НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ СП 3 1 2485

НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

СП 3. 1. 2485 -09

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3. 1. 2485 -09 "Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций" Дополнение N 1 к Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 1375 -03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 13 февраля 2009 г. N 9)

Актуальность проблемы 2 -я ½ XX в. - рост сердечно-сосудистых заболеваний, главная причина смерти и инвалидизации населения

Актуальность проблемы Прогресс сердечно-сосудистой хирургии внедрение новых оперативных вмешательств на сердце, аорте и магистральных артериях Снижение летальности, увеличение продолжительности жизни пациентов [Бокерия Л. А. , Гудкова Р. Г. , 2003; Покровский А. В. , 2004].

Актуальность проблемы Результаты лечения больных с эмболиями магистральных артерий неудовлетворительны Летальность >15% и не снижается

Актуальность проблемы Рост количества больных с эмболиями артерий связан с увеличением числа лиц с сердечно-сосудистой патологией

Терминология Эмбологенная непроходимость магистральных артерий конечностей ЭНМАК

История-1 W. Harvey (1628): законы кровообращения

История-1 R. Virchow (1854): (Rudolf Ludwig Karl Virchow 13. 11. 1821 -5. 9. 1902) условия прижизненного тромбообразования «триада Вирхова» 1) повреждение интимы 2) снижение скорости кровотока 3) повышение свертываемости крови

История-1 R. Virchow (1854): термин «эмболия» (греч. εμβολον - клин, εμβαλλο - втыкать)

История-1 В России И. Ф. Клейн «О тромбозе, эмболии и ихорремии» , 1863 М. Шах-Паронианц «О произвольном омертвении наружных частей» , 1865 (отрицал возможность восстановления кровотока)

История-1 Лечение – симптоматическое Под хирургическим - имелась в виду ампутация З. В. Оглоблина (1955) : «Хирурги в лучшем случае ампутировали омертвевшую конечность, а в худшем — терапевты наблюдали за мучительной смертью больных» .

История-2 Начало хирургической эры – Иван Федорович Сабанеев 1895 г. первая попытка восстановления кровотока при эмболии «. . . пришла мысль восстановить кровообращение…, удалив закрывавшую артерию пробку» . Неудача: гангрена конечности, ампутация, больная умерла

История-2 Спустя два года Р. Р. Вреден удалил эмбол из бифуркации аорты, правая нижняя конечность была спасена, левую пришлось ампутировать Первый успех

История-2 Романович Вреден Настоящее имя Эдмунд Роберт Вреден 1867 -1934

История-2 G. Labey (1911) восстановил кровоток при эмболии бедренной артерии, H. Bauer (1913) произвел успешную эмболэктомию из бифуркации аорты

История-2 Велик вклад отечественных (Г. М. Давыдов, И. И. Джанелидзе, З. В. Оглоблина, В. А. Жмур) и зарубежных (Е. Кеу, R. Leriche, H. Haimovici, R. Fontkine, J. Cranley) хирургов Итог - разработка активной хирургической тактики на основе состояния ишемизированной конечности

История-2 до 60 -х годов Летальность превышала 30%, Восстановление кровообращения не достигало 60%

История-3 Баллонный катетер для удаления эмболов и продолженных тромбов T. J. Fogarty и соавт. (1963) Значительный прогресс в хирургическом лечении больных

История-3 Россия - зонд «Дуэт» фирмы «Север»

История-3 Упростилась техника Восстановление кровообращения в конечности - до 90 -95% Летальность не снизилась

История-4 В центре внимания: ишемическая интоксикация и связанный с ней комплекс изменений в жизненно важных органах последствия реваскуляризации

История-4 Внедрение новых фармакологических средств, ГБО экстракорпоральной детоксикации

История - современный этап Летальность превышает 15% > чем у 10% пациентов восстановить кровообращение не удается, требуются ампутации Остаётся поле для размышлений

