НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ С Боровой 2012

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ С. Боровой, 2012

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА Мочевая кислота – один из конечных продуктов азотистого обмена HN CO CO C Азот, выделяемый в виде урата: HN CO HN C HN 2, 6, 8 -триоксипурин мол. вес 168, 12 50% – птицы, сухопутные рептилии и амфибии 5% – водные рептилии и амфибии 1– 2% – здоровый человек 1% – другие млекопитающие

МК в природе: отряхните бабочку

Вы когда-нибудь раздавливали прусака-синантропа?

Anthonie van Leeuwenhoek (1632 – 1723) 24. X – 26. VII 1679 – обнаружил кристаллы в содержимом подагрического узла «Отец микробиологии»

Wollaston W. H. On gouty and urinary concretions. Philis Trans R Soc Lond 1797; 87: 386 -400. William Hyde Wollaston 06. 08. 1766 – 22. 1828 В 1797 г. опубликовал результаты анализа подагрических отложений и камня мочевого пузыря. Оказалось, что камень состоит из кислоты, которую назвали каменной. Открыл 2 химических элемента – палладий и родий. В его честь назван один из минералов - волластонит

ОТКРЫЛ ГИПЕРУРИКЕМИЮ: ОБРАЗОВАНИЕ КРИСТАЛЛОВ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ НА НИТКЕ, ОПУЩЕННОЙ В КРОВЬ БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ (НЕ ПОЛУЧИЛ ТАКОГО РЕЗУЛЬТАТА ПРИ ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ) Garrod AB. Observations on the blood and urine of gout, rheumatism and Bright's disease. Medical Chirurgical Transactions 1848; 31: 83 Sir Alfred Baring Garrod (1819– 1907) ГАРРО – «великий жрец подагры»

Свойства мочевой кислоты Показатели растворимости Мочевая кислота при 37 С – 6, 45 мг% в моче: р. Н 5, 0 6, 0 7, 0 8, 0 – – 15 мг% 22 мг% 160– 200 мг% 1520 мг% Мононатриевый урат в 1% Na. Cl при 37 С 6, 4 – 14, 5 мг% (устойчивое состояние) до 130 мг% – неустойчивое состояние Диссоциация мочевой к-ты р. Н 4, 75 91% свободной МК р. Н 5, 75 50% МК 50% урата Na р. Н 6, 75 9% МК 91% урата Na р. Н 7, 4 2% МК 98% урата Na

СХЕМА ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА 5 -рибозилфосфат + АТФ фосфорибозилпирофосфатсинтетаза 5 -фосфорибозил-1 -пирофосфат + глутамин амидофосфорибозилтрансфераза Нуклеиновые кислоты 5 -фосфорибозил-1 -амин глицин торможение механизмом обратной связи Нуклеиновые кислоты формиат Инозиновая кислота 5 -ФР-1 -ПФ гипоксантин: гуанинфосфорибозилтрансфераза Гуанозин пуриннуклеозидфосфорилаза Гуанин Адениловая кислота (инозин-5 l-монофосфат) 5 -нуклеотидаза аденозиндезаминаза Инозин Аденозин пурин-нуклеозид-фосфорилаза Гипоксантин гуаниндезаминаза Аденин ксантиноксидаза аденинфосфорибозилтрансфераза Ксантин ксантиноксидаза МОЧЕВАЯ КИСЛОТА 5 -ФР-1 -ПФ Гуаниловая кислота аденин-монофосфат 2, 8 -диоксиаденин

Мочевая кислота: механизм выделения с мочой у человека (4 -компонентная модель – Enomoto et al. , Nature, 2002) все процессы обмена МК происходят только в проксимальном канальце Клубочковая фильтрация Реабсорбция в раннем проксимальном канальце (S 1) Секреция (S 2) 98% Постсекреторная (S 3) реабсорбция Cl. МК = 7 – 15 мл/мин 50% 10% (8 -12%) тормозится большими дозами салицилатов полностью блокируется пиразинамидом тормозится малыми дозами салицилатов тормозится бензбромароном Cl. МК / Clin= 5 – 12%

