Нарушения липидного обмена при эндокринопатиях Подготовила студентка лечебного

Нарушения липидного обмена при эндокринопатиях Подготовила: студентка лечебного факультета 6 курса 32 группы Коклина Анастасия Владимировна Руководитель: к. м. н. доцент кафедры эндокринологии Моргунова Татьяна Борисовна 2016

Липиды - группа • • гидрофобных/амфифильных органических молекул Жирные кислоты Триацилглицеролы Глицерофосфолипиды Сфингомиелины Гликолипиды Стероиды • холестерол • его производные

SCORE-шкала: гиперлипидемия – фактор риска ССЗ Абсолютный риск Очень высокого ≥ 10% Высокого 5 -10% Умеренного 1 -5% Низкого <1% Относительный риск ФРЕМИНГЕМСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА: 65 ЛЕТ ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН АТЕРОСКЛЕРОЗА (1948 -2012)

Липидный профиль Целевой уровень показателей липидного спектра зависит от категории риска Мг/дл = ммоль/л Х 38, 6 Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012 год

Классификация гиперлипидемий по Фредериксону I IIa IIb III IV V ХС (±) ++ ++ ++ (±) + ТГ +++ +++ ++ ХМ ++ ЛПОНП (±) ЛПНП ++ ++* + увеличение содержания; (±) отсутствие изменений / небольшое повышение; * аномальные формы ЛП. «Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика» Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский, 2013

Наиболее частые причины вторичных дислипидемий 1. СД 2 типа 2. ХПН 3. Нефротический синдром 4. Гипотиреоз 5. Гиперурикемия 6. Ожирение 7. Избыточное употребление алкоголя Тиазидные диуретики, 8. Холестаз Неселективные β-АБ, 9. Беременность Эстрогены, 10. Anorexia nervosa Кортикостероиды, 11. Липодистрофия Анаболические стероиды, 12. Лекарственные препараты. Циклоспорин «Национальные рекомендации по диагностике и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» /РКО/2009

Ожирение • Нарушение внутрисосудистого липолиза ЛП, содержащих большое количество ТГ • Повышение продукции ЛПОНП • Нарушение захвата СЖК • Выраженное ↑ТГ, ↑ЖК, ↓ХС ЛВП ГЛ III • Умеренное ↑ ОХС, ↑ХС ЛНП ГЛ IIb Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets/Boudewijn Klop, Jan Willem F. Elte, and Manuel Castro Cabezas/2013

Сахарный диабет 2 типа • • Чаще ГЛ III У женщин SCORE х 5; У мужчин SCORE х 3; Поражение органов-мишеней/ микроальбуминурия - очень высокий риск; • Компенсация СД – нормализация липидного спектра (если нет генетической предрасположенности к липемии) • Мониторинг липидного спектра в составе БХАК 1 раз/год Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом / 7 -й выпуск / Москва 2015

СД: целевые значения показателей липидного спектра Показатели Мужчины, ммоль/л Женщины, ммоль/л ХС <4, 5 ЛПНП <2, 5 ЛПНП <1, 8 для лиц с ССЗ/ХБП 3 а ЛПВП ТГ >1, 0 >1, 3 <1, 7 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом / 7 -й выпуск / Москва 2015

Медикаментозная терапия: пациенты с СД Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012

Диабетическая нефропатия Очень высокий риск: • МАУ • СКФ <60 мл/мин/1, 73 м 2 Стадия Без терапии На фоне статинов МАУ/проте инурия, ХБП 1 -2 1 раз/год; Системная АГ 1 раз/3 мес МАУ/проте инурия, ХБП 3 МАУ/проте инурия, ХБП 4 -5 Другие факторы риска ДН Гипергликемия 1 раз/6 мес Внутриклубчковая АГ Протеинурия 1 раз/3 мес Анемия 1 раз/3 мес Гиперлипидемия "Диабетическая нефропатия: клиника, диагностика, лечение" М. В. Шестакова, М. Ш. Шамхалова под ред. И. И. Дедова / 2009 Методическое руководство для врачей "Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия" под ред. Е. М. Шилова/ 2012

ХБП 2 -4 стадия После трансплантации Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012

ТТГ и тиреоидные гормоны • Естественные ингрибторы ГМГ-ко. А-редуктазы • Регулируют синтез рецепторов ЛНП • Стимулирует ЛП-липазу Гипотиреоз* • ГЛ II a/b тип (↑ОХС, ХС ЛНП, Апо. В, ЛП(а)) • Влияет на другие факторы риска ССЗ (АГ, ИР, СРБ, гиперкоагуляция) • Компенсация не всегда приводит к нормализации показателей липидного спектра • Увеличивает КФК — выше риск миопатии на статинах *в т. ч. и субклинический Effects of Thyroid Dysfunction on Lipid Profile/ C. V Rizos, M. S Elisaf, E. N Liberopoulos/ 2011

