Нарушения автоматизма 1 Синусовая тахикардия 2 Синусовая брадикардия

Нарушения автоматизма 1. Синусовая тахикардия 2. Синусовая брадикардия 3. Синусовая аритмия 4. Миграция водителя ритма 5. Выскальзывающие комплексы и ритмы 6.

Миграция SV водителя ритма

Нарушения функции возбудимости характеризуются изменением скорости и направления распространения фронта возбуждения по миокарду предсердий и желудочков, что может быть связано с: - изменением электрофизиологических свойств клеточной мембраны кардиомиоцитов предсердий и желудочков при очаговом и диффузном поражении сердечной мышцы различной этиологии, - наличием дополнительных путей проведения, соединяющих СУ с АВ-соединением (пучок Джеймса) или правое предсердие с правым желудочком, минуя АВсоединение (пучок Кента), - продольной диссоциацией АВ-соединения на два канала.

Ведущие электрофизиологические механизмы нарушения возбудимости 1. круговое движение импульса возбуждения (микро- и макро Re 2. 3. 4. 5. 6. entry), осцилляторная (триггерная) фокусная активность миокарда предсердий, АВ-соединения и желудочков (ранние и поздние постпотенциалы), трансформация поврежденных кардиомиоцитов из клеток с быстрым в клетки с медленным электрическим ответом (формирование автоматизма поврежденных мышечных волокон), наличие двух каналов проведения ИВ из предсердий в желудочки, возможность проведение ИВ через АВС как в антероградном, так и в ретроградном направлении, асинхронизм процесса реполяризации в сопряженных мышечных волокнах с дисперсией рефрактерности сократительного миокарда предсердий и (или) желудочков вследствие изменения скорости реполяризации в отдельных кардиомиоцитах.

Варианты нарушения сердечного ритма Экстрасистолическая аритмия и пароксизмальная эктопическая тахикардия, реципрокные комплексы и ритмы, фибрилляция и трепетание предсердий, фибрилляция и трепетание желудочков.

Экстрасистолическая аритмия и пароксизмальная эктопическая тахикардия Механизм: Круговое движение ИВ по механизму микро Re-entry, осцилляторная фокусная (триггерная) активность миокарда предсердий, АВС и желудочков, патологическая автоматическая активность поврежденных мышечных волокон, что определяют формирование эктопических очагов возбуждения в миокарде предсердий, желудочков и в АВС

Экстрасистолия — преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Интервал сцепления — расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P– QRST основного ритма до экстрасистолы Компенсаторная пауза — расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P–QRST основного ритма. Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-узла, по длительности чуть большая обычного интервала P–P (R–R) основного ритма Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и «разрядил» его, а также время для подготовки очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза возникает после желудочковой экстрасистолы (ЖЭ), её длительность равна удвоенному интервалу R–R основного ритма

• Ранние экстрасистолы — с малым интервалом сцепления. Начальная часть такой экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле очередного комплекса QRST. • Групповая (залповая) экстрасистолия — наличие на ЭКГ трёх и более экстрасистол подряд. • Монотопная экстрасистолия возникает при экстрасистолах, исходящих из одного эктопического источника. • Политопная экстрасистолия возникает при экстрасистолах, исходящих из разных эктопических очагов. • Аллоритмия — правильное чередование экстрасистол и нормальных (например, синусовых) комплексов P–QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т. п. )

• Блокированные предсердные экстрасистолы — экстрасистолы, исходящие из предсердий, представленные на ЭКГ только зубцом Р′, с отсутствующим за ним экстрасистолическим желудочковым комплексом QRST′. • Вставочная (интерполированная) экстрасистола — экстрасистола, возникшая между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без компенсаторной паузы

ЭКГ-диагностика экстрасистолической аритмии На ЭКГ экстрасистола всегда появляется раньше очередного комплекса р-QRST основного ритма, поэтому продолжительность предэктопического интервала всегда короче продолжительности R-R основного ритма. После экстрасистолического комплекса регистрируется постэктопический интервал (компенсаторная пауза)

