Нарушения менструального цикла к м н Марина Геннадьевна

Нарушения менструального цикла к. м. н. Марина Геннадьевна Аскерова, кафедра акушерства и гинекологии, УГМА, 2011 г.

Этапы становления репродуктивной системы женщины

Клинические признаки нормального менструального цикла • Любой цикл длительностью от 21 до 35 дней следует считать нормальным (только 15% женщин имеют цикл продолжительностью 28 дней) • Длительность менструации 4 -6 дней • Объем менструальной кровопотери 30 -50 мл • Продолжительность менструального цикла определяется длительностью фолликулярной фазы. Лютеиновая фаза – величина постоянная (12 -14 дней)

внешняя среда экстрагипоталамические структуры нейромедиаторы гипоталамус ГНРГ ГР передняя доля гипофиза ФР ингибин ЛГ ФСГ яичники прогестерон эстрогены органы и ткани - мишени ПРЛ андрогены

Гармоничность процессов, происходящих в менструальном цикле, определяется: • Полноценностью гонадотропной стимуляции • Нормальным функционированием яичников, полноценным фолликулогенезом и формированием желтого тела после овуляции • Правильным взаимодействием центрального и периферического звеньев – обратной афферентацией Наиболее уязвимы в МЦ – овуляция и стадия существования желтого тела Smith S. K. et al. , 1985

Условия внешней среды Кора ГМ Недостаточное или избыточное питание Гипоталамус Чрезмерная физическая активность Сильные негативные эмоции Гн. РГ Допамин Перед. доля гипофиза ФСГ ЛГ ПРЛ Яичник Эстрогены Прогестерон Эндокринные заболевания Заболевания ЦНС (опухоли, травма, инфекция) Наследственная патология Лекарственные препараты (ОК, химиотерапия и т. п. )

Современные женщины постоянно находятся в состоянии хронической гиперэстрогении XIII- XIX век XX 1 век Наступление менструальной функции 16 лет 12 лет Наступление менопаузы лет 40 лет 50 лет 8 - 10 1 -2 2 -3 года 6 месяцев < 100 Ø 400 Количество родов Длительность лактации Кол-во менструаций в течение жизни

Эпидемиология нарушений МЦ

Основные механизмы нарушения фолликулогенеза 1. Нарушение гонадотропной стимуляции : • абсолютный дефицит ФСГ • нарушение соотношения ЛГ и ФСГ 2. Нарушения на уровне гонад : • чрезмерная выработка ингибина в гранулезе фолликула • нарушение фолликулогенеза вследствие гиперандрогенемии и повышения синтеза андрогенов внутри фолликула • нарушение фолликулогенеза вследствие гиерпролактинемии • воспаление, аутоимунный процесс • изменение количества и соотношения рецепторов гонадотропинов в фолликуле • усиление процессов апоптоза 3. Нарушение обратной афферентации : • повышение роли внегонадного синтеза андрогенов • понижение роли внегонадного синтеза эстрогенов • понижение продукции ПССГ гепатоцитами. ПССГ – половые стероид связывающие глобулины.

Основные механизмы повреждения фазы желтого тела 1. Нарушение гонадотропной стимуляции : • нарушение тонической продукции ЛГ в течение II фазы цикла 2. Нарушения на уровне гонад : • • • нарушение функции желтого тела вследствие гиперандрогении и увеличение содержания андрогенов внутри фолликула нарушение стероидогенеза и рецепции в желтом теле вследствие гиперпролактинемии локальные нарушения обмена Pg аутоиммунное воспаление усиление процессов апоптоза 3. Нарушения обратной афферентации : • • повышение роли внегонадного синтеза эстрогенов нарушение обмена ПССГ

Концентрация прогестерона в плазме зависит от: • Объема желтого тела (количество и размер лютеиновых клеток) • Кровоснабжения (прямо пропорционально возрастанию концентрации прогестерона) • Функциональной способности лютеиновых клеток синтезировать прогестерон (степень экспрессии рецепторов к ЛНП, ЛВП, ЛГ, ГР, IGF-1) • Адекватного функционирования ферментных систем

Классификация нарушений полового цикла • Дисфункциональные маточные кровотечения • Гипоменструальный синдром • Нейро-эндокринные синдромы

Дисфункциональные маточные кровотечения • ДМК – это кровотечения, обусловленные нарушением физиологической циклической секреции гормонов яичника, не связанные ни с органическими заболеваниями половых органов, ни с системными заболеваниями организма (болезни крови)