ЭТИОЛОГИЯ ЭНМАК - вторичные Следствие эмбологенных заболеваний

ЭТИОЛОГИЯ Классификация источников эмболии большого круга кровообращения (по W. C. Mc. Carity и соавт. , 1958)

ЭТИОЛОГИЯ-1 Левая половина сердца: 1) пристеночный тромб 2) вегетации на клапанах 3) инородные тела 4) опухоли

ЭТИОЛОГИЯ-1 Аорта 1) склеротические бляшки 2) травма с последующим тромбозом 3) аневризма 4) инородные тела

ЭТИОЛОГИЯ Легочные вены 1) тромбоз 2) травма с последующим тромбозом 3) опухоли

ЭТИОЛОГИЯ Правое сердце: при ДМЖП и ДМПП

ЭТИОЛОГИЯ Вены большого круга: при ДМЖП и ДМПП

ЭТИОЛОГИЯ Классификация источников эмболии (по М. Н. Кириченко, 1989) Внутрисердечные (пороки, тромбоз ЛП, постинфарктные аневризмы, бак. эндокардит, протезы клапанов и др. ). Внутрисосудистые (аневризмы аорты и артерий, тромбозы сосудов). Первично-внесосудистые (ИК, зонды, катетеры, инородные тела и др. )

ЭТИОЛОГИЯ В. С. Савельев и соавт. (1987), N=1609 Осн. источник - левое сердце (95%), Реже - аорта, крупные артерии, легочные вены 2% - не верифицирован

ЭТИОЛОГИЯ ИБС (62, 9%), и доля ее растет (атеросклеротический кардиосклероз, нарушения ритма, ХСН) ревматические пороки сердца (32, 75%)

ЭТИОЛОГИЯ При ОИМ в 20% - пристеночный тромбоз ЛЖ реактивный тромбоэндокардит, акинезия миокарда, ОССН (кардиогенный шок), Аритмии Активация свертывающей системы крови и т. п.

ЭТИОЛОГИЯ ЭНМАК часты при аневризме сердца (полость выполнена тромбом)

ЭТИОЛОГИЯ Ревматизм - элементы «триады Вирхова» : гемодинамические (замедление, турбулентность кровотока) воспалительные (повреждения клапанов и эндокарда) гемокоагуляционные

ЭТИОЛОГИЯ Наиболее часто ЭНМАК осложняют митральные пороки (стеноз) Источник – расширенное ЛП

ЭТИОЛОГИЯ Инфекционный (септический) эндокардит Бактериемия - воспалительное повреждение эндокарда и клапанов Тромбоэмболические осложнения септического эндокардита - 30%

ЭТИОЛОГИЯ Редкие причины Дилатационная кардиомиопатия ВПС Новообразования сердца (миксома ЛП, папиллярная фиброэластома, рабдомиосаркома, эхинококковая киста) Закрытая травма сердца Оперированные пороки сердца (искусственные клапаны - тромбоз, разрушение)

ЭТИОЛОГИЯ Важна роль аритмий в генезе тромбоэмболий Фибрилляция предсердий – ведущий фактор риска

ЭТИОЛОГИЯ Второй по значимости источник эмболии - аорта и крупные ветви, пораженные атеросклерозом Пристеночный тромбоз Тромбоз аневризм

ЭТИОЛОГИЯ Реже ЭНМАК на фоне воспалительного поражения сосудов (неспец. аортоартериит, инфекционные аортиты Ангиосаркома Закрытая травма аорты Хроническая травма подключичной артерии шейным ребром Синдром подколенного канала

ЭТИОЛОГИЯ Заболевания легких - тромбоз легочных вен Опухолевая эмболия Пародоксальные эмболии (ДМЖП, ДМПП) Антифосфолипидный синдром Дегидратация и интоксикация при кишечных инфекциях Дисгормонозы (в т. ч. бодибилдинг, стероиды)

ЭТИОЛОГИЯ Ятрогения (катетеризации, операции) Инородные