НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Инсульт и дисциркуляторная энцефалопатия • • • Определение Анатомические и физиологические предпосылки Эпидемиология Классификация Патофизиология • • Виды инсульта Хроническая ишемия мозга • Диагностика • • • Лечение Реабилитация Первичная профилактика • Вторичная профилактика
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Клинически проявляются: • МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (из-за преходящего нарушения мозгового кровообращения или из-за резкого повышения АД – гипертензивной энцефалопатии) • ИНФАРКТОМ МОЗГА (ишемическим инсультом) – вследствие эмболии или тромбоза интра- или экстракраниальных артерий • КРОВОИЗЛИЯНИЕМ (паренхиматозным или субарахноидальным) – при артериальной гипертонии или при аневризмах • АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ – способны вызвать объёмное поражение мозга, инфаркт или кровоизлияние
ИНСУЛЬТ – от лат. INSULTO – скачу, впрыгиваю – «Мозговой удар» ИНСУЛЬТ - ЭТО КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЙ ОЧАГОВЫМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ И ОБЩЕМОЗГОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, РАЗВИВАЮЩИМИСЯ ВНЕЗАПНО ВСЛЕДСТВИЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, СОХРАНЯЮЩИЙСЯ НЕ МЕНЕЕ 24 ЧАСОВ ИЛИ ЗАКАНЧИВАЮЩИЙСЯ СМЕРТЬЮ БОЛЬНОГО В ЭТИ ИЛИ БОЛЕЕ РАННИЕ ЧАСЫ
Суслина З. А. , 2010
Определение Хроническая ишемия мозга прогрессирующее многоочаговое расстройство функций головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленное хронической недостаточностью церебрального кровообращения
Терминология Хроническая ишемия мозга = ишемическая болезнь головного мозга (Гусев Е. И. , 1992 г. ) Термин «Дисциркуляторная энцефалопатия» предложен в 1958 г. (Г. А. Максудов и В. М. Коган). Среди возможных близких по клинической картине состояний в МКБ-10 упоминаются: • церебральный атеросклероз • гипертензивная энцефалопатия • цереброваскулярная болезнь неуточненная = ангиоэнцефалопатия (Верещагин Н. В. и др. , 1997 г) • прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия
Особенности кровоснабжения белого вещества головного мозга Анатомические предпосылки • 2 бассейна кровоснабжения • зона «водораздела» • отсутствие коллатералей
Физиологические предпосылки Васкуляризация и гемодинамика головного мозга • Вес мозга (1500 г) - 2% веса тела, мозговой кровоток здорового человека составляет 15% всей крови, перекачиваемой сердцем. • При нормальном объеме тотального кровотока из протекающей крови экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы. • Снижение объема кровотока на 50% максимальная вазодилятация и замедление тока крови повышение экстракции кислорода и глюкозы
Патологические причины Этиология • • • Атеросклеротическая Гипертоническая Смешанная Венозная Ревматоидная Системные гемодинамические расстройства • Заболевания крови • Дисгормональная • Гипоксическая
Повреждающее действие АГ на мозговое кровообращение Многофакторное повреждение мелких сосудов мозга (микроаневризмы, гипертонические «стенозы» ) Эндотелиальная дисфункция (нарушенная реактивность сосудов головного мозга) Патогенез Атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий АГ Гиперкоагуляция, нарушение реологических свойств крови (микроокклюзии в сосудах головного мозга) Извитость МАГ
Основные патогенетические факторы ишемического инсульта морфологические изменения сосудов стенозы, окклюзии аномалии нарушение формы и конфигурации несостоятельность коллатерального кровообращения нарушения системной гемодинамики изменения физико-химических свойств крови повышение коагуляционного потенциала крови гиперфибриногенемия изменение агрегационной способности клеток крови изменения вязкости крови изменениие белкового и электролитного профиля повышение чувствительности ткани мозга к ишемии
Структура общей смертности (по данным МЗРФ) Ишемическая болезнь сердца Цереброваскулярные заболевания Нарушения гемодинамики Злокачественные новообразования Несчастные случаи Другие причины %
Инсульт в России > 450 000 новых случаев ежегодно 200 000 смертей выживших >1 000 после инсульта >800 000 с инвалидизацией Инвалидизация после инсульта составляет 3, 2 на 10 000 населения Лишь 20% выживших возвращаются к прежней работе