Нарушения менструального цикла (гиперменструальный синдром) • Меноррагия: усиление менструального кровотечения по количеству дней и/или объёму теряемой крови • Метроррагии: ациклические кровотечения при сохранённом (межменструальные) или отсутствующем ритме менструаций • Менометроррагии: обильные менструации с межменструальными кровотечениями или обильные ациклические кровотечения • Полименорея: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее 21 дня

ДМК ПАТОГЕНЕЗ Ановуляторная дисфункция яичников Персистенция фолликулов Гиперэстрогения Прогестерон-дефицитное состояние Гиперплазия эндометрия ДМК

ДМК в репродуктивном и перименопаузальном возрасте ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • Прервавшаяся беременность • Опухоли матки, доброкачественные и злокачественные • • Полип эндометрия Аденомиоз Опухоли яичников ВМС

Основные принципы остановки кровотечения у больных с ДМК Гормональный гемостаз Симптоматический гемостаз Наблюдение Хирургический гемостаз

Показания к проведению гормонального гемостаза Исключение УЗ-признаков патологии эндометрия Отсутствие эффекта от симптоматического гемостаза Возможность продолжения консервативной тактики ведения Гипоэстрогенный тип кровотечения Снижение скорости тромбообразования Тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения (Нв < 70 г/л, Ht < 20%) Рецидив маточного кровотечения в первые 3 месяца после выскабливания полости матки

Лечение анемии • • Сорбифер Дурулес Тотема Ферретаб комб Ферлатум

Показания к хирургическому гемостазу • Профузное кровотечение с выраженной анемией Hb менее 70 г/л, Ht ниже 20% • Неэффективность симптоматического или гормонального гемостаза

Показания к хирургическому гемостазу Угрожаемое жизни кровотечение Стойкие плазии признаки гипер- эндометрия (толщина эндометрия при УЗИ > 10 мм) Эхографические признаки полипов эндометрия

Алгоритм обследования • В алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия, помимо результатов морфологического обследования, было включено изучение биоптатов эндометрия на наличие микробной флоры и характеристики микробного пейзажа. • Наличие одного микробного агента в эндометрии было отмечено в 28, 57± 4, 41% (30 чел. ). • Сочетания нескольких микробных агентов (бактериально-вирусно-грибковые ассоциации) в эндометрии выявлено достоверно чаще – в 71, 43± 4. 41% (75 чел. ) случаев ((Р<0, 001). • Пестрикова Т. Ю. , 2011 г.

Назначение поэтапной терапии • На основании полученных результатов, I этапом лечебных мероприятий было проведение антимикробной терапии: препараты системного (джозамицин, доксициклин) и имуномодулирующей терапии (инозин пранобекс, тилорон и т. д. ); • с последующим (после контрольного исследования микробной флоры эндометрия) назначением гормональной терапии: КОК; гестагены (II этап).

Эффективность двухэтапной терапии обусловлена • Клиническим эффектом антимикробной терапии на очаги хронической инфекции является ликвидации воспалительного процесса в эндометрии и нормализации чувствительности рецепторов к воздействию гормонов.

Гипоменструальный синдром Уменьшение объема и продолжительности менструаций вплоть до их прекращения: • При сохраненном ритме менструаций – гипоменорея (cкудные менструации – менее 40 мл за менструацию) • При нарушенном ритме: - опсоменорея (задержки menses от 2 до 6 месяцев) - аменорея (отсутствие menses или задержки более 6 месяцев после периода регулярного или нарушенного менструального цикла)

Гипоменструальный синдром • Аменорея первичная: отсутствие спонтанных менструаций в 16 и более лет • Аменорея вторичная: отсутствие менструаций на протяжении 6 и более месяцев

Нейро-эндокринный синдром - это симптомокомплекс, характеризующийся вегетативнососудистыми, нейро-психическими и обменно-эндокринными нарушениями

Этапы диагностики нарушений менструального цикла 1. Оценка параметров менструального цикла с позиций нормы и определение типа нарушений 2. Исключение или подтверждение органических причин нарушений менструального цикла 3. Уточнение характера овуляторных расстройств (ановуляция, гиполютеинизм) 4. Установление генеза функциональных нарушений менструального цикла

Диагностика этапы • Изучение анамнеза больной и семейного анамнеза • Объективное обследование • Гинекологическое обследование • Дополнительные методы исследования • Консультации специалистов

Изучение анамнеза больной и семейного анамнеза • Особенности менструальной и репродуктивной функции • Особенности преморбидного фона (начиная с внутриутробного периода у пациенток с нарушением цикла в пубертате; экстрагенитальная патология) • Возможные причины заболевания • Длительность заболевания, частота рецидивов, эффективность предшествующей терапии и т. д.

