Нарушения мозгового кровообращения головного и спинного мозга Профессор

Нарушения мозгового кровообращения головного и спинного мозга Профессор, д. м. н. А. Е. Семак

u Нарушения мозгового кровообращения – расстройство мозговых функций вследствие острого или хронического нарушения мозговой гемодинамики

Заболеваемость инсультом в РБ - 352, 6 на 100 тыс. населения (2005 г. )

Ежегодная частота инсульта в разных возрастных группах (на 100 000 населения) ДЭ –дисциркуляторная энцефалопатия ТИА – транзиторная ишемическая атака

Структура смертности

u. Летальность при инсульте колеблется в диапазоне 30 -70%, составляя при ишемическом инсульте – 20 -32%, при геморрагическом – 60 -80%

Распределение инсульта по типам

Инсульт занимает первое место среди причин глубокой инвалидизации u примерно 25% больных с инсультом находятся в трудоспособном возрасте; u только около 1/3 пациентов, перенесших ОНМК, остаются независимыми от окружающих в повседневной жизни; u 75 -80% выживших теряют трудоспособность, u из них 15 -18% – инвалиды первой группы.

Кровоснабжение головного мозга

Зоны кровоснабжения головного мозга

Классификация нарушений мозгового кровообращения (НИИ неврологии АМН СССР 1985 г. ) Заболевания и патологические состояния, приводящие к НМК. II. Вид НМК: I. - А -начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения - Б - преходящие нарушения мозгового кровообращения: (ПНМК), транзиторные ишемические атаки (ТИА), гипертонические кризы -острые гипертонические энцефалопатии. - В - инсульты: субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические инсульты, ишемические инсульты (тромботические, кардиоэмболические, гемодинамические, гемореологические, лакунарные или малые ишемические инсульты; последствия ОНМК (до 3 лет после возникновения инсульта), и отдаленные последствия (после 3 лет НМК). - Г - прогрессирующие НМК: хронические субдуральные гематомы и дисциркуляторные энцефалопатии.

Локализация очага поражения: - Полушария - Ствол мозга - Мозжечок - Спинной мозг - Локализация не установлена. IV. Характер патологии (закупорка, сужение, перегиб, аневризма и т. д. ) и пораженный сосуд III. (аорта, сонная, вертебральная, подключичная, базилярная, передняя мозговая, средняя мозговая, задняя мозговая артерии и т. д. ). Ведущий клинический неврологический синдром (двигательные, речевые, координаторные V. и др. нарушения). Трудоспособность: - Трудоспособен - Временно нетрудоспособен - Ограниченно трудоспособен - Не трудоспособен. VI.

Основные причины инсульта в различных возрастных группах Натальный, перинатальный, постнатальный периоды и раннее детство: - асфиксия - родовые травмы v Дошкольный и школьный возраст: - васкулит - врожденные аномалии магистральных церебральных сосудов - врожденные и приобретенные пороки сердца - геморрагический диатез - травматические поражения сосудов шеи v

Основные причины инсульта в различных возрастных группах Молодой, зрелый, старческий и пожилой возраст: - артериальная гипертензия - атеросклероз - сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза - сердечно-сосудистые заболевания - сахарный диабет v

Основные причины инсульта в молодом возрасте АГ – артериальная гипертензия АС – атеросклероз СГМ – сосуды головного мозга АФС – антифосфолипидный синдром

Основные причины инсульта в зрелом и пожилом возрасте АГ – артериальная гипертензия СД – сахарный диабет АС – атеросклероз СГМ – сосуды головного мозга АФС – антифосфолипидный синдром

Основные составляющие патогенеза инсульта

Мозговой кровоток q 60 -100 мл/мин на 100 г ткани мозга – Нормальная жизнедеятельность головного мозга q 10 -15 мл/мин на 100 г ткани мозга и меньше – Морфологические изменения мозгового вещества

Динамика морфологических нарушений и пороговые значения мозгового кровотока (в % к норме)

Зона «ишемической полутени» (пенумбра)

u Факторы риска инсультов – заболевания и симптомы их проявления, а также различные признаки, события, явления, которые способствуют развитию инсультов или указывают на возможность их возникновения

u Преходящие нарушения мозгового кровообращения – остро возникающие расстройства, характеризующиеся нестойкими очаговыми или общемозговыми симптомами, длительность которых не превышает 24 часов. В их основе могут быть явления ишемии либо наоборот гиперемия, отек мозга, мелкоточечные кровоизлияния.

Этиологические факторы ПНМК u Атеросклероз u Артериальная гипертензия u Атеросклероз и артериальная гипертензия u Сахарный диабет, васкулиты, тромбангиит, нарушение сердечной деятельности

Ишемический инсульт В подавляющем количестве случаев развивается постепенно, в течение нескольких минут, реже часов или дней, во время ночного сна или дневного отдыха, после интенсивного физического труда или психоэмоционального напряжения, на фоне невысокого или пониженного, а иногда очень высокого АД, при повышенных показателях свертываемости крови, без выраженных общемозговых проявлений, в более пожилом возрасте.