Время образования ЭИ определяет продолжительность предэктопического интервала Блокированные ЭС образуются в период абсолютной рефрактерности КМ Сверхранние ЭС - в период сверхвозбудимости, ранние ЭС - в начальный период электрической диастолы Средние и поздние ЭС в середине или в конце диастолы

Постэктопический интервал (компенсаторная пауза) полная КП неполная КП удлиненная КП (СССУ) КП отсутствует (интерполированная ЭС)

Локализация эктопического водителя ритма Предсердная экстрасистола Узловая экстрасистола Желудочковая экстрасистола

Предсердная экстрасистола. Блокированная предсердная экстрасистола.

Экстрасистолы из АВ-соединения

Левожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V 1.

Правожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V 6.

• Угрожающие ЖЭ — экстрасистолы, предшествующие тяжёлым нарушениям ритма [пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляции или трепетанию желудочков]. К угрожающим ЖЭ относятся: – частые; – политопные; – парные (групповые); – ранние ЖЭ.

Если в эктопическом центре образуется лишь один экстрасистолический ИВ, то возникает: одиночная экстрасистола, два - парная, три - групповая экстрасистолия, четыре и более - пароксизмальная эктопическая тахикардия.

Количество эктопических очагов Экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага возбуждения, характеризуется одинаковой формой комплекса р-QRST или QRST (монотопная экстрасистолия). Экстрасистолы, исходящие из нескольких эктопических очагов возбуждения. имеют различную форму зубца р или комплекса QRST (политопная экстрасистолия)

Аллоритмия Ритмированная форма экстрасистолической аритмии. Характеризуется появлением ЭК через каждый очередной (бигеминия), каждые два (тригеминия) или три (квадригеминия) очередных комплекса р-QRST основного ритма.

В зависимости от причины экстрасистолическая аритмия может быть функциональной и органической Функциональная экстрасистолия: Ваготропная экстрасистолия возникает в покое, преимущественно в ночное время, исчезает днем, особенно при физической и психоэмоциональной нагрузке. Экстрасистолия, обусловленная повышением тонуса симпатической нервной системы, возникает при физической и психоэмоциональной нагрузке и проходит в покое. Органическая экстрасистолия: : ИБС, особенно острая фаза инфаркта миокарда, очаговые и диффузные процессы в сердце (миокардит, тиреотоксическая и диабетическая кардиомиопатия, ПДКМ, вторичный кардиодилатационный синдром, острый и хронический перикардит и др. ).

имеет то же происхождение, что и экстрасистолическая аритмия, Пароксизмальная эктопическая характеризуется внезапным появлением приступов тахикардия учащенного сердцебиения, которым обычно предшествует экстрасистолия. Как и при экстрасистолической аритмии, первый комплекс пароксизмальной эктопической тахикардии связан с предшествующим комплексом р-QRST основного ритма укороченным предэктопическим интервалом. Заканчивается пароксизм эктопической тахикардии компенсаторной паузой.

Форма комплекса QRST при пароксизмальной тахикардии зависит от локализации эктопического очага возбуждения и характера проведения импульса возбуждения по желудочкам. При предсердной и узловой эктопической тахикардии обычно комплекс QRST имеет суправентрикулярный вид (не деформирован, не уширен), так как импульсы возбуждения распространяются по желудочкам обычным путем, в обычном направлении (сверху вниз), при нарушении внутрижелудочковой проводимости (тахизависимые внутрижелудочковые блокады), комплекс QRST деформируется. при желудочковой тахикардии - комплекс QRST имеет идиовентрикулярныцй вид (деформирован, уширен).

