Нарушения обмена мочевой кислоты С. Боровой, 2010
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА HN CO CO C Мочевая кислота – один из конечных продуктов азотистого обмена HN CO HN C HN 2, 6, 8 -триоксипурин мол. вес 168, 12 Азот, выделяемый в виде урата: 50% – птицы, сухопутные рептилии и амфибии 5% – водные рептилии и амфибии 1– 2% – здоровый человек 1% – другие млекопитающие
Вы когда-нибудь раздавливали пруссака?
В 1797 г. опубликовал в Phylosophical Transactions результаты анализа подагрических concretions и мочевых камней. Анализ камня мочевого пузыря показал, что он состоит из кислоты, которую назвали каменной William Hyde Wollaston W. H. On gouty and urinary concretions. Philis Trans R Soc Lond 1797; 87: 386 -400.
1848 ГАРРО – «великий жрец подагры» ОТКРЫЛ ГИПЕРУРИКЕМИЮ: ОБРАЗОВАНИЕ КРИСТАЛЛОВ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ НА НИТКЕ, ОПУЩЕННОЙ В КРОВЬ БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ (НЕ ПОЛУЧИЛ ТАКОГО РЕЗУЛЬТАТА ПРИ ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ)
СХЕМА ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА 5 -рибозилфосфат + АТФ фосфорибозилпирофосфатсинтетаза 5 -фосфорибозил-1 -пирофосфат + глутамин амидофосфорибозилтрансфераза Нуклеиновые кислоты 5 -фосфорибозил-1 -амин торможение механизмом обратной связи глицин Нуклеиновые кислоты формиат Инозиновая кислота l (инозин-5 -монофосфат) 5 -ФР-1 -ПФ гипоксантин: гуанин-фосфорибозилтрансфераза Инозин Гуанин Аденозин пурин-нуклеозид-фосфорилаза Гуанозин пуриннуклеозидфосфорилаза 5 -нуклеотидаза аденозиндезаминаза 5 -нуклеотидаза Гипоксантин Адениловая кислота 5 -ФР-1 -ПФ Гуаниловая кислота аденинфосфорибозилтрансфераза Аденин ксантиноксидаза гуаниндезаминаза Ксантин 2, 8 -диоксиаденин ксантиноксидаза Мочевая кислота
Свойства мочевой кислоты Показатели растворимости Мочевая кислота при 37 С – 6, 45 мг% в моче: р. Н 5, 0 – 15 мг% р. Н 6, 0 – 22 мг% р. Н 7, 0 – 160– 200 мг% р. Н 8, 0 – 1520 мг% Мононатриевый урат в 1% Na. Cl при 37 С 6, 4 – 14, 5 мг% (устойчивое состояние) до 130 мг% – неустойчивое состояние Диссоциация мочевой к-ты р. Н 4, 75 91% свободной МК р. Н 5, 75 50% МК 50% урата Na р. Н 6, 75 9% МК 91% урата Na р. Н 7, 4 2% МК 98% урата Na
Мочевая кислота сыворотки крови G У новорожденных 5, 5 мг%, на 3 сутки – 4, 3 мг% G У детей 1– 7 лет – 2 мг%, старше 7 лет – 3– 4 мг% G У взрослых уровень МК в крови – зависит от пола: у мужчин выше на 1 мг%; – зависит от возраста: повышается у мужчин после 35 лет, у женщин после 55 лет; – повышается при ожирении; – коррелирует с уровнем АД (Г. Ф. Ланг); – возрастает при употреблении алкоголя.
