Нарушения дыхания во сне и сердечно-сосудистые заболевания Проф.

Нарушения дыхания во сне и сердечно-сосудистые заболевания Проф. , доктор медицины Мартин Конерманн Медицинский отдел Мариенкранкенхауз Кассель

Нарушения дыхания во сне (связанные со сном) а) с обструкцией верхних дыхательных путей 1. ) синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей = частичная обструкция верхних дыхательных путей без альвеолярной гиповентиляции 2. ) Обструктивное Апноэ Сна = полная (апноэ) или частичная (гипопноэ) обструкция верхних дыхательных путей с прекращением или уменьшением вентиляции б) без обструкции верхних дыхательных путей 1. ) Гиповентиляция * первичная (синдром проклятия Ундины (русалки)) * вторичная (скелетно-мышечная, периферическая неврологическая, церебральная, легочная) * Дыхание Чейна-Стокса 2. ) Центральное апноэ сна

Апноэ сна – прогноз Смертность от обструктивного апноэ 38, 5% за 8 лет (He e. a. 1988) - это смерть от сердечно-сосудистых заболеваний

- Апноэ сна Механизмы патологии Обструкция носоглотки → неравномерности интраторакального давления Альвеолярная гиповентиляция → гипоксия, гиперкапния Пробуждение (Arousals) → фрагментация сна

Патофизиология Обструкция верхних дыхательных путей → снижение торакального давления на вдохе → снижение конечно-диастолического давления → увеличение объема циркулирующей крови Пробуждение >>> окончание обструкции → равновесие интраторакального давления → резкое повышение сердечного конечно-диастолического давления

Патофизиология Последствия повышенного конечно- диастолического давления Объемная перегрузка → острая дилятация правых отделов сердца → компрессия левого желудочка → диастолическая дисфункция левого желудочка Растяжение предсердия → экскреция предсердного натрийуретического пептида → никтурия Активация симпатической нервной системы → повышение постнагрузки (желудочков сердца) → гипертония

Апноэ сна Патофизиология Альвеолярная гиповентиляция гиперкапния гипоксия Euler-Liljestrand-рeфлeкс ишемия aцидoз Легочная гипертензия

Апноэ сна Патофизиология

Патофизиология фрагментация сна > фрагментация сна > неaдeквaтная настpoйкa рецe. Птoрoв вo снe > повышенная cим. Пaтичecкaя aктивнocть днe. M > ceрдeчнo-cocудистый cтреcc

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ сна и Легочная гипертензия пер. Maнe. HTHaя Легочная гипертензия 20 % пaциeнтов c Апноэ сна (Podszus 1993) 17 % пaциeнтов c Апноэ сна (Sanner 1997) Легочная гипертензия при нагрyз. Кe 63 % пaциeнтов c Апноэ сна (Sanner 1997) 70 % из ниx тa. Кжe пocт. Кaпи. Лярная Легочная гипертензия вo снe 100 % пaциeнтов c Апноэ сна (Shepard 1992)

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ сна и Легочное сердце пaциeнты c Апноэ сна по опрeде. Лению нe могyт имeть Легочное сердце, Тaк кaк д. Ля диaгно. За „Легочное сердце“неo. Бход. Има гипоксия днем (Fischer 1987)

Новый термин: сердце пaциeнтов c Апноэ сна

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ сна и артериальная гипертония Ø Распространенность гипертонии: Ø у 50% пaциeнтов c Апноэ сна (Hedner 1990) Ø у 58% пaциeнтов c Апноэ сна (Millman 1991) Ø Распространенность Апноэ сна: Ø у 30% больных гипертонией (Fischer 1985) Ø у 56% в случае гипертонии, резистентной к терапии (Isaakson 1991)

Апноэ сна и артериальная гипертония Артериальная Гипертония: Последствия Апноэ сна ? Вторичное патологическое явление? Hedner 1993: Является ли апноэ сна независимым фактором риска развития гипертонии? Stradling 2000: Peppard 2000: Апноэ сна - одна из причин Grote 2000: Pepperell 2002: артериальной гипертонии Becker 2003: German Hypertension Liga 2003 (Немецкая Лига по Гипертонии 2003): Гипертония при апноэ сна = вторичная гипертония

Апноэ сна и артериальная гипертония Патофизиологическое объяснение роли Апноэ Сна в возникновении артериальной гипертонии: Ø Повышение симпатической активности (снижение уровня рецепторов) Ø Угнетение рецепторов предсердного натрийуретического пептида (гипертония при объемной перегрузке) Ø Нарушение системы Ренин-Ангиотензин- Альдостерон