Диагностика Анамнез • Перенесённые гинекологические заболевания • Хирургические вмешательства • Привычные интоксикации • Профессиональные вредности • История каждой беременности

Объективное обследование • Характер отложения подкожного жира • ИМТ, ОТ/ОБ • Наличие полос растяжения и их окраска • Характер оволосения • Состояние кожи ( угревая болезнь) • Молочные железы

Гирсутизм проявление хронической андрогенной стимуляции роста стержневых волос Гипертрихоз идиопатический избыточный рост пушковых волос вследствие локальных метаболических нарушений в волосяном фолликуле

Гинекологическое обследование • Осмотр в зеркалах • Бимануальное исследование • УЗИ органов малого таза для: – исключения органических заболеваний яичников и матки (опухоли, эндометриоз, синдром поликистозных яичников), – оценки эндометрия по М-эхо

Мультифолликулярные яичники – физиологическое состояние репродуктивной системы в периоде полового развития эхографическая характеристика длина не более 40 мм объем яичников около 8 см 3 объем стромы менее 4 см 3 количество жидкостных образований 8 -12 на один яичник расположение и диаметр жидкостных образований структура стенок жидкостных образований диффузная группировка по периферии 1 -2 крупных (6 -8 мм) с более мелким окружением (2 -5 мм) изоэхогенная

Оценка эндометрия по УЗИ • Неоднородность структуры эндометрия • Эхопозитивные и эхонегативные включения в виде мелких кист • Эхопозитивные образования различной величины • М-эхо 15± 0, 4 мм – гиперплазия эндометрия • М-эхо 20± 0, 4 мм – подозрение на аденокарциному эндометрия • Усиление кровотока в эндометрии при цветном допплеровском картировании

Оценка эндометрия по УЗИ • Данные эхоскопии, безусловно, очень ценны, но УЗИ является только скринингом, настораживающим клинициста и требующим гистологического подтверждения. В. П. Сметник, 2003.

• Важное значение для выбора метода лечения гиперпластических процессов эндометрия и профилактики рака тела матки имеет диагностическое выскабливание эндометрия и гистологическое исследование соскоба

Дополнительные методы исследования • Клинические анализы крови и мочи • Биохимический анализ крови (глюкоза, печеночные пробы, липидный спектр) • Гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия • Определение уровня гормонов крови (ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, эстрадиола, прогестерона; тестостерона и ДГЭАс – по показаниям)

Менструальная функция – это зеркало здоровья женщины

Консультация специалистов • Терапевт • Невропатолог • Эндокринолог • Окулист (глазное дно, цветные поля зрения)

Нарушение полового развития (НПР) НПР называют изменение сроков появления менструации, времени и последовательности развития вторичных половых признаков

Классификация НПР (по Г. М. Савельевой) • Преждевременное половое созревание (ППС) • Задержка полового развития (ЗПР) • Отсутствие полового развития (ОПР) • Нарушение полового развития в пубертатном возрасте

ЗПР – симптомокомплекс, который клинически характеризуется • в возрасте от 12 до 15 лет отсутствием вторичных половых признаков; • в возрасте 15 лет и старше отсутствием менструаций (аменореей первичной) при отсутствии или недоразвитии вторичных половых признаков.

Частота ЗПР • В популяции составляет 0, 5 -0, 8% • В структуре гинекологической заболеваемости у подростков от 14 до 33% М. Н. Скорнякова, 2005

Патогенез овариальной недостаточности у девочек • гипогонадизм первичный – врождённая или приобретенная овариальная недостаточность; • гипогонадизм вторичный, при первичной гипофизарной или гипоталамической недостаточности.