Размерность концентрации мочевой кислоты в крови (мг% 0, 6 = ммоль/л)
Мочевая кислота: механизм выделения с мочой у человека Клубочковая фильтрация Реабсорбция в раннем проксимальном канальце 98% 50% Секреция Постсекреторная реабсорбция Cl. МК = 7 – 15 мл/мин 10% тормозится большими дозами салицилатов полностью блокируется пиразинамидом тормозится малыми дозами салицилатов тормозится Бензбромароном (дезурик) Cl. МК / Clin= 5 – 12%
Мочевая кислота в моче G Гиперурикозурия у взрослых G G более 600– 800 мг/сут после 5 -дневного ограничения пищи, содержащей пурины G при гиперпродукции МК выведение ее с мочой не превышает норму более чем в 2 раза, при этом МК мочи/Cr крови > 0, 75; Сl МК /Cl Cr > 10% G G более 1000 мг/сут на приеме пищи без каких-либо ограничений (800– 1000 мг – пограничный уровень) сочетание с гипоурикемией (менее 2 мг%) отражает наличие канальцевой патологии Гиперурикозурия у детей – более 1 мг/мл (в 2 – 4 раза больше, чем у взрослых)
выделение с мочой, мг/мл Мочевая кислота: выделение с мочой у здорового человека и при гипоэкскреционной подагре концентрация в крови, мг%
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ (ПОДАГРЫ) Гиперпродукция мочевой кислоты (10 – 25%) p p Снижение выделения мочевой кислоты с мочой (75 – 90%) Первичная n дефицит гипоксантин: гуанинn уменьшение фильтрационной загрузки фосфорибозилтрансферазы n увеличение канальцевой реабсорбции n высокая активность фосфоn уменьшение канальцевой секреции рибозилпирофосфатсинтетазы p Вторичная n идиопатическая Вторичная n уменьшение функционирующей массы n увеличение деградации АТФ почек (хронические болезни почек) p дефицит глюкозо-6 n уменьшение канальцевой реабсорбции фосфатазы (снижение внеклеточного объема p гипоксия тканей дегидратация, диуретики) n увеличение обмена нуклеиновых n снижение канальцевой секреции кислот (голодание, диабетический кетоацидоз, p заболевания крови, опухоли, гиперлактацидемия) псориаз, саркоидоз n свинцовая нефропатия n избыточное поступление n лекарственная (пиразинамид, малые пуринов с пищей дозы салицилатов, этамбутол, диуретики, L-DOPA, никотиновая кислота, циклоспорин) Первичная p
When in doubt, think of gout Когда сомневаешься, думай о подагре (давнее и полезное изречение английских врачей)
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОДАГРЫ p Абсолютный – обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или тканях p Относительные G типичный артрит 1 -го плюснефалангового сустава G два типичных криза других суставов G гиперурикемия, превышающая норму на 2 мг% G наличие тофусов G положительный тест с колхицином
Gillray James 1757 -1815, Подагра, 18. . . 'The Gout'. Coloured etching by James Gillray, 1799.
Bunbury Henry William (1750 -1811) 1815 Происхождение подагры
Rowlandson Thomas 1756 -1827 Англия
Heath William 1795 -1840, Лондон, 1810
Gonarthritis urica, Historical images. Figure provided by W Grassi and C Cervini. (Published in: O Bollinger, Atlas und Grundriss der Pathologischen Anatomie, Munich: von JF Lehman, 1920. )
This is gout. Gouty arthritis results from deposition of sodium urate crystals in joints. The joint most often affected is the first MP joint (big toe) as seen here. Acute attacks are characterized by severe pain, swelling, and erythema of the joint.
Acute gout - swelling redness and heat in the joint Early crystal accumulation at the elbow - tophus Chronic joint involvement with crystal accumulation - tophus Neglected chronic gout with tophi
Chronic gout leads to deposion of urates into a chalky mass known as a "tophus". Such tophi can destroy the joint and adjacent bone as seen here radiographically in sequential radiographs of the same foot (the patient did not have two right feet). In most, but not all, cases there is hyperuricemia.
If synovial fluid is aspirated from a patient with gout, the fluid can be examined for the presence of sodium urate crystals, which are seen here to be needle shaped. If they are observed under polarized light with a red compensator, they appear yellow (negatively birefringent) in the main ("slow") axis of the compensator and blue in the opposite perpendicular direction.
This rhromboid shaped crystal of calcium pyrophosphate, which appears bluish-white (weak positive birefringence) by polarized light with red plate. Calcium pyrophosphage crystal deposition disease (sometimes called "pseudogout") is not uncommon in persons over the age of 50, and can lead to acute, subacute, or chronic arthritis of knees, wrists, elbows, shoulders, and ankles. The articular damage is progressive, though in most persons the disease is not severe.