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ Сна и Гипертрофия Левого Желудочка Гипертрофия ЛЖ: часто следствие гипертонии (гипертонической болезни сердца) но: в равное степени распространено при Апноэ Сна без дневной гипертонии (Hedner 1990) у детей с Апноэ Сна 39% (Amin 2002) часто асимметричная, выраженная гипертрофия левого желудочка (Sturm 1994)

Апноэ Сна и Гипертрофия Левого Желудочка Ø Причины гипертрофии левого желудочка при отсутствии артериальной гипертонии: ØØ Перемежающаяся ночная гипертония ØØ Повышение симпатического уровня *Повышение постнагрузки (Shiomi 1991) *Непосредственный кардиомиотрофический эффект (Hartford 1985) ØØ Повышение сердечного конечно-диастолического давления *Кардиомиотрофический эффект из-за повышения нагрузки на стенку в диастоле (Anversa 1986) ØØ Чрезперегородочный сброс «справа-налево» *Кардиомиотрофический эффект из-за повышения нагрузки на перегородку (Sturm 1994)

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ Сна и аритмия сердца Типы нарушений ритма у пациентов с Апноэ Сна Øбыстрая предсердная аритмия Øмедленная предсердная аритмия Øпредсердно-желудочковая блокада Øжелудочковая аритмия

Апноэ Сна и аритмия сердца

Апноэ Сна и аритмия сердца Причины возникновения аритмии при Апноэ Сна Ø Гиперкапния и ацидоз во время апноэ Ø Гипоксия и ишемия во время апноэ Ø Повышение симпатического уровня в дневное и ночное время Ø Изменения QT- интервалa Ø Увеличение во время апноэ Ø Сокращение во время гипервентиляции после апноэ Ø Нарушение автономной нервной системы

Апноэ Сна и аритмия сердца Лечение ночной аритмии при нарушениях дыхания, связанных со сном Во-первых, лечение нарушений дыхания ночью Во-вторых, лечение аритмии

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ Сна и Атеросклероз – патофизиологические связи Выраженность у пациентов с апноэ сна Ø Увеличение распространенности артериальной гипертонии (Peppard, N Engl J Med 2000, Becker, Circulation 2003) Ø Повышение резистентности к инсулину (Punjabi Am J Epidemiol 2004) Ø Увеличение продукции супероксида (Schulz, A J R C C 2000) Ø Эндотелиальная дисфункция (Duchna, A J R C C 2000 , Kraiczi, Chest 2001) Ø Повышение экспрессии молекул адгезии (El-Solh, Chest 2002) Ø Повышение уровня эндотелиальных факторов роста (Schulz, A J R C C 2002) Ø Утолщение комплекса intima-media сонных артерий (Silvestrini , Stroke 2002)

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ Сна при ИБС Распространенность апноэ у пациентов с ИБС В кардиологических отделениях – до 30% (Shepard 1992) После инфаркта миокарда 36% (Hung 1990) Распространенность ИБС у пациентов с апноэ Значительно увеличена (Hung 1990) Риск стенокардии в 2. 01 раза увеличен у храпящих пациентов (Koskenvuo 1987) В 5 раз больше, чем у людей, не имеющих апноэ сна (Sanner 1994) Вопрос: Вторичное патологическое явление? >>> Апноэ Сна – причинный фактор ИБС

Sanner e. a. 1994 Результаты: RDI > 10/час Постепенное развитие n = 346 ИБС Грyппа

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ Сна и инсульт Частота ишемического церебрального инсульта при Апноэ Сна в 2 -10 раз выше, чем в общей популяции (Koskenvuo 1987, Partinen 1985, Shepard 1992, Schulz 2000, Yaggi 2005)

Апноэ Сна и инсульт Доказано, что следующие факторы увеличивают частоту инсульта при Апноэ Сна ä Ø Сердечные эмболии, вызванные нарушениями ритма ä Ø Артериальная гипертония ä Ø Гипоксия во время апноэ ä Ø Значительная вариабельность центральной перфузии во время апноэ (Hajak 1997) ä Ø Дисфункция центральной сосудистой авторегуляции (Mc. Ginty 1988) ä Ø Нарушения агрегации тромбоцитов и коагулопатия (Hedner 1996) Ø Повышение уровня фибриногена (Wessendorf 2000)

Апноэ сна и сердечно- сосудистые заболевания Ø Легочная гипертензия Ø Легочное сердце Ø Aртериальная гипертония Ø Кардиомиопатия Ø Нарушения сердечного ритма Ø Атеросклероз Ø - ИБС Ø - Ишемический инсульт Ø Застойная сердечная недостаточность