КТ-картина ишемического инсульта в бассейне ПМА

Патогенетические подтипы ишемического инсульта

Атеротромботический инсульт – развивается ночью или утром постепенно в течение часов или дней, часто им предшествуют ПНМК. u Гемодинамический инсульт – возникает подостро на фоне низкого АД, часто в зонах смежного кровоснабжения. u Лакунарный инсульт – развивается одномоментно, остро, реже постепенно на фоне высокого АД. u Кардиоэмболический инсульт – возникает внезапно, чаще в левом каротидном бассейне. u Гемореологический инсульт – развивается подостро в течение минут или часов, как правило на фоне обычного или пониженного АД u

Симптомы тотального поражения внутренней сонной артерии Ш Ш Ш тотальная контралатеральная гемиплегия; гемианестезия; гемианопсия; парез взора в противоположную сторону, ; анозогнозия, аутопоагнозия, псевдомелия, возможна зрительно-пространственная дезориентация (агнозия) и слепота на стороне пораженной артерии. При поражении доминантного полушария возникает нарушения высших корковых функций: афазия, аграфия, алексия, зрительная агнозия. Инсульт при поражении ВСА протекает тяжело, с резким ухудшением состояния на 2 -5 сутки, в связи с развитием отека головного мозга, с возможным вклинением и сдавлением ствола мозга.

Симптомы поражения передней мозговой артерии u u u u контралатеральный центральный парез; гипестезия по корковому типу в дистальных отделах ноги и проксимальных отделах руки; элементы лобной дискординации (лобная атаксия и апраксия ходьбы, элементы дизартрии); тазовые нарушения по корковому типу; астереогноз (при поражении доминантного полушария); гиперкинезы в лице и руке; элементы астазии абазии, лобной психики, неопрятность; возможны психотические нарушения гомолатеральная апраксия (при поражении доминантного полушария).

Симптомы поражения средней мозговой артерии u u u контралатеральный гемипаралич с поражением лицевого и подъязычного нервов по центральному типу; гемигипестезия, более четкая в верхней части тела больного; парез взора в противоположную сторону; гомонимная гемианопсия; аутотопоагнозия, анозогнозия, псевдомелия, пространственная дезориентация (при поражении не доминантного полушария); симптомы поражения высших корковых функций афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, тотальная), апраксия (идеаторная, конструктивная, динамическая), акалькулия, амузия, алексия, аграфия, предметная агнозия (при поражении доминантного полушария).

Симптомы поражения задней мозговой артерии контралатеральная корковая гемианопсия или частичное расстройство полей зрения (при сохранности макулярного зрения), квадрантная гемианопсия или скотомы; u контралатеральная гемианестезия; u пространственная агнозия; u глобальная амнезия; u акалькулия, алексия, амузия, амнестическая афазия, предметная агнозия (поражение доминантного полушария). При двухсторонней закупорке ЗМА возникает корковая слепота. u

Инфаркт в ножке мозга (кровоснабжается ЗМА) синдром Вебера: птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие на стороне инфаркта, с противоположной стороны центральный гемипарез и гемианестезия v синдром Бенедикта: контралатеральная гемиатаксия и гемиатетоидные движения в конечностях; v синдром Клода: контралатеральный интенционный гемитремор, гемиатаксия с мышечной гипотонией. v

Инфаркт мозга в бассейне верхней или средней мозжечковых артерии При прекращении кровотока по верхней или средней мозжечковой артерии возникает инфаркт в области мозжечка и моста, что проявляется следующими симптомами: v головокружение; v шум в ушах; v тошнота, рвота; v атаксия; v выпадение функции лицевого и отводящего нервов на стороне поражения, с противоположной стороны –центральный гемипарез и гемигипестезия.

Инфаркт мозга в бассейне нижней мозжечковой артерии Альтернирующий синдром Валленберга. Захарченко: Мозжечковая атаксия и нарушение функции языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (нарушение глотания, фонации речи и голоса, снижение глоточного и небного рефлекса, свисание мягкого неба со стороны инфаркта и отклонение язычка в здоровую сторону), гипестезия на лице, синдром Горнера со стороны поражения, с противоположной стороны - гемианестезия и сенситивная гемиатаксия.

Симптомы поражения вертебральной артерии u синдром Валленберга-Захарченко u синдром Джексона: на стороне поражения появляется нарушение функции подъязычного нерва (язык отклоняется в сторону поражения, появляются фибриллярные подергивания и атрофия его половины атрофия), с противоположной стороны - центральный гемипарез.

Симптомы поражения базилярной артерии выпадение функции отводящего, тройничного, лицевого и кохлевестибулярного нервов; v сходящееся косоглазие; v парез мимической и жевательной мускулатуры, головокружение с выраженными тошнотой и рвотой; v нарушение слуха; v расстройство сознания и витальных функций ; v тетраплегия; v анестезия в области лица и всего туловища; v расстройство функции тазовых органов по центральному типу. v

Геморрагический инсульт, как правило, развивается остро в период бодрствования на фоне психоэмоционального или физического напряжения, высокого АД, в более молодом возрасте, в условиях повышенной температуры, алкогольного опьянения. На первое место выходят общемозговые симптомы: нарушение сознания, внезапная сильная головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, в 10% случаев развиваются эпилептические припадки, гиперемия лица, сразу или спустя некоторое время появляются менингеальные симптомы. Иногда больной внезапно теряет сознание и падает.