Uric Acid Crystals Typical uric acid crystals from fresh, centrifuged urinary sediment are shown through polarized light (x 400). Volume 330: 762 March 17, 1994 Number 11 F. Bruder Stapleton, M. D. State University of New York at Buffalo, NY 14222 Michael A. Linshaw, M. D. Tufts University School of Medicine Boston, MA 02111
ТОФИ НА УШНЫХ РАКОВИНАХ
ТОФИ НА РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Chronic tophaceous gout Sydney TANG, Yuk-Yee CHENG, Anthony WC TANG, Yiu-Wing HO Department of Medicine and Geriatrics, United Christian Hospital, Hong Kong Journal of Nephrology 2003; 5(1): 52. Hong Kong Journal of Nephrology, April 2003 A 71 -year-old man with renal impairment secondary to membranous nephropathy had repeated attacks of gouty arthritis during the past 3 decades. Uric acid is excreted chiefly via the kidneys. Renal insufficiency leads to hyperuricemia, which may set up a vicious cycle by causing further renal damage due to uric acid crystal deposition in the medullary renal tubules and interstitium. Over time, chronic urate nephropathy and debilitating forms of chronic tophaceous gout may develop hand-inhand.
Deforming Gout Volume 353: e 20 December 8, 2005 Number 23 An 80 -year-old man with a 30 -year history of gout was referred to the rheumatology clinic for further treatment. He had received colchicine and uratelowering drugs intermittently over the previous several years. Clinical examination revealed multiple tophi on the hands (Panel A), feet, knees, and auricular surfaces. Some of the tophi exuded a white, chalky material. Laboratory studies were notable for a serum uric acid level of 8. 5 mg per deciliter (506 µmol per liter), urinary urate excretion of 350 mg per day (2 mmol per day), and a creatinine clearance rate of 39 ml per minute per 1. 73 m 2 of body-surface area. A radiographic evaluation (Panel B) demonstrated softtissue swellings (arrowhead) and para-articular erosions and overhanging margins (arrows) involving the wrist, metacarpophalangeal joints, ulna, proximal and distal interphalangeal joints, and metatarsophalangeal joints. Polarized light microscopy (inset) showed a myriad of extracellular urate crystals. The patient was treated with nonsteroidal antiinflammatory drugs, low-dose colchicine, and allopurinol. He improved over the following year. Gonzalo Pacheco, M. D. Javier A. Cavallasca, M. D. Hospital de Clínicas José de San Martín Buenos Aires, Argentina
Seen here are needle-shaped crystals under polarized light using a red compensator. Most of the crystals are yellow, indicating negative birefringence, while those oriented perpendicularly are blue, because the axis of the compensator is in the direction of the yellow crystals. This appearance is consistent with sodium urate crystals from the joint (or tophus) of a patient with gout. Without the compensator, the crystals appear bright white. The more rhomboidally-shaped crystals of calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) seen with the condition known as pseudogout are positively birefringent. In this case, the "red compensator" is a standard glass microscope slide upon which two strips of clear (not semi-transparent) adhesive tape ("scotch tape") have been layered. The trick is getting strips of the appropriate thickness. The long axis of the slide becomes the axis of this cheap "red compensator".
КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРЫ p Бессимптомная гиперурикемия p Острый подагрический артрит (80%), реже уролитиаз (20%) p Межприступный период p Хроническая подагра – рецидивирующая артропатия – подагрические тофусы – подагрическая почка (уролитиаз, нефропатия) p «Totum corpus est podagra» (Hippokratus)
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
безвременник осенний
Подагрическая почка p острая мочекислая нефропатия p уронефролитиаз (мочекислый или смешанный) p подагрическая нефропатия (интерстициальный нефрит) p гиперурикемический гломерулонефрит (? )
ВАРИАНТЫ ПОДАГРИЧЕСКОЙ ПОЧКИ
Кристаллы мочевой кислоты
Существует ли подагрическая нефропатия? q q «Существование истинной «… подагрическая нефропатия – хронической подагрической интерстициальный нефрит, нефропатии – хронической возникающий вследствие нефропатии, специфически длительного отложения вызванной отложениями кристаллов урата натрия в кристаллов урата в почке, почечную паренхиму. сомнительно. . . Гистологическим признаком, … у больного подагрой целый определяющим подагрическую ряд факторов может нефропатию, являются способствовать развитию кристаллы урата натрия хронической нефропатии» . в мозговом веществе, окруженные круглоклеточной инфильтрацией» . Cotran, Rubin, Tolkoff-Rubin Grantham and Chonko, “Tubulointerstitial diseases” (p. 1156) “Organic anions and cations: urate” (p. 688) The Kidney (3 rd Ed), Ed. by Brenner & Rector, 1986
Острая мочекислая нефропатия
Острая мочекислая нефропатия у взрослого и новорожденного
Тяжелая гиперурикозурия у больной ожирением Saran et al. , NDT, 1998, 13: 1579
Антигиперурикемическая терапия (цель – снижение МК < 6 мг%) Диета: бедная пуринами, со снижением количества белков и животных жиров. № 6 – белков 70– 80 г, жиров 80– 90 г, углеводов 400– 450 г, 3000 ккал, жидкости 1, 5– 2 л, соли 5– 7 г, разгрузочные дни. № 5 – с ограничением рыбы и мяса до 150 г/сут (3– 4 дня в неделю исключаются полностью). Исключаются: алкоголь, субпродукты, жирные сорта мяса и рыбы, бульоны, бобовые, копчености, консервы. Минеральные воды: слабоминерализованные гидрокарбонатные. Витамины С, В 1, А, В 6.
Показания к лекарственной терапии при бессимптомной гиперурикемии p Постоянный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 13 мг% и более p Выделение мочевой кислоты с мочой более 1100 мг/сут p Цитолитическая терапия опухолей
Лекарственные антигиперурикемические средства p I. Урикоингибиторы: – аллопуринол 200 – 400 мг/сут. (редко 600 – 800) p II. Урикоэлиминаторы: – бензбромарон (дезурик) 0, 05 – 0, 1 – 0, 2 х 1 раз в день – пробенецид (сантурил) 0, 25 – 0, 5 – 1, 0 2 – 3 раза в день p III. Комбинированные препараты: – алломарон (аллопуринол 100 мг + бензбромарон 20 мг) 1 -2 -3 табл в день (пр/п детям, неблагоприятно сочетать с ИАПФ) p IV. Ферментные препараты: – гепатокаталаза (Caperase), уратоксидаза - разрушают МК. ? V. Средства, способствующие растворению камней
p I. Синонимы: – милурит, цилорик p II. Дозировка – 100 – 900 мг/сут
ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ p p p 1. При хроническом ГН нарушения обмена МК, обусловленные повреждением внутрипочечного транспорта, обнаруживаются еще до снижения азотовыделительной функции почек. 2. Нарушения транспорта МК в проксимальном канальце обнаруживаются у больных ГН с гиперурикемией, так и не имеющих ее, то есть они вызваны основным заболеванием. 3. Гиперурикемия обнаружена у 29, 8% больных хроническим ГН в доазотемической стадии заболевания. Характер гиперурикемии большинства больных – гипоэкскреторный. Ведущим является снижение канальцевой секреции МК, меньшее значение имеет нарастание пресекреторной реабсорбции. 4. Нарушения транспорта МК в почке нарастают по мере утяжеления клинических симптомов заболевания - формирования АГ, увеличения протеинурии и развития нефротического синдрома, снижения функции почек. 5. Отложения МК в почечной ткани регистрируются у больных хроническим ГН как при сохранной функции почек (в 6, 3% случаев), так и при ее начальном снижении (в 17, 9% случаев). В интерстиции они не Никитина Л. А. , 1998 окружаются клеточной инфильтрацией и поэтому не могут достоверно
Не только подагра трогает первые пальцы мужских стоп. . .
Скачать презентацию Нарушения обмена мочевой кислоты С Боровой 2010
Мочевая кислота 114.ppt