ЗПР центрального генеза клиника • Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза • Костный возраст соответствует календарному или незначительно от него отстает. • Менструации отсутствуют • Вторичные половые признаки недоразвиты • Гипоплазия наружых и внутренних половых органов • Уровень гонадотропинов и эстрогенов снижен

ЗПР яичникового генеза клиника • Телосложение евнухоидное или интерсексуальное • Костный возраст отстает от календарного • Менструации отсутствуют • Вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочные железы • Гипоплазия наружых и внутренних половых органов • Уровень гонадотропинов в крови превышает возрастную норму в 2 -2, 5 раза, содержание эстрогенов резко снижено

ЗПР центрального генеза диагностика • Анамнез • Объективное исследование • Rö черепа с проекцией турецкого седла и кистей рук (для определения костного возраста) • ЭЭГ, Эхо. ЭГ, РЭГ • МРТ головного мозга – по показаниям • УЗИ органов малого таза • РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, Прл, эстрадиол)

ЗПР яичникового генеза диагностика • Анамнез • Объективное исследование • УЗИ органов малого таза • РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, Прл, эстрадиол) • Определение кариотипа

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ Строение наружных гениталий: промежуточный тип, вирилизация, гирсутизм Кариотип 46 ХХ / 46 ХY 46 XY Врождённая дисфункция коры надпочечников Истинный гермафродитизм Синдром тестикулярной феминизации, дефицита андрогенов, андрогенной нечувствительности 45 Х / 46 ХY Смешанная дисгенезия гонад

Лечение • Психотерапия • Изменение характера питания • Режим труда и отдыха • Занятия спортом • Массаж • Бальнеотерапия • Медикаментозная терапия

Лечение • Лечение ожирения требует формирования и поддержания внутренней мотивации пациента к снижению веса • Лечение ожирения требует постоянного контакта с пациентом с постановкой и согласованием промежуточных целей и проверкой их достижения

Коррекция избыточной массы тела Низкокалорийная диета из расчета 20 -25 к. Кал/кг массы тела (1500 -2200 ккал/сутки) • Индивидуально подобранная физическая нагрузка • Нормализация режима труда и отдыха

Лечение • Анксиолитики (Грандаксин, Деприм) • Антидепрессанты (Гелариум) • Коррекция функциональной гиперпролактинемии • Препараты магния (Магне В 6) • Калийсберегающие диуретики • Витамины • Гормональные препараты

Методы регуляции менструального цикла и лечения/профилактики пролиферативных гормонозависимых заболеваний Методы лечения Выбор метода n Прогестагены n n Гормональные контрацептивные средства n Метод первой линии; используется при отсутствии особых показаний к использованию других средств Необходимость контрацепции n Стимуляция овуляции n Наличие бесплодия n Агонисты гонадолиберина, анигонадотропины n n Лекарственные средства для заместительной гормональной терапии n Пролиферативные заболевания репродуктивной системы (тяжелые формы гиперплазии, миома матки, эндометриоз) Наличие симптомов эстрогенного дефицита

Лечение Регуляция цикла • Фитотерапия • Циклическая витаминотерапия • Физиотерапия • Гестагены (дюфастон, утрожестан) • КОК, принимаемые в 21 -дневном режиме в течение 3 -6 циклов

Подходы к лечению гиперпролактинемии • Допаминергические препараты – синтетические (бромкриптин) и растительного происхождения(Agnus castus/Мастодинон , Агнукастон (Циклодинон ))

Vitex Agnus castus Запатентованная допаминэргическая активность специального экстракта Agnus castus BNO 1095 Мастодинон комбинированное гомеопатическое Агнукастон средство растительного фитотерапевтический происхождения. монопрепарат Agnus castus Суточная дозировка экстракта Agnus castus – 33, 4 мг Суточная дозировка экстракта Agnus castus – 40 мг

Мастодинон Дозировка и способ применения • 30 капель 2 раза в день (утром и вечером) с небольшим количеством жидкости • 1 таблетка 2 раза в день (утром и вечером) с небольшим количеством жидкости Курс лечения не менее 3 месяцев, без перерыва во время менструации. Если после прекращения приема жалобы возобновляются, то терапию следует продолжить после консультации с лечащим врачом.

Циклодинон Дозировка и способ применения • 40 капель x 1 в день утром • 1 таблетка x 1 раз в день утром • Принимают длительно (не менее 3 месяцев), без перерыва в период менструации. • Если после отмены препарата жалобы появляются вновь, необходимо проконсультироваться с врачом и продолжить лечение.

Клинические проявления дефицита магния Репродуктивная система • дисбаланс уровня калия, марганца, цинка, меди • задержка полового развития • формирование в подростковом возрасте предрасположенности к алкоголю, наркотикам и табакокурению • нарушение развития соединительной ткани и возникновение недифференцированной ее дисплазии (пролапс митрального клапана, нарушение роста и созревания плода, разрывы промежности в родах, опущение стенок влагалища, стрии и растяжки в области бедер, живота, молочных желез) • симптомы гиперандрогении

Клинические проявления дефицита магния Репродуктивная система • возникновение патологии шейки матки и замедленное ее заживление после лечения • невынашивание беременности, гестозы и другие акушерские осложнения • нарушение менструального цикла (относительная гиперэстрогения) • СПКЯ (инсулинорезистентность) • ПМС и тяжелая форма климактерического синдрома • Дисменорея и т. д.