Заболеваемость инсультом (на 10 тыс. населения) в разных регионах 2, 78 3, 56 3, 20 7, 43 5, 37 2, 60 2, 82 3, 50 3, 58 4, 71
Смертность от ишемического и геморрагического инсультов в разных возрастных группах
Геморрагический инсульт • • Уровень 30 дневной летальности 4080% • – 50% всех смертей в первые 48 часов • • Только у 20% пациентов восстанавливается функциональная независимость
Процент госпитализации больных в разных регионах 49, 10 75, 60 86, 70 47, 50 68, 60 40, 30 55, 70 79, 80 68, 50 66, 80 81, 10
Патогенез
Гемодинамические события, связанные с церебральной ишемией и реперфузией Мозговой кровоток, мл/100 г в мин Феномен Время 0 2 мин Ишемия Вазомоторный паралич
Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального кровотока Мозговой кровоток, мл/100 г в мин Аноксическая деполяризация мембран, смерть клетки Неповрежденная ткань мозга 60 50 40 “Ишемическая 30 20 глутаматная эксайтотоксичность, увеличение содержания внутриклеточного Са 2+ Лактат-ацидоз, цитотоксический отек полутень” (пенумбра) Снижение белкового синтеза, селективная экспрессия генов 10 “Ядро” 0 Энергетический дефицит, ишемии 6 -8 мин 3 -6 ч 3 -7 дней Время от начала ишемии до необратимого повреждения
Патологическая анатомия МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ • Лакунарное состояние (P. Marie). В клинике проявляется: псевдобульбарным, амиостатическим синдромами и деменцией. • При таком состоянии постоянно формируются криблюры (франц. crible - решето) - расширения периваскулярных пространств вследствие персистирующего отека и нарушения проницаемости сосудистых стенок. • В связи с этими изменениями характерно снижение объема и массы мозга. • При гипертонической энцефалопатии наблюдается развитие диффузных изменений в белом веществе полушарий (гипертоническая лейкоэнцефалопатия)
Патологическая анатомия Лакунарные инфаркты мозга Глубинные инфаркты мозга - лакуны очаги 0, 1 -1, 5 см, возникают при поражении мелких артерий и артериол Локализация лакун - в подкорковых отделах и прилегаюшем белом веществе мозга Лакуны - фактор повышенного риска развития повторных ишемических, геморрагических инсультов и сосудистой деменции
Патологическая анатомия Лакунарный инфаркт мозга Больной 52 лет с мягкой АГ и асимптомным инфактом мозга
Патологическая анатомия Перивентрикулярный лейкоареоз
Патологическая анатомия Субкортикальный лейкоареоз
Суслина З. А. , 2010
Инсульт – Признаки и Симптомы • Геморрагический – Субарахноидальное кровоизлияние • • • Внезапная выраженная головная боль Транзиторная потеря сознания Тошнота/Рвота Боли в шее Непереносимость шума/света Выраженный Менингеальный Синдром – Внутримозговое(паренхиматозное)крово излияние • Преобладание очаговой симптоматики
Геморрагический инсульт : симптомы • • • – Онемение, слабость, гемиплегия – Афазия – Сниженное или нечеткое зрение – Потеря равновесия – ВЫРАЖЕННАЯ головная боль, не всегда связана с ОНМК • – Лицевая боль, ригидность шейных мышц • – Измененное сознание и рвота
ТИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ • • • Молниеносное Быстро прогрессирующее Медленно прогрессирующее Стационарное Регрессирующее Волнообразное
Ранняя МРТ-диагностика церебральной ишемии (4 часа после окклюзии мозговой артерии) МР-ангиография Перфузионный режим Диффузионный режим Т 2 -взвешенное изображение
Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии 2 ч после инсульта 19 ч после инсульта Обширная гиподенсивная зона, выявленная при КТ-исследовании является противопоказанием для тромболизиса
Геморрагическая трансформация ишемического очага Геморрагический инфаркт Внутримозговая гематома
Дифференциальный Диагноз • Дифференциальный диагноз Инсульта : – – Травма черепа или цервикальная Менингит/энцефалит Гипертензивная энцефалопатия Внутричерепной объемный процесс: • Опухоль • Суб/эпидуральная гематома – Toдтовский паралич – Mигрень/ невроз – Meтаболические расстройства • Гипер / Гипогликемия • Ишемия после остановки сердца • Передозировка наркотиков
Дифф. Диагноз Кровоизлияеия: • Субарахноидальное кровоизлияние: -- Грубый менингеальный синдром, но -- Мало выражены парез • Паренхиматозное кровоизлияние -- Всегда выражена гемиплегия, но -- Слабо представлен менингеальный синдром