Этиология геморрагического инсульта Геморрагические инсульты в 60% случаев развиваются на фоне артериальной гипертензии, при которой образуются микроаневризмы и гиалиноз, ослабляющие прочность сосудов. u Второй по частоте причиной являются артериальные мешотчатые аневризмы и артериовенозные мальформации. u Амилоидная ангиопатия способствует возникновению милиарных аневризм и фибриноидному некрозу пораженных сосудов. В старческом возрасте является причиной кровоизлияния в 40 -60% случаев. u

Симптомы кровоизлияния в базальные ядра и внутреннюю капсулу u контралатеральная гемиплегия; u центральный парез лицевого и подъязычного нервов; u гемианестезия; u гомонимная гемианопсия; u различные расстройства высших корковых функций: афазия, агнозия, апраксия (поражение доминантного полушария).

Симптомы кровоизлияния в таламус u сенситивная атаксия; u гомонимная гемианопсия; u контралатеральная гиперпатия, дизестезия; u таламическая боль; u трофические расстройства (контралатеральная отечность конечностей, пролежни).

Симптомы кровоизлияния в мозжечок головная боль в затылочной области; u тошнота, рвота; u головокружение; u крупноразмашистый нистагм; u координаторные нарушения на стороне поражения. u

Симптомы кровоизлияния в ствол альтернирующие синдромы; v локализация в ножке мозга: нарушение функции глазодвигательного и блокового нервов, возможны гиперкинезы, тремор, гемиатаксия; v локализация в мосту: нарушение функции отводящего, лицевого и кохлеовестибулярного нервов. При массивных кровоизлияниях заболевание заканчивается летальным исходом. v

Субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизляние развивается внезапно, без каких-либо предвестников, на фоне физического или эмоционального напряжения. Появляется внезапная сильная головная боль, с чувством растекания горячей жидкости в голове и вдоль позвоночника. Развиваются тошнота, рвота и менингеальные симптомы. У 10 % больных возникает генерализованный эпилептический припадок. Часто развивается психомоторное возбуждение. Могут наблюдаться симптомы поражения глазодвигательного и отводящего нервов, вследствие сдавления их излившейся кровью или самой аневризмой.

Этиология субарахноидального кровоизлияния артериальная аневризма u артериальная гипертензия u редкие причины (микотические аневризмы, расслаивающие аневризмы крупных церебральных сосудов, амилоидная ангиопатия, васкулиты, заболевания крови с нарушением ее свертываемости и др. ) u

Нарушение спинального кровообращения u u Наиболее часто возникают спинальные ишемические инсульты в области шейного утолщения (вследствие сдавления передней спинальной артерии остеофитами, аномального ее развития или атеросклероза). При этом возникает смешанный синдром поперечного поражения спинного мозга – в руках развивается вялый паралич с выпадением чувствительности по сегментарно -корешковому типу; центральный паралич в ногах с нарушением функции тазовых органов по центральному типу с сохранением глубоких и выпадением поверхностных видов чувствительности по проводниковому типу. При возникновении спинального инфаркта в бассейне артерии Адамкевича развивается вялый нижний парапарез с недержанием мочи и кала и корешковосегментарным типом расстройства поверхностных видов чувствительности со среднегрудного уровня и ниже.

Базисная и дифференцированная терапия инсульта v v Базисная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический). Направлена на поддержание основных жизненно-важных функций организма: а) обеспечение адекватного дыхания; б) поддержание кровообращения; в) контроль и коррекция водноэлектролитных нарушений; г) уменьшение отека мозга; д) профилактика и лечение пневмонии и других осложнений. Дифференцированная (специфическая) терапия определяется характером инсульта.

Этапы оказания помощи больным инсультом Догоспитальный (врачи семейные, поликлинические, линейные и специализированные неврологические бригады скорой помощи). Интенсивной терапии (отделения нейрореанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения) в специализированных стационарах. Восстановительного лечения (ангионеврологические, реабилитационные отделения в стационарах или центрах, местных санаториях). Диспансерный

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе обеспечение достаточной вентиляции лёгких и оксигенации; u поддержание стабильности системной гемодинамики; (АД>220/120 мм рт ст не снижать без острой необходимости: ОИМ, отек легких, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, острое поражение почек); u купирование психомоторного возбуждения и судорожного синдрома; u профилактика отёка мозга. u

u Стабилизация системной гемодинамики достигается поддержанием оптимального уровня системного АД. Если АД не >210 -220/110 -120 мм рт. ст. , то от экстренного введения антигипертензивных препаратов необходимо воздержаться, так как церебральное перфузионное давление часто зависит от уровня системного АД.

Правила ведения пациентов с предполагаемым инсультом для работников скорой помощи

Каротидная эндартерэктомия