Пароксизмальная суправентрикулярная эктопическая тахикардия Предсердная Нижнепредсердная Узловая

Предсердная пароксизмальная тахикардия АВ- пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная эктопическая ЖТ Характерно наличие неполной АВ-диссоциации с захватами желудочков: на ЭКГ регистрируются независимые, не связанные с комплексами QRST предсердные зубцы р, что определяет нерегулярность и выраженную альтернацию зубцов комплекса QRST эктопического ритма. Фрагментация пароксизма за счет феномена «захвата» желудочков

Часто по ЭКГ определить точную локализацию эктопического водителя ритма невозможно сложно выявить зубцы р выраженная деформация комплекса QRST в связи с развитием тахизависимой внутрижелудочковой блокады. Для уточнения диагноза используются дополнительные методы исследования, позволяющие вычленить зубец р из комплекса QRST эктопического ритма (ДУ- ЭКГ, Чп. ЭКГ и др. ). Кроме того определенную помощь в диагностике может оказать клиническая картина пароксизма: приступ СВТ обычно не сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики, для ЖТ характерно появление симптомов острой ЛЖ и сосудистой недостаточности

Реципрокные комплексы и ритмы. Механизм: круговое движение ИВ по петле макро re-entry при наличие: дополнительных путей проведения, соединяющих СУ узел с АВС (пучок Джеймса) или правое предсердие с правым желудочком, минуя АВС (пучок Кента), продольной диссоциацией АВС на два канала, возможности проведения импульса возбуждения через АВС в двух направлениях (в антероградном и ретроградном). При этом формируется петля, определяющая повторное движение импульса возбуждения из желудочков в предсердия в ретроградном и из предсердий в желудочки в антероградном направлении. Если ИВ совершает один круг вращения, то это ведет к появлению реципроктного комплекса или «эхо-удара» , если вращение ИВ по петле макро re-entry многократно повторяется, то формируется приступ реципроктной тахикардии или ускоренный «эхо-ритм» .

Формирование ЭКГ при синдроме WPW.

Синдром WPW

Электрокардиограмма при синдроме WPW

ЭКГ диагностика реципрокных комплексов и ритмов. Движение ИВ по петле макро re-entry обычно начинается с экстрасистолы, но может формироваться и в очередном комплексе р-QRST. При этом после очередного или экстрасистолического комплекса р-QRST на ЭКГ регистрируется отрицательная волна р, обусловленная возвратным движением ИВ в ретроградном направлении. Эхо-комплексы представлены двумя зубцами р, между которыми записывается желудочковый комплекс, могут быть представлены дуплетами, состоящими из 2 -х или 3 -х предсердных и 2 -х или 3 -х желудочковых комплексов. Если движением импульса возбуждения по петле макрориэнтри продолжиется, то на ЭКГ регистрируется приступ реципроктной тахикардии с отрицательными зубцами р после комплексов QRST.

Трепетание и фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Механизм: нарушение процессов распространения возбуждения по предсердиям. На ЭКГ вместо зубца р регистрируются волны трепетания или фибрилляции предсердий (волны f). Ритм желудочков при трепетании предсердий регулярный, соотношение волн ТП и желудочковых комплексов кратное (2 к 4, 4 к 8, 3 к 6 и т. д. ). При фибрилляции (мерцании) предсердий формируется: абсолютная аритмия желудочков, с выраженной альтернацией волн ФП и комплекса р-QRST. По частоте желудочкового ритма выделяют: нормосистолическую, брадиаритмическую, и тахиаритмическую форму ФП, которая может быть пароксизмальной или постоянной.

ЭКГ при фибрилляции предсердий. а — крупноволновая форма; б — мелковолновая форма

ЭКГ при тахисистолической (а) и брадисистолической (б) формах мерцания (фибрилляции) предсердий.

ЭКГ при трепетании предсердий.

Трепетание предсердий

Трепетание и фибрилляция желудочков возникают в результате нарушения процессов распространения возбуждения по желудочкам. На ЭКГ вместо оформленных комплексов р. QRST регистрируются волны трепетания или фибрилляции желудочков.

Варианты ФЖ