НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ И ЩАВЕЛЕВОЙ КИСЛОТ С Боровой

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ И ЩАВЕЛЕВОЙ КИСЛОТ С. Боровой, 2011

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА HN CO CO C Мочевая кислота – один из конечных продуктов азотистого обмена HN CO HN C HN 2, 6, 8 -триоксипурин мол. вес 168, 12 Азот, выделяемый в виде урата: 50% – птицы, сухопутные рептилии и амфибии 5% – водные рептилии и амфибии 1– 2% – здоровый человек 1% – другие млекопитающие

Вы когда-нибудь раздавливали пруссака?

В 1797 г. опубликовал в Phylosophical Transactions результаты анализа подагрических concretions и мочевых камней. Анализ камня мочевого пузыря показал, что он состоит из кислоты, которую назвали каменной кислотой. William Hyde Wollaston W. H. On gouty and urinary concretions. Philis Trans R Soc Lond 1797; 87: 386 -400.

СХЕМА ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА 5 -рибозилфосфат + АТФ фосфорибозилпирофосфатсинтетаза 5 -фосфорибозил-1 -пирофосфат + глутамин амидофосфорибозилтрансфераза Нуклеиновые кислоты 5 -фосфорибозил-1 -амин торможение механизмом обратной связи Нуклеиновые кислоты глицин формиат Инозиновая кислота l (инозин-5 -монофосфат) 5 -ФР-1 -ПФ гипоксантин: гуанин-фосфорибозилтрансфераза Инозин Гуанин Аденозин пурин-нуклеозид-фосфорилаза Гуанозин пуриннуклеозидфосфорилаза 5 -нуклеотидаза аденозиндезаминаза 5 -нуклеотидаза Гипоксантин Адениловая кислота 5 -ФР-1 -ПФ Гуаниловая кислота аденинфосфорибозилтрансфераза Аденин ксантиноксидаза гуаниндезаминаза Ксантин 2, 8 -диоксиаденин ксантиноксидаза Мочевая кислота

Свойства мочевой кислоты Показатели растворимости Мочевая кислота при 37 С – 6, 45 мг% в моче: р. Н 5, 0 – 15 мг% р. Н 6, 0 – 22 мг% р. Н 7, 0 – 160– 200 мг% р. Н 8, 0 – 1520 мг% Мононатриевый урат в 1% Na. Cl при 37 С 6, 4 – 14, 5 мг% (устойчивое состояние) до 130 мг% – неустойчивое состояние Диссоциация мочевой к-ты р. Н 4, 75 91% свободной МК р. Н 5, 75 50% МК 50% урата Na р. Н 6, 75 9% МК 91% урата Na р. Н 7, 4 2% МК 98% урата Na

Мочевая кислота сыворотки крови G У новорожденных 5, 5 мг%, на 3 сутки – 4, 3 мг% G У детей 1– 7 лет – 2 мг%, старше 7 лет – 3– 4 мг% G У взрослых уровень МК в крови – зависит от пола: у мужчин выше на 1 мг%; – зависит от возраста: повышается у мужчин после 35 лет, у женщин после 55 лет; – повышается при ожирении; – коррелирует с уровнем АД (Г. Ф. Ланг); – возрастает при употреблении алкоголя.

Размерность концентрации мочевой кислоты в крови (мг% 0, 6 = ммоль/л)

Мочевая кислота: механизм выделения с мочой у человека Клубочковая фильтрация Реабсорбция в раннем проксимальном канальце 98% 50% Секреция Постсекреторная реабсорбция Cl. МК = 7 – 15 мл/мин 10% тормозится большими дозами салицилатов полностью блокируется пиразинамидом тормозится малыми дозами салицилатов тормозится бензбромароном Cl. МК / Clin= 5 – 12%

Мочевая кислота в моче G Гиперурикозурия у взрослых G G более 600– 800 мг/сут после 5 -дневного ограничения пищи, содержащей пурины G при гиперпродукции МК выведение ее с мочой не превышает норму более чем в 2 раза, при этом МК мочи/Cr крови > 0, 75; Сl МК /Cl Cr > 10% G G более 1000 мг/сут на приеме пищи без каких-либо ограничений (800– 1000 мг – пограничный уровень) сочетание с гипоурикемией (менее 2 мг%) отражает наличие канальцевой патологии Гиперурикозурия у детей – более 1 мг/мл (в 2 – 4 раза больше, чем у взрослых)

Мочевая кислота: выделение с мочой у здорового выделение с мочой, мг/мл человека и при гипоэкскреционной подагре концентрация в крови, мг%