Апноэ сна и застойная сердечная недостаточность Ø Апноэ сна может вызвать или усугубить сердечную недостаточность в результате: ØØ Гипертонии ØØ Легочной гипертензии ØØ Атеросклероза ØØ Кардиомиопатии ØØ Нарушений ритма

Апноэ сна и застойная сердечная недостаточность Застойная сердечная недостаточность может усугублять или служить причиной нарушений дыхания во сне ØØ Обструктивное апноэ сна (25%, Lattimore 2003) ØØ Отек и покраснение гортани Ø Дыхание Чейна-Стокса Lattimore, JDL e. a. JACC 2003; 41: 1429 -37

Доказательства взаимосвязи: Peker, Y e. a. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166: 159 -165 Ø 182 человека с Апноэ сна или без такового, возраст 30 – 69 лет Ø 1991 – все без сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска Ø 7 лет наблюдений >>> Частота сердечно-сосудистых заболеваний: 36, 7% с Апноэ Сна, 6, 6% без Апноэ Сна >>> Предшественниками были – индекс нарушений дыхания во сне и возраст, а не ИМТ (индекс массы тела) и кровяное давление >>> Лечение Апноэ Сна значительно снижало риск сердечно- сосудистых заболеваний >>> Апноэ Сна – является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Доказательства взаимосвязи: the Sleep Heart Health Study (Исследование состояния сердца во время сна) Ø 6424 пациента с легкой или средней степенью тяжести Апноэ Сна Ø 1023 пациента (16%) – с сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфаркт , стенокардия, коронарное шунтирование, сердечная недостаточность, инсульт) Ø Сердечно-сосудистые заболевания, коррелируют с индексом нарушений дыхания во сне и насыщением крови кислородом, независимo от возраста, индекса массы тела, соотношения объема талии к объему бедер, окружности шеи, злоупотребления алкоголем и т. д. >>> Апноэ Сна – является фактором риска развития сердечно- сосудистых заболеваний Nieto e. a. , JAMA 2000; 12: 1880 -1881, Shahar e. a. , Am J Resp Crit Care 2001; 163: 5 -6

Дневные и ночные паттерны внезапной смерти при Обструктивном Апноэ Сна Gami e. a. NEJM 2005; 352: 1206 -14 Анализ смертности от всех причин мужчин с Синдромом Апноэ Сна: снижение частоты смертности с возрастом Lavie e. a. Eur Resp J 2005; 25: 514 -520 Обструктивное Апноэ Сна является Фактором Риска развития Инсульта и Смерти Yaggi e. a. N Engl J Med 2005; 353: 2034 -2041

Отдаленный прогноз сердечно- сосудистых заболеваний у пациентов с СОАС Ø Храпящие (RDI<5, n=377) Ø Средняя форма тяжести СОАС (RDI 5 -30, n=403) Ø Тяжелая форма СОАС без лечения (RDI>30, n=235) Ø Тяжелая форма СОАС с n. CPAP терапией (n=372) Ø Здоровые (n=264) Ø Критерий эффективности исследования: сердечно- сосудистые осложнения с летальным и нелетальным исходом Ø Срок наблюдения 10 лет Marin e. a. Lancet 2005; 365: 1046 -53

Отдаленный прогноз сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СОАС Результаты: Ø Храпящие: нет увеличения риска (0, 3 летальных /0, 45 не летальных случая на 100 пациентов/лет) Ø Похожие результаты у здоровых лиц Ø Средняя форма тяжести СОАС: 0, 55 летальных/0, 98 не летальных случая на 100 пациентов/лет Ø Тяжелая форма СОАС: 1, 06 летальных/2, 13 не летальных случая на 100 пациентов/лет Ø СОАС с лечением: риск такой же, как и у здоровых лиц ! >>>> СОАС увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистого заболевания в 4 раза, n. CPAP терапия возвращает к норме Marin e. a. Lancet 2005; 365: 1046 -53

Лечение и прогноз

Лечение нарушений дыхания, связанных со сном Ø Золотой стандарт: назальная вентиляция с положительным давлением Ø n. CPAP, n. Bi. Level, NIV Ø Альтернативы: например, интраоральные устройства, хирургия Ø Безуспешные: пейсмейкеры и другое

Нарушения Дыхания, связанные со сном и Сердечно- Сосудистые Заболевания Заключение: ØСуществует множество взаимосвязей, некоторые из них доказаны, другие – предполагаются ØНужны дополнительные исследования ØПациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть обследованы на наличие нарушений дыхания во сне ØПациенты с нарушениями дыхания во сне должны быть обследованы на наличие сердечно-сосудистых заболеваний ØЛечение нарушений дыхания во сне может предотвратить сердечно-сосудистое осложнение