Мочевая кислота сыворотки крови G У новорожденных 5, 5 мг%, на 3 сутки – 4, 3 мг% G У детей 1– 7 лет – 2 мг%, старше 7 лет – 3 -4 мг% G У взрослых уровень МК в крови – зависит от пола: у мужчин выше на 1 мг% – зависит от возраста: повышается у мужчин после 35 лет, у женщин после 55 лет – повышается при ожирении – коррелирует с уровнем АД (Г. Ф. Ланг)

Мочевая кислота в моче G Гиперурикозурия у взрослых G более 1000 мг/сут на приеме пищи без каких-либо ограничений (800– 1000 мг – пограничный уровень) G более 600– 800 мг/сут после 5 -дневного ограничения пищи, содержащей пурины G при гиперпродукции МК выведение ее с мочой не превышает норму более чем в 2 раза, при этом МК мочи/Cr крови > 0, 75; Сl МК /Cl Cr > 10% G сочетание с гипоурикемией (менее 2 мг%) отражает наличие канальцевой патологии G Гиперурикозурия у детей – более 1 мг/мл (в 2 – 4 раза выше, чем у взрослых)

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ (ПОДАГРЫ) Гиперпродукция мочевой кислоты (10 – 25%) • Первичная Снижение выделения мочевой кислоты с мочой (75 – 90%) • – уменьшение фильтрационной загрузки – увеличение канальцевой реабсорбции – уменьшение канальцевой секреции – дефицит гипоксантин: гуанинфосфорибозилтрансферазы – высокая активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы – идиопатическая • Вторичная – увеличение деградации АТФ • дефицит глюкозо-6 фосфатазы • гипоксия тканей – увеличение обмена нуклеиновых кислот • заболевания крови, опухоли, псориаз, саркоидоз Первичная • Вторичная – уменьшение функционирующей массы почек (хронические болезни почек) – уменьшение канальцевой реабсорбции (снижение внеклеточного объема дегидратация, диуретики) – снижение канальцевой секреции (голодание, диабетический кетоацидоз, гиперлактацидемия) – свинцовая нефропатия – лекарственная (пиразинамид, малые дозы салицилатов, этамбутол,

Bunbury Henry William (1750 -1811) Происхождение подагры

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРЫ • Бессимптомная гиперурикемия • Острый подагрический артрит (80%), реже уролитиаз (20%) • Межприступный период • Хроническая подагра – рецидивирующая артропатия – подагрические тофусы – подагрическая почка (уролитиаз, нефропатия) • «Totum corpus est podagra» (Hippokratus)

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

ВАРИАНТЫ ПОДАГРИЧЕСКОЙ ПОЧКИ

Существует ли подагрическая нефропатия? «… подагрическая нефропатия – интерстициальный нефрит, возникающий вследствие длительного отложения «Существование истинной кристаллов урата натрия хронической подагрив почечную паренхиму. ческой нефропатии – хронической нефропатии, Гистологическим признаком, специфически вызванной определяющим подагриотложениями кристаллов ческую нефропатию, урата в почке, являются кристаллы урата сомнительно. . . натрия в мозговом веществе, окруженные круглоклеточ… у больного подагрой ной инфильтрацией» . целый ряд факторов может способствовать Grantham and Chonko, развитию хронической “Organic anions and cations: urate” нефропатии» . (p. 688) The Kidney (3 rd Ed), Ed. by Brenner & Rector, 1986 Cotran, Rubin, Tolkoff-Rubin “Tubulointerstitial diseases” (p. 1156)

Антигиперурикемическая терапия (цель – снижение МК < 6 мг%) Диета: бедная пуринами, со снижением количества белков и животных жиров. № 6 – белков 70– 80 г, жиров 80– 90 г, углеводов 400– 450 г, 3000 ккал, жидкости 1, 5– 2 л, соли 5– 7 г, разгрузочные дни. № 5 – с ограничением рыбы и мяса до 150 г/сут (3– 4 дня в неделю исключаются полностью). Исключаются: алкоголь, субпродукты, жирные сорта мяса и рыбы, бульоны, бобовые, копчености, консервы. Минеральные воды: слабоминерализованные

ТРАНСПОРТ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ Никитина Л. А. , 1998