Дисциркуляторная энцефалопатия
Патогенетические предпосылки Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано • устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения • повторными эпизодами дисциркуляции - с явной клинической симптоматикой ТИА - транзиторные ишемические атаки) - субклинически (инсульты и
Патологические причины Факторы риска ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: ОСНОВНЫЕ: • Артериальная гипертензия • Атеросклероз магистральных артерий головы • Заболевания сердца • Антифосфолипидный обмен • Сахарный диабет • • • Возраст Генетические факторы Курение Дислипидемия Гиперкоагуляция Гипергомоцистеинемия Мигрень Синдром апноэ во сне Инфекционные заболевания
Патологические причины Увеличение риска при сочетанной патологии ИБС в 3 раза АГ в 6 раз Сахарный диабет R. Mayeux, Neurology 2002; 58: 1175 -81
ОТЯГОЩАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (экзогении) ИШЕМИЧЕСКО-ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА Патогенез • ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ • ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ В СВЯЗИ С ИНФЕКЦИЯМИ И ПАРАЗИТАРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ВЫЯВЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К ВИРУСАМ ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, ВКЭ, ГЕПАТИТОВ А, В, С, БОРРЕЛИЯМ, ОПИСТОРХИЯМ, ЛЯМБЛИЯМ И ДР. ) и связанные с ними васкулиты, гемокоагуляционные нарушения
Диагностика стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий • Аускультация (на уровне угла нижней челюсти, надключичная область) • УЗИ брахиоцефальных артерий -дуплексное сканирование -спектральный анализ ЭХО-сигнала (гистограмма) -транскраниальная допплерография ● МСКТ- ангиография ● МРТ - ангиография • Рентген-ангиография (обзорная дуги аорты и селективная)
Инструментальные методы исследования Электроэнцефалография ЭЭГ- изменения неспецифичны – снижение представленности a-ритма. – нарастание доли медленной q - и d - активности – снижение реактивности ЭЭГ на внешнюю стимуляцию – акцентуация межполушарной асимметрии
Клиника – I стадия Жалобы – – – – головные боли, тяжесть в голове общая слабость повышенная утомляемость снижение памяти и внимания головокружения несистемного характера неустойчивость при ходьбе нарушение сна Неврологический статус » » анизорефлексия глазодвигательные нарушения положительные дискоординаторные явления симптомы орального автоматизма
Клиника – I I стадия Жалобы – нарастает частота нарушений памяти – неустойчивость при ходьбе – менее часто фигурирует жалоба на головную боль и другие проявления астенического симптомокомплекса Неврологический статус Более отчетливой становиться очаговая симптоматика в виде – оживления рефлексов орального автоматизма – координаторных и глазодвигательных расстройств – центральной недостаточности лицевого (VII) и подъязычного (ХII) нервов – пирамидной недостаточности – амиостатического синдрома – усиления интеллектуально-мнестических и эмоциональных нарушений
Клиника – III стадия Жалобы – уменьшается объем жалоб больного, снижается критика к своему состоянию – сохраняются жалобы на снижение памяти неустойчивости при ходьбе, на шум и тяжесть в голове, на нарушение сна Неврологический статус Выражены объективные неврологические синдромы • • • дискоординаторный псевдобульбарный пирамидный психоорганический амиостатический
Основные синдромы • • Цефалгический Вестибуло-атактический Псевдобульбарный Пирамидный Амиостатический (паркинсоноподобный) Пароксизмальные расстройства Эмоционально-аффективные расстройства и когнитивные нарушения
Эмоционально-аффективные расстройства и когнитивные нарушения На начальных стадиях неврозоподобные астенические, астенодепрессивные и тревожные нарушения Во II и в III стадиях - к ним присоединяются выраженные дисмнестические и интеллектуальные расстройства (синдром сосудистой деменции)
Клиника деменций Клинически для сосудистых деменций характерно наличие двигательных расстройств üзаторможенность üнарушения позы üнарушение инициации ходьбы üапраксия ходьбы üнарушения мышечного тонуса üсупрануклеарный паралич взора психических расстройств üзабывчивость üапатия üтрудности переключения с одного вида психической деятельности на другой üнесдержанность эмоционального аффекта
НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕМЕНЦИИ • • Недостаточная концентрация внимания Чувство чрезмерного напряжения Быстрая утомляемость Угнетенное настроение Нерасторопность Сужение круга интересов Общая тревога
Эмоционально-аффективные расстройства и когнитивные нарушения На начальных стадиях - неврозоподобные астенические, астенодепрессивные и тревожные нарушения В поздних и резидуальных стадиях дисмнестические и интеллектуальные расстройства (синдром когнитивных нарушений, нарушения поведения, двигательные нарушения)
ТАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Медикаментозная терапия Терапевтические стратегии в острейшем периоде ишемического инсульта Реперфузия (тромболизис, антикоагулянты) Первичная нейропротекция (Glu/Ca 2+ антагонисты) Вторичная нейропротекция (ингибиторы провоспалительных цитокинов и молекул адгезии; антиоксиданты; ингибиторы i NOS/COX-2; трофические факторы; нейропептиды) Усиление репаративных процессов (трофические факторы; ростовые протеины; производные ГАМК) Ишемия Минуты Дни Часы 3 6 12 24 3 7 Время после ишемии
ЦЕЛЬ ИНСУЛЬТНЫХ СЛУЖБ «Предоставление требуемой помощи больным и их семьям наиболее эффективным и продуманным способом» (Ч. П. Ворлоу, 1998)
Инсульт - Тактика • Дыхание – Потенциальные проблемы • • • Паралич дыхательных структур Рвота, особенно при геморрагическом инсульте Кома Судороги Шейная травма в результате падения – Срочно обеспечить • Оксигенация O 2
Инсульт – Тактика • Дыхание – Потенциальные проблемы • Нарушение ритма дыхания – Синдром Чейн- Стокса – Центральная нейрогенная гипервентиляция • Паралич дыхательных мышц – Срочное обеспечение • Большой приток O 2
Инсульт - Тактика • Кровообращение – Поддерживающая терапия • Прочее лечение – ЭKГ • Лечение аритмий – Внутривенный доступ • Введение физ. раствора – Контроль глюкозы крови • Коррекция гипогликемии – Немедленная транспортировка • Сообщить по линии о доставке инсульта
Инсульт – Тактика Обзор: Догоспитальные срочные действия Обеспечить и поддерживать респираторную функцию • Обеспечить и поддерживать глюкозы крови • Обеспечить и поддерживать оксигенацию и вентиляцию • Обеспечить и поддерживать неврологические функции • Определить точное время появления симптомов • Определить существенную медицинскую информацию • Обеспечить быструю транспортировку в ПИТ • Сообщить в ПИТ о доставке вероятного инсульта
Инсульт – Тактика • Обследование: ПИТ: – Обеспечить : в первые 10 минут – Оценить жизненно важные функции • • • Обеспечить кислород через носовые канюли В/в доступ; Анализы крови (Электролиты, свертываемость) ЭКГ, ритм, мониторирование Сахар крови Невролог, рентгенолог
Инсульт - Тактика Оценка: в первые 25 минут • Уточнить анамнез больного • Уточнить начало симптомов • Выполнить соматическое обследование – Определить уровень сознания (Glasgow Coma Scale) – Определить уровень тяжести инсульта (NIHSS or Hunt and Hess Scale) • Заказать срочную неконтрастную КТscan/ангиогрaмму (если не геморрагия) (цель <25 мин после поступления) • Оценить КT scan (цель <45 мин после поступления) • Выполнить снимок шейного отдела позвоночника в боковой проекции (если больной в коме или травма в анамнезе)
Снижение уровня АД • бета-адреноблокаторы: обзидан 40 мг в табл. , 5 мл (5 мг) в амп. в/м или в/в, • ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ): капотен 12, 5 -25 мг, эналаприл 5 -10 мг, • клофелин 0, 000075 г внутрь, при недостаточной эффективности внутримышечное или внутривенное введение клофелина 0, 15 -0, 3 мг
Stroke - Management • Решение: Специфическая Терапия (cont. ) – Устранение Судорог • Бензодиазепины (седуксен, реланиум) • Антиконвульсанты – Коррекция повышенного ВЧГ • Поддерживать Pa. CO 2 30 mm Hg • Maннитол/Диуретики – Барбитураты • Нейрохирургическая декомпрессия
Лечение геморрагического инсульта • Оптимальная тактика : • Предупреждение продолжения кровотечения. • Соответствующая коррекция ВЧГ. • Своевременная нейрохирургическая декомпрессия когда показано • Большие внутримозговые или мозжечковые гематомы часто требуют хирургического вмешательства.