Содержание магния в эритроцитах во 2 фазу цикла у здоровых женщин и нлф

Магне-В 6 – благодаря оптимальному сочетанию магния и витамина В 6 является наиболее эффективной лекарственной формой для лечения и профилактики расстройств, связанных с дефицитом магния

Магне В 6 • Содержит органическую соль – магния лактат (таблетки 48 мг Mg, ампулы 100 мг Mg) вместе с витамином В 6 (5 мг) • Средняя суточная доза 4 таблетки или 2 ампулы раствора для приема внутрь • Обладает спазмолитическим, седативным, антистрессовым, мягким послабляющим эффектом • Хорошо переносится пациентками (отмеченный поб. эффект - диарея)

Витаминотерапия • Поливитамины с микроэлементами, курс 6 месяцев • Циклическая витаминотерапия • (Фолиевая, глютаминовая к-та, • витамины А, Е и С) - 3 цикла • 2 -3 курса в течение года

Лечение гипоталамо-гипофизарного инфантилизма ЗПР 1. Длительная, перманентная , комплексная терапия, направленная на улучшение общего состояния, регуляцию обменных процессов, снижение выраженности метаболических нарушений, вит Е по 100 мг в день, длительно 2. Физиотерапия, стимулирующая гонадотропную функцию ГГС: эндоназальный электрофорез с вит В 1, щейно-лицевая гальванизация с сернокислым цинком, гальванизация воротниковой зоны, электростимуляция шейки матки

Показания для заместительной гормональной терапии у девочек Недостаточность или полное отсутствие гонадной функции в возрасте физиологического пубертата и невозможность восстановления нормальной самостоятельной функции яичников

ЗПР центрального генеза гормонотерапия • Начало лечения в 13 -14 лет при достижении костного возраста 11 -11, 5 лет, при отсутствии дефицита роста • Основной приемлемый метод лечения - ЗГТ

ЗГТ у девочек предполагает воссоздание физиологического гормонального гомеостаза и проводится в непрерывном или циклическом режиме по стандартной 28 – 30 - дневной схеме.

ЗПР яичникового генеза гормонотерапия • ЗГТ эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме – Фемостон 2/10, 1/10 – Эстрожель+Утрожестан/Дюфастон – Циклопрогинова

Возраст назначения ЗГТ • если овариальная недостаточность имеется с детства, ЗГТ начинается с возраста физиологического пубертата, обеспечивает половое созревание и продолжается в репродуктивном возрасте

Продолжительность ЗГТ Лечение продолжают без перерывов до среднестатистического возраста физиологической менопаузы (т. е. до 50 лет)

Пути преодоления дефицита прогестерона • Заместительная терапия прогестероном Сочетание терапии, направленной на формирование полноценной первой фазы с вспомогательной терапией прогестероном во второй фазе • Обеспечение адекватного созревания фолликула Индукция овуляции (в случае ее отсутствия) непрямыми индукторами

Дюфастон Аналог натурального прогестерона Сырье для получения препарата Дюфастон Дидрогестерон - ретростероид Ямс Dioscorea ssp. Соя Glycine max JA PH-MGy 8/01

Преимущества препарата Дюфастон® (дидрогестерон) Высоко селективный прогестаген Прекрасная переносимость Активность при пероральном приеме; метаболиты с прогестагенной активностью Не влияет на овуляцию Не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикоидной активности Не происходит ароматизации А-кольца молекулы: не превращается в эстроген

Показания к применению препарата Дюфастон (дидрогестерон) • Дисменорея • Предменструальный синдром • Нарушение ритма менструаций вследствие ановуляции и НЛФ • Дисфункциональные маточные кровотечения • Бесплодие вследствии НЛФ • Угроза невынашивания беременности • Эндометриоз гениталий • ЗГТ (в пери- и постменопаузе и при задержке полового развития в сочетании с эстрогеном)