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ (ПОДАГРЫ) Гиперпродукция мочевой кислоты (10 – 25%) p p Снижение выделения мочевой кислоты с мочой (75 – 90%) Первичная p Первичная n дефицит гипоксантин: гуанинn уменьшение фильтрационной загрузки фосфорибозилтрансферазы n увеличение канальцевой реабсорбции n высокая активность фосфоn уменьшение канальцевой секреции рибозилпирофосфатсинтетазы p Вторичная n идиопатическая n уменьшение функционирующей массы Вторичная почек (хронические болезни почек) n увеличение деградации АТФ n уменьшение канальцевой реабсорбции p дефицит глюкозо-6 -фосфатазы (снижение внеклеточного объема дегидратация, диуретики) p гипоксия тканей n снижение канальцевой секреции (голодание, n увеличение обмена нуклеиновых диабетический кетоацидоз, кислот гиперлактацидемия) p заболевания крови, опухоли, n свинцовая нефропатия псориаз, саркоидоз n лекарственная (пиразинамид, малые дозы n избыточное поступление пуринов с салицилатов, этамбутол, диуретики, L-DOPA, пищей никотиновая кислота, циклоспорин)

Thomas Sydenham 1629 -1689

When in doubt, think of gout Когда сомневаешься, думай о подагре (давнее и полезное изречение английских врачей)

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОДАГРЫ p Абсолютный – обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или тканях p Относительные G типичный артрит 1 -го плюснефалангового сустава G два типичных криза других суставов G гиперурикемия, превышающая норму на 2 мг% G наличие тофусов G положительный тест с колхицином

Gillray James 1757 -1815, Подагра, 18. . . 'The Gout'. Coloured etching by James Gillray, 1799.

Bunbury Henry William (1750 -1811) 1815 Происхождение подагры

Rowlandson Thomas 1756 -1827 Англия

Heath William 1795 -1840, Лондон, 1810

Gonarthritis urica, Historical images. Figure provided by W Grassi and C Cervini. (Published in: O Bollinger, Atlas und Grundriss der Pathologischen Anatomie, Munich: von JF Lehman, 1920. )

Uric Acid Crystals Typical uric acid crystals from fresh, centrifuged urinary sediment are shown through polarized light (x 400). Volume 330: 762 March 17, 1994 Number 11 F. Bruder Stapleton, M. D. State University of New York at Buffalo, NY 14222 Michael A. Linshaw, M. D. Tufts University School of Medicine Boston, MA 02111

ТОФИ НА УШНЫХ РАКОВИНАХ

ТОФИ НА РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ревматические узелки

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРЫ p Бессимптомная гиперурикемия p Острый подагрический артрит (80%), реже уролитиаз (20%) p Межприступный период p Хроническая подагра – рецидивирующая артропатия – подагрические тофусы – подагрическая почка (уролитиаз, нефропатия) p «Totum corpus est podagra» (Hippokratus)

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Подагрическая почка p острая мочекислая нефропатия p уронефролитиаз (мочекислый или смешанный) p подагрическая нефропатия (интерстициальный нефрит) p гиперурикемический гломерулонефрит (? )

ВАРИАНТЫ ПОДАГРИЧЕСКОЙ ПОЧКИ

Кристаллы мочевой кислоты

Существует ли подагрическая нефропатия? q q «Существование истинной «… подагрическая нефропатия – хронической подагрической интерстициальный нефрит, нефропатии – хронической возникающий вследствие нефропатии, специфически длительного отложения вызванной отложениями кристаллов урата натрия в кристаллов урата в почке, почечную паренхиму. сомнительно. . . Гистологическим признаком, … у больного подагрой определяющим подагрическую целый ряд факторов может нефропатию, являются способствовать развитию кристаллы урата натрия хронической нефропатии» . в мозговом веществе, окруженные круглоклеточной инфильтрацией» . Grantham and Chonko, Cotran, Rubin, Tolkoff-Rubin “Organic anions and cations: urate” (p. 688) “Tubulointerstitial diseases” (p. 1156) The Kidney (3 rd Ed), Ed. by Brenner & Rector, 1986

Острая мочекислая нефропатия

Острая мочекислая нефропатия у взрослого и новорожденного

Тяжелая гиперурикозурия у больной ожирением на следующий день после гастроеюностомии. Saran et al. , NDT, 1998, 13: 1579

Антигиперурикемическая терапия (цель – снижение МК < 6 мг%) Диета: бедная пуринами, со снижением количества белков и животных жиров. № 6 – белков 70– 80 г, жиров 80– 90 г, углеводов 400– 450 г, 3000 ккал, жидкости 1, 5– 2 л, соли 5– 7 г, разгрузочные дни. № 5 – с ограничением рыбы и мяса до 150 г/сут (3– 4 дня в неделю исключаются полностью). Исключаются: алкоголь, субпродукты, жирные сорта мяса и рыбы, бульоны, бобовые, копчености, консервы. Минеральные воды: слабоминерализованные гидрокарбонатные. Витамины С, В 1, А, В 6.