Инсульт - Тактика • Тактика при геморрагическом инсульте – Субарахноидальное • Нейрохирургическое вмешательство • Нимодипин - Паренхиматозное • Лечение ВЧГ • Нейрохирургическая декомпрессия - Мозжечковое • Хирургическая эвакуация – Часто связана с хорошим исходом – Лобарное • Хирургическая эвакуация
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ 1. Экстренность 2. Этапность 3. Профильная госпитализация
СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТИА И ИНСУЛЬТОМ (по Ч. П. Ворлоу, 1998) 1. Точный диагноз 2. Оценка проблем больного 3. Медикаментозное лечение в остром периоде 4. Хирургическое лечение 5. Общий уход, включая ряд аспектов реабилитации 6. Уход за больными в терминальном состоянии 7. Выписка из стационара и размещение 8. Продолжительная помощь тяжело инвалидизированным больным 9. Наблюдение для выявления и решения более поздних проблем 10. Вторичная профилактика дальнейших сосудистых эпизодов
Организация Современные взгляды на ведение больных в острейшем периоде ишемического инсульта необходимость специализированных палат и блоков интенсивной терапии для больных с инсультом (Intensive Stroke Unit); разработка и внедрение новых эффективных методов реперфузионной терапии нейропротекторной терапии
Организация Отделение первичной помощи больным с инсультом Прием больных КТ / МРТ Нейрохирург Лаборатория С-Смониторинг Палата (блок) интенсивной терапии инсульта Блок ранней реабилитации Неврологические койки Неврологическое отделение Ангиохирург ЦЕНТР НИИ инсульта РГМУ
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОНМК Скорая медицинская помощь Региональные и территориальные нейрососудистые центры (МКБ № 1, ГКБ 34, ГКБСМП 2) Дневные реабилитационные стационары поликлиник Медицинская служба поликлиник Неврологические отделения больниц Хоспис для постинсультных больных Стационар на дому (лечение) Стационар на дому (реабилитация) Санаторно-курортное лечение
Догоспитальный этап медицинской помощи - диагностика - неотложные лечебные мероприятия - экстренная госпитализация
Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе • коррекция оксигенации (восстановление проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирационных осложнений) • поддержание адекватного уровня артериального давления • купирование судорог
При артериальной гипотензии - Препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфаадреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды) - объемовосполняющие средства (низкомолекулярные декстраны и кристаллоидные растворы)
Купирование судорог - седуксен, реланиум – 5 -10 мг в/в или в/м - ингаляционный наркоз
Купирование вклинения ствола - быстрое внутривенное введение на физиологическом растворе от 0, 5 до 1, 5 г/кг массы тела осмодиуретиков (маннитол, маннит и др. ) в течение 2025 минут - и/или навязывание больному, если он переведен на ИВЛ, режима гипервентиляции
Противопоказания для госпитализации Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА • Антитромбоцитарная терапия (Аспирин, клопидогрель (Плавикс), дипиридамол, тиклопидин) • Непрямые антикоагулянты (Варфарин) - при кардиогенной эмболии • Эндартерэктомия - при гемодинамически-значимом стенозе сонных артерий, проявляющемся клинически Антигипертензивная терапия
ЛЕЧЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ • ХОЛИНОМИМЕТИКИ И АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА Ривастигмин – внутрь во время еды, в начале лечения по 1 -1, 5 мг 2 раза в сутки, через каждые 2 недели: 3 мг 2 р в сутки, 4, 5 и соответственно 6 мг. Поддерживающая доза - 1, 5 -6 мг 2 р в сутки (при Болезни Альцгеймера - БА) Глиатилин (капс – 400 мг) – внутрь до еды по 1 капс 3 р/с, курс 3 -6 мес. (При неуточнённой деменции).
ЛЕЧЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ • НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА Акатинол Мемантин (1 т -10 мг): 1 нед – 5 мг/с, 2 нед – 10 мг/с, 3 нед и далее – 15 -20 и до 30 мг/с. • НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СТИМУЛЯТОРЫ Гинкго Билоба – 40 -80 мг 3 р/с внутрь во время еды (120 -240 мг/с) Церебролизин, пирацетам, ноотропил • ПРЕПАРАТЫ СЛОЖНОГО СОСТАВА Кортексин (флаконы по 10 мг раств в воде для инъекций) – в/м 10 мг/с однократно, 5 -7 дней, повторить через 1 -6 мес. • АНКСИОЛИТИКИ Феназепам с 1 мг 2 -3 р/с до 4 -6 мг/с (увеличение дозы каждые 2 -3 дня) • ДОФАМИНОМИМЕТИКИ Селегилин (когнитив, юмекс) – по 5 мг 2 р/с (за завтраком и в обед). Ингибитор МАО: при передозировке – гипертензивные реакции, обострения ИБС после приёма пищи содержащей тирамин (сыры, кофе), возбуждение.