Гиперкортицизм* • У 40 -70% пациентов • • Патогенез • Развитие ожирения • Гиперинсулинемия → ↑ ЛП-липаза → внутрисосудистого липолиза • ↑ ОХС, ЛНП, ТГ (ГХ II b, III) Влияет на др. факторы риска ССЗ → резкое ↑ риска Коррекция гиперкортицизма — ↓ липидов, но не всегда до N значений Требуется агрессивная терапия / рекомендаций нет Кетоконазол — угнетает синтез холестерина Management of dyslipidemia in Cushing's syndrome/Greenman Y/2010

Гипогонадизм: женщины The diversity of sex steroid action: regulation of metabolism by estrogen signaling Malin Hedengran Faulds, Chunyan Zhao, Karin Dahlman-Wright and Jan-Åke Gustafsson

Менопауза • HERS: ЗГТ в постменопаузе улучшает липидный профиль, но не влияет на течение ССЗ • ERA: разницы между ЗГТ чистыми E и комбинированными препаратами – нет • WHI: риск ССЗ на фоне ЗГТ не улучшался, а потенциально…увеличивался! – Гиперкоагуляция Ø Дислипидемия в менопаузе НЕ является показанием к назначению ЗГТ «Базисная и клиническая эндокринология» /Д. Гарднер, Д. Шобек/2015

Гипогонадизм: мужчины Ароматаза Дислипидемия + ↑АД, ИР, маркеры воспаления, толщина интима-медиа Testosterone and the Cardiovascular System: A Comprehensive Review of the Basic Science Literature / Michael J. Herring, Peyman Mesbah Oskui, haron L. Hale, Robert A. Kloner/ 2013

Гипогонадизм: мужчины

Гипоталамио-гпипофизарная патология • • Акромегалия ↑ инсулинорезистентность Гипопитуитаризм Соматотропная недостаточность Вторичный гипогонадизм и гипотиреоз Экзогенный гиперкортицизм при замест. терапии надпочечниковой недостаточности Повреждение гипотоламуса • Нарушение синтеза лептина и грелина

Нервная анорексия ↓Лептина • Вторичная аменорея (↓ФСГ, ЛГ, эстрадиола) • ↓ Т 3 • ↑ стероидов (тестостерона, кортизола) Гиперлипидемия «Эндокринология» /И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев/3 -е издание/2015

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012

Немедикаментозные мероприятия • • • Для снижения ОХС и ХС-ЛНП ↓Насыщенных жиров ↓ Транс-жиров ↓ Холестерина ↑ Пищевых волокон ↑Соевый белок ↑ Фитостеролы ↑ Поликозанол ↑ Уровня физической активности ↓ избыточной массы тела • • • Для снижения ТГ ↓ избыточной массы тела Ограничение алкоголя ↓ углеводов (моно- и дисахаридов) Использование ω-3 поли ненасыщенные жирные к-ты Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012 год

Статины (и. ГМГ-Ко. А-редуктазы)

Статины (и. ГМГ-Ко. А-редуктазы) Препараты • Розувастатин • Аторвостатин • Симвастатин • Ловастатин • Правастатин • Флувастатин Особые указания • Исключить алкоголь • Перед назначением, через 1 -3 мес, потом 1 -2 р/год: АСТ, АЛТ, КФК • Контрацепция для женщин репродуктивного возраста Противопоказан ия Риски • Гиперчувствител ьность • Активная стадия заболевания печени • Беременность • Кормление грудью • Миалгия, миозит, миопатия, рабдомиолиз • Развитие СД • Изменение функциональн ых проб, гепатит «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» /выпуск XVII/2016

Фибраты

Фибраты – стимуляторы липопротеинлипазы Препарат Особые указания Противопоказания Риски Фенофибрат • Контроль КФК, АСТ, АЛТ каждые 3 мес • При назначении со статинами 1 р/мес • Гиперчувствительность • Печёночная недостаточность • ЖКБ • Почечная недостаточность • Галактоземия • Недостаточность лактазы • Беременность • Кормление грудью • Миалгия, миозит, миопатия , рабдомиолиз • Развитие СД • Изменение функциональных проб, холестатическая желтуха «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» /выпуск XVII/2016

Эзетимиб

Эзетимиб Особые указания • Не используется в качестве монотерапии • Нельзя вместе с фибратами! • Чаще для лечения первичной Противопоказания Риски • Гиперчувствительнос • ЖК ть расстройства • Печёночная • Миалгия недостаточность • Беременность • Кормление грудью «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» /выпуск XVII/2016

Омакор (ω-3 -поли ненасыщенные жирные к-ты) • Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая • Показания: гиперлипидемия III • Эффекты: • Снижают ТГ • Увеличивают АЧТВ • Противопоказания: • Беременность • Кормление грудью • Риски: ЖК расстройства, • редко - гипергликемия (? ) «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» /выпуск XVII/2016

Медикаментозная терапия ГХ Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012

Медикаментозная терапия ГТГ Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012

Благодарю за внимание