Показания к лекарственной терапии при бессимптомной гиперурикемии p Постоянный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 13 мг% и более p Выделение мочевой кислоты с мочой более 1100 мг/сут p Цитолитическая терапия опухолей

Лекарственные антигиперурикемические средства p I. Урикоингибиторы: – аллопуринол 200 – 400 мг/сут. (редко 600 – 800) p II. Урикоэлиминаторы: – бензбромарон – пробенецид 0, 25 – 0, 5 – 1, 0 2 – 3 раза в день p III. Комбинированные препараты: – алломарон (аллопуринол + бензбромарон) p IV. Ферментные препараты: – гепатокаталаза (Caperase), уратоксидаза

Аллопуринол p I. Синонимы: – милурит, цилорик p II. Дозировка –

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ p p p 1. При хроническом ГН нарушения обмена МК, обусловленные повреждением внутрипочечного транспорта, обнаруживаются еще до снижения азотовыделительной функции почек. 2. Нарушения транспорта МК в проксимальном канальце обнаруживаются у больных ГН с гиперурикемией, так и не имеющих ее, то есть они вызваны основным заболеванием. 3. Гиперурикемия обнаружена у 29, 8% больных хроническим ГН в доазотемической стадии заболевания. Характер гиперурикемии большинства больных – гипоэкскреторный. Ведущим является снижение канальцевой секреции МК, меньшее значение имеет нарастание пресекреторной реабсорбции. 4. Нарушения транспорта МК в почке нарастают по мере утяжеления клинических симптомов заболевания - формирования АГ, увеличения протеинурии и развития нефротического синдрома, снижения функции почек. 5. Отложения МК в почечной ткани регистрируются у больных хроническим ГН как при сохранной функции почек (в 6, 3% случаев), так и при ее начальном снижении (в 17, 9% случаев). В интерстиции они не окружаются клеточной инфильтрацией и поэтому не могут достоверно быть признаны как Никитина Л. А. , 1998 повреждающие.

ТРАНСПОРТ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ Никитина Л. А. , 1998

Никитина Л. А. , 1998

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ Динамика фракционной экскреции МК в процессе проведения пробы в контрольной группе (А – в базальных условиях, В – через 2, 5 ч после приема Bbr, С – через 2, 5 ч после приема Pza); *** – p<0, 005. Никитина Л. А. , 1998

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ Уровень МК в крови у больных с различными клиническими проявлениями ГН. Никитина Л. А. , 1998

Фракционная экскреция МК в базальных условиях у больных с разными клиническими проявлениями ГН Никитина Л. А. , 1998

Динамика значений FEua при проведении фармакологической пробы у больных ГН в доазотемической стадии и в контрольной группе Никитина Л. А. , 1998

Фракционная экскреция МК на фоне разовой дозы Bbr у больных с различными клиническими проявлениями ГН Никитина Л. А. , 1998

Фракционная экскреция МК на фоне суммарного эффекта Bbr и Pza у больных с различными клиническими проявлениями ГН. * – p<0, 05. Никитина Л. А. , 1998

Показатель пресекреторной реабсорбции МК у больных с разными клиническими проявлениями ГН Никитина Л. А. , 1998

Показатель канальцевой секреции МК у больных с различными клиническими проявлениями ГН Никитина Л. А. , 1998

Показатель постсекреторной реабсорбции (по отношению к канальцевой секреции) у больных с разными клиническими вариантами ГН Никитина Л. А. , 1998

Постсекреторная реабсорбция (по отношению к фильтрационной загрузке) у больных с разными клиническими формами ГН Никитина Л. А. , 1998

p William Leo Nyhan American paediatrician, born March 13, 1926. When they described Lesch-Nyhan disease in 1964, Michael Lesch was a medical student at Johns Hopkins, where William Leo Nyhan was a faculty member.

Не только подагра трогает первые пальцы мужских стоп. . .