Обоснование длительности терапии Дюфастоном в зависимости от возраста и иных обстоятельств Дюфастон • В репродуктивном возрасте не менее 6 циклов с одновременным устранением вероятного этиологического фактора НМЦ • В репродуктивном периоде при планировании беременности у пациенток с НМЦ – не менее 2 -х циклов на этапе прегравидарной подготовки и дальнейшее назначение в предполагаемых фертильных циклах • В репродуктивном периоде при стойкой ановуляции/ невозможности устранения этиологического фактора НМЦ и в перименопаузе – без ограничения длительности ввиду необходимости предотвращения избыточной пролиферации на фоне неприкрытой эстрогенной стимуляции Проф. Кузнецова И. В. , 2011

Утрожестан: свойства и преимущества Утрожестан - натуральный прогестерон, имеющий полностью идентичную формулу и метаболиты эндогенного прогестерона Фармакологические свойства Утрожестана обусловлены не только действием самого прогестерона, но и физиологическими свойствами каждого из естественных метаболитов!

Утрожестан: форма выпуска • Мягкие капсулы, содержащие 100 мг или 200 мг прогестерона в арахисовом масле • Одна форма предназначена • для перорального • и вагинального применения

Утрожестан. Два пути введения • Схемы лечения индивидуальны • Возможно комбинированное назначение препарата

Утрожестан: пероральный прием • Уровень прогестерона в плазме крови достигает максимума через 2 -3 часа после введения • Через 6 -8 часов концентрация прогестерона близка к исходной • Средняя концентрация 9, 7 нг/мл сохраняется в течение 24 часов • Быстро метаболизируется, образуются все метаболиты прогестерона • Пероральный прием предпочтителен в ситуациях, когда необходимо системное воздействие прогестерона и его метаболитов на организм. • Желательно не принимать Утрожестан с пищей.

Утрожестан: вагинальное введение • При приеме доз, превышающих 200 мг, концентрация прогестерона аналогична средней концентрации в крови беременных женщин • При вагинальном пути введения образуется меньше метаболитов прогестерона • Может назначаться при нарушениях функции ЖКТ и гепато-билиарной системы • Может использоваться при нежелательности седативного эффекта

Лечение Стимуляция овуляции • Клостильбегит 50 -75 -100 мг в сутки с 5 го по 9 -й день цикла + Дюфастон 20 мг в сутки с 11 по 25 -й день цикла утрожестан 200 мг с 16 по 25 день цикла– курс 3 -6 циклов • Контроль овуляции

Наблюдение и контроль терапии нарушений менструального цикла Клиническая ситуация • НМЦ у подростков и женщин репродуктивного возраста, не планирующих беременность • НМЦ у женщин, планирующих беременность • НМЦ в перименопаузе (с последующим наблюдением в постменопаузе) Наблюдение • Клинический и УЗИ контроль (текущий и после окончания терапии 1 раз в 6 мес) • Клинический, УЗИ и гормональный контроль (текущий, на состоятельность лютеиновой фазы) • Клинический, УЗИ (1 -2 раза в год) и морфологический контроль (аспирационная биопсия с периодичностью 1 раз в 5 лет)

Лечение контроль овуляции • Базальная температура • УЗИ (фолликулометрия) • Тесты для определения овуляции

В процессе приёма КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих, часть из них атрезируются, но часть сохраняется до момента отмены препарата. Ф. Т. Шмидт, 1993 г.

Низкий рост и избыточная масса тела не должны служить причиной отказа от назначения современных КОК в лечебных целях.

Регулон, Новинет, Линдинет20 • Хорошая переносимость препаратов • Не обладают андрогенным действием • Не вызывают увеличения массы тела • Экономически доступны

Нарушения репродуктивной функции при ожирении • олиго- и аменорея – 83, 3% • бесплодие – 83, 3% • НЛФ – 16, 7% • Клинически гиперандрогения – 73, 3% • Эхографически ПКЯ – 80% • ДМК Г. Е. Чернуха, В. П. Сметник, 2002 г

Гинекологические аспекты ожирения • синдром изолированного пубархе у девочек • нейроэндокринный синдром периода полового созревания или юношеский диспитуитаризм • послеродовый нейрообменно-эндокринный синдром: ановуляция, НЛФ, бесплодие, гиперплазия эндометрия • синдром поликистозных яичников • постменопаузальный метаболический синдром

ОЖИРЕНИЕ лечение • При выраженном ожирении в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок возможно лечение метформином 1000 – 1500 мг/сут в течение 3 – 6 месяцев

Организм женщины – это сложный «инструмент» , на котором необходимо научиться играть. Х. Астомирова, М. Ахманов, 1999 г.

Спасибо за внимание!