . . Или лежит кассета, убрал ее, как бы мысленно звучит - лучше поставить сторону, а если нет - что-то будет. . . Надо положить именно так, а голос говорит, что надо повернуть так. . . Из-за слабости делал это, подчинялся. . . Уже сейчас голос не звучит. Просто привычка закрываю замок, ставлю сумку , а теперь уже привычка - ставить ее ровно, как будто кто-то дал какоето задание, и я его должен выполнять. . . Сейчас внимания не обращаю, волю воспитываю. Стал душевно сильный, внимания не обращаю. Или я отключился временно. . . » Навязчивости у больного выражаются в ритуалах - необходимо обязательно сделать то или иное действие, так как это предохранит от несчастья, которого больной навязчиво боится. К своему состоянию не критичен.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (продолжение) По словам больного, ухудшение самочувствия отмечено около полугода назад. Участились боли в сердце, в животе, «в почках» . Боли чаще всего колющие, пульсирующие, с ощущением присутствия в органах инородных тел. Описывая боль в сердце, утверждает, что «боль такая жгучая, как будто камень «вылазит» . Боли в животе и в почках «очень сильные, как будто мячик выходит, «вылазит» наружу. . . что-то темненькое. . . » . Исключить: 1) сенестопатии, локализующиеся в определенных органах, которые приобрели характер, близкий к галлюцинациям и бредовым идеям; 2) интероцептивные или висцеральные галлюцинации с ложным ощущением присутствия находящихся внутри организма инородных тел. Появились мучительные ощущения жжения. Утверждает, что «левая нога ни с того ни с сего становится горячей, как от кипятка, потом, через минуты 3, проходит» . Исключить: 1) отклонения в сфере периферической температурной рецепции при вегетативной дисфункции; 2) температурные, термические галлюцинации с ложным ощущением жжения поверхности тела. У больного отмечены патологические ощущением мнимого движения, ползания, локализующегося как на поверхности тела, так и внутри кожи, под нею. Его мучительно беспокоит, что «иногда по коже как будто кто-то пробежит, как будто муха села и идет уже под кожей, уже внутри. . . или на спине таракан, смотрю: нет ничего» . - Исключить тактильные галлюцинации и дерматозойный бред с убеждением в присутствии на поверхности тела, под кожей и внутри ее живых существ. Утверждает, что стал очень чувствительным, даже легкое касание одежды воспринимается им порой раздражающе резким, болезненным. Повторяет, что «кожа очень чувствительная» , «непереносимо, даже если медсестра легко прикасается ваткой» . Вместе с тем, в период пребывания в клинике отмечен эпизод самоповреждения (протыкал иголками руку). На вопрос, отчего перевязана рука ответил уклончиво. Отмечены аффективные изменения. Больной недоверчив, подозрителен, высокомерен, переоценивает собственную личность. В своей исключительной одаренности и исключительных способностях он убежден, явно преувеличивает роль и значение своей личности. Повторяет «Я человек не такой, как все» , «Среди молодежи я известен, некоторым это не нравится и они завидуют» . Эти идеи носят сверхценный характер. Выражает убеждение, что сам оказывает гипнотическое воздействие на окружающих, способен читать мысли других людей и даже управлять их поведением. - Исключить инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. Часто резонерствует: «боюсь не так физической боли, как моральной» , «друг- одна душа, живущая в двух телах» . Заключение : шизофренический синдром. В связи с наличием обманов восприятия императивного содержания, расстройствами самосознания, аффективной сферы и высоким S -риском рекомендуется консультация психиатра.
Скачать презентацию НАРУШЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ В А Лобова академик
Патопсихология лекция 1 (второй вариант).ppt