Вазоактивные препараты • Винпоцетин (кавинтон) – по 5 -10 мг 3 р/с; поддерживающая доза 5 мг 3 р/с. Курс лечения – 2 мес. • Нимодипин – по 30 мг 3 р/с до 1 мес. • Ницерголин – внутрь во время еды по 510 мг 3 р/с. Курс лечения от 2 -3 недель до нескольких месяцев. • Циннаризин (стугерон) – внутрь после еды, 25 -50 мг, 3 р/с (не назначается при болезни Паркинсона)
Препараты нейропротекторного действия Антиоксиданты Мексиприм (мексидол) 5% 4 -6 мл в/в или в/м, затем по 0, 125 по 1 табл. 3 р. в день до 4 месяцев, повторять 2 -3 раза в год милдронат 10% по 5 -10 мл в/в струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия, в капс по 250 мг (по 1 к 3 -4 р/д) витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь аскорбиновая кислота 5% по 6 -8 мл в/в капельно или 0, 5 -0, 8 внутрь
Препараты нейропротекторного действия Препараты преимущественно нейротрофического действия Пирацетам (луцетам) до 12 г в сутки в/в капельно или внутрь, церебролизин по 15 -20 мл в/в капельно, семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4 -6 раз в день, глицин 0, 7 - 1, 0 г в сутки сублингвально, фенотропил (N-карбамоил-метил-4 -фенил-2 -пирролидон) 100 мг 1 р/с (утром или до 15. 00) 2 недели (до месяца), повторять с перерывом не ранее 1 месяца, фезам (пирацетам 400 мг, циннаризин 25 мг) по 1 -2 капс 3 р/с в теч 1 -3 мес (не применять более 3 мес), курс лечения 2 -3 р/год
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ И СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ • артериальная гипертензия • сахарный диабет • гиперлипидемия • курение • наследственная отягощенность
Первичная профилактика Популяционная стратегия Стратегия «высокого риска» Пропаганда здорового образа жизни Влияние на факторы риска • Прекращение курения • Диета • Физическая активность • Положительные эмоции • Низкие дозы алкоголя Повышение общего “уровня жизни” • Артериальная гипертензия • Сахарный диабет • Нарушения ритма сердца • Гиперхолестеринемия • Повышенная масса тела • Курение • Алкогольная интоксикация • Другие
Принципы лечения больных с гипертонической энцефалопатией 2 -3 стадии • Антигипертензивная терапия со снижением АД на 20 -25% от исходных значений на первом этапе • Борьба с гипертоническими кризами и колебаниями АД ! • Контроль АД в ночные часы !
Основные реабилитационные мероприятия При двигательных нарушениях: 1. Кинезотерапия, включая обучение ходьбе. 2. Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией). 3. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата. 4. Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж. 5. Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электроили фонофорез лекарственных веществ). 6. Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.
Основные реабилитационные мероприятия При речевых нарушениях: занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.
Основные реабилитационные мероприятия При центральном постинсультном болевом синдроме: назначение антидепрессантов (амитриптилин) и карбамазепина (тегретол, финлепсин) в индивидуальной дозировке.
Основные реабилитационные мероприятия Психотерапия Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, неврологареабилитолога
Дополнительные методы реабилитации • Биоуправление с обратной связью по электромиограмме при гемипарезах • Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы • Иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах - Трудотерапия в специально оборудованных мастерских - Психотерапия, проводимая специалистомпсихотерапевтом.
Только сочетание стратегии «высокого риска» с популяционной стратегией профилактики по формированию мотиваций и пропаганде здорового образа жизни позволяет получить значительный результат в деле снижения заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний
Литература • Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : краткое руководство. – М. , 2006 • Гусев Е. И. , А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. Неврология и нейрохирургия Учебник. – М. , 2008
Скачать презентацию НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Инсульт и дисциркуляторная энцефалопатия
2012_11_30_Л_06-07_НМК - копия.ppt