НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА • ГЕМОСТАЗ — ( HAIMA –

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА • ГЕМОСТАЗ - ( HAIMA – КРОВЬ, STASISОСТАНОВКА) – ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ • «БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЦЕЛОСТНОСТЬ СТЕНОК КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ЖИДКОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ, А ТАКЖЕ ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ И КУПИРУЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» (З. С. БАРКАГАН, 1980)

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА • • • СТЕНКИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ КЛЕТКИ КРОВИ ПЛАЗМЕННЫЕ ФЕРМЕНТНЫЕ СИСТЕМЫ (СВЕРТЫВАЮЩАЯ, ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ, ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ, КАЛЛИКРЕИН -КИНИНОВАЯ) -КИНИНОВАЯ

ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА • • • ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ (КРОВОТОЧИВОСТЬ) ТРОМБОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ТРОМБОФИЛИЯ, (ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ) ДВС-СИНДРОМ – СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ)

Геморрагический синдром ВИДЫ ПО ПАТОГЕНЕЗУ: • ВАЗОПАТИИ • ТРОМБОЦИТОПЕНИИ И ТРОМБОЦИТОПАТИИ • КОАГУЛОПАТИИ Нарушение коагуляционного механизма гемостаза Нарушение сосудистотромбоцитарного механизма гемостаза

ВАЗОПАТИИ – нарушения структуры или функции стенки сосудов, приводящие к кровоточивости • НАСЛЕДСТВЕННЫЕ • ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ: • ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ – БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА-ВЕБЕРА ПАТОГЕНЕЗ • ЛОКАЛЬНОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ СТЕНКИ СОСУДОВ ПОЯВЛЕНИЕ ВЫПЯЧИВАНИЙ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ – ТЕЛЕАНГИЭКТАЗОВ НАРУШЕНИЕ АДГЕЗИИ ТРОМБОЦИТОВ КРОВОТОЧИВОСТЬ ИЗ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЙ

Телеангиэктазия

ПРИОБРЕТЕННЫЕ • ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ ( БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНАГЕНОХА), СЫПЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (корь, краснуха и др. ) ПОВРЕЖДЕНИЕ СТЕНОК СОСУДОВ КОМПЛЕКСАМИ АНТИГЕН+АНТИТЕЛО ИЛИ ТОКСИНАМИ (АНТИГЕНОМ МОГУТ БЫТЬ ВИРУСЫ, БАКТЕРИИ, ЛЕКАРСТВА, ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ) ПЕТЕХИИ, ЭКХИМОЗЫ • АВИТАМИНОЗ С НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОЛЛАГЕНА ИЗ ПРОКОЛЛАГЕНА

Геморрагический васкулит

Иммунокомплексный тип реакций

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ – КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЦИТОВ В ЕДИНИЦЕ ОБЪЕМА КРОВИ ( В НОРМЕ 180 -360 Х 109/Л) ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ: Ø НАСЛЕДСТВЕННЫЕ Ø ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПО ПАТОГЕНЕЗУ: üВ РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ В КОСТНОМ МОЗГЕ – ГИПОПРОДУКЦИОННЫЕ üВ РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВЫШЕННОГО РАЗРУШЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ – ИММУННЫЕ üВ РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВЫШЕННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ (при ДВС-синдроме, спленомегалии)

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

Гемопоэз Причины гипопродукционных тромбоцитопений • Действие ионизирующей радиации • Длительный прием лекарственных препаратов (диуретики, химиопрепараты) • Действие этанола • Метастазы опухолей в костный мозг • Дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты

Иммунные тромбоцитопении • Обусловлены выработкой антитромбоцитарных антител

ТРОМБОЦИТОПАТИЯ - КАЧЕСТВЕННАЯ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ (ДИСФУНКЦИЯ) ТРОМБОЦИТОВ ТРОМБОЦИТ

РОЛЬ ТРОМБОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ 1. Адгезивно-агрегационная функция 2. Участие в коагуляционном гемостазе (тромбоцитарные факторы свертывания крови: фосфолипидный фактор 3, ретрактозим и др. ) Синтез биологически-активных веществ (серотонин, тромбоксан А 2, факторы роста, АДФ и др), которые вызывают: Местное сужение сосудов, Репарацию тканей, в том числе эндотелия, (ангиотрофическая функция) Адгезию и агрегацию тромбоцитов 3. • • • (АДГЕЗИЯ – ПРИЛИПАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ К СУБЭНДОТЕЛИЮ); АГРЕГАЦИЯ – СКЛЕИВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ МЕЖДУ СОБОЙ)

Адгезия и агрегация тромбоцитов АКТИВИРОВАННЫЕ ТРОМБОЦИТЫ

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЯ АДГЕЗИИ И АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ • НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ • НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЛИ ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ИЗ ГРАНУЛ ТРОМБОЦИТОВ БАВ (АДФ, ТРОМБОКСАН А 2 ) • ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ, МАГНИЯ, ФАКТОРА ВИЛЛЕБРАНДА.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ • ФОРМЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ АДГЕЗИИ ТРОМБОЦИТОВ К КОЛЛАГЕНУ (БОЛЕЗНЬ БЕРНАРА-СУЛЬЕ • ФОРМЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ АГРЕГАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ (ТРОМБАСТЕНИЯ ГЛАНЦМАНА) • НАРУШЕНИЕ РЕАКЦИИ ВЫСВОБОЖДЕНИЯ (СИНДРОМ СЕРЫХ ТРОМБОЦИТОВ) • СОЧЕТАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ (СИНДРОМ ВИСКОТТАОЛДРИЧА) ПРИОБРЕТЕННЫЕ

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ • ПРИ ЛЕЙКОЗАХ, ВИТАМИН В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ, УРЕМИИ, ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ, ДВС-СИНДРОМЕ, ПРИЕМЕ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВ (АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА)

Последствия тромбоцитопений, тромбоцитопатий • КРОВОТОЧИВОСТЬ ИЗ МИКРОСОСУДОВ ПЕТЕХИИ, ЭКХИМОЗЫ, МЕНОРРАГИИ, НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ СИМПТОМ ЖГУТА

Ø ВРЕМЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И РЕТРАКЦИИ СГУСТКА КРОВИ Ø ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ОБЫЧНО НЕ МЕНЯЕТСЯ

КОАГУЛОПАТИИ (ПЕРВИЧНОЕ НАРУШЕНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО МЕХАНИЗМА ГЕМОСТАЗА) ГЕМОСТАЗА По происхождению: • Наследственные • Приобретенные Механизмы развития коагулопатий • Дефицит прокоагулянтов • Избыток антикоагулянтов • Активация фибринолиза

Образование тромбина

Дефицит прокоагулянтов • Наследственный дефицит прокоагулянтов • Дефицит VIII ф – гемофилия А (80 -85%) • Дефицит IXф – гемофилия В (15 -18%) • Дефицит XI ф- гемофилия С • Гематомный тип кровоточивости, гемартрозы • Увеличено время свертывания крови

Гемартроз

Приобретенный дефицит прокоагулянтов • Дефицит витамина К нарушение карбоксилирования II, VII, IX, X факторов свертывания: Ø Ø Гипохолия Дисбактериоз Передозировка антикоагулянтов непрямого действия У новорожденных • • Печеночная недостаточность Образование антител к прокоагулянтам

Активация системы фибринолиза Активаторы фибринолиза Ингибиторы фибринолиза Активаторы фибринолиза: эндотелиальный активатор фибринолиза, стрептокиназа и др. микробные киназы, урокиназа и др. тканевые киназы • плазминоген плазмин ингибиторы антиплазмин Расщепление фибрина, фибриногена

Фибринолиз

Ангиогемофилия – болезнь Виллебранда • Наследственный дефицит фактора Виллебранда • Нарушение сосудистотромбоцитарного и коагуляционного механизмов гемостаза

Тромботический синдром Патогенез (триада Р. Вирхова) 1. 2. 3. ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ЗАМЕДЛЕНИЕ КРОВОТОКА ПРЕОБЛАДАНИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ НАД ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕЙ (повышение тромбогенного потенциала крови)

Роль сосудистой стенки в гемостазе

Формирование тромба • Повреждение сосудистой стенки • Спазм сосудов и активация тромбоцитов • Реакция высвобождения БАВ: АДФ ТА 2 • Агрегация тромбоцитов и образование первичного тромбоцитарного тромба • Коагуляция крови

Повышение тромбогенного потенциала крови Гематогенные тромбофилии • Тромбоцитоз, повышение адгезивноагрегационных свойств тромбоцитов • Дефицит антикоагулянтов • Избыток прокоагулянтов • Недостаточность фибринолиза

Дефицит антикоагулянтов • Резистентность к протеину С (наследственный дефект V ф – Лейденовская аномалия) • Дефицит антитромбина III • Дефицит протеина С и S • Гипергомоцистеинемия

Избыток прокоагулянтов • Гиперпротромбинемия (экспрессия гена протромбина) • Травмы, хирургические вмешательства, стресс, ожоги, гемолиз, цитолиз • Полицитемия • Гиперпротеинемия, диспротеинемия, парапротеинемия, повышение вязкости крови

Недостаточность фибринолиза • Уменьшение синтеза плазминогена в печени • Нарушение образования тканевого активатора плазминогена • Увеличение ингибиторов плазминогена

ДВС-синдром • НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ОСОБАЯ ФОРМА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ ФАЗНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ, КОГДА СОСТОЯНИЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ СМЕНЯЕТСЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЕЙ • ПРИЧИНЫ: • • • ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ, СЕПСИС ВСЕ ВИДЫ ШОКА ТРАВМАТИЧЕССКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ МАССИВНЫЙ ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ, МИОЛИЗ АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ (ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ, ВНУТРИУТРОБНАЯ СМЕРТЬ ПЛОДА) • ОПУХОЛИ • ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

СТАДИИ: • • Гиперкоагуляция Гипокоагуляция Дефибриногенация Восстановление • • ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ ПЕРЕХОДНАЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ

Массивное повреждение клеток и тканей, повреждение эндотелия Активация фибринолиза активация сосудистотромбоцитарного и коагуляционного механизма гемостаза генерализованное тромбообразование в микрососудах Коагулопатия и тромбоцитопения потребления Глубокая гипокоагуляция

ДВС-синдром

Б-я: С. В. , 57 лет. Диагноз: Острый промиелоцитарный лейкоз

ДВС-синдром Злокачественная пурпура новорожденных сепсис Стрептококковый с остеомиелитом и септическим артритом. Результаты обследования Протеин С <5% Протеин S 30% AT III 38% Эффект от применения концентрата протеина С – летальность снижается с 85% до 7%. Приведено по данным P. Bolton-Maggs [Consultant Paediatric Haematologist Royal Liverpool Children’s Hospital (2003)]

ДВС-синдром при менингогокковом сепсисе Кровоизлияние под кожу и в надпочечники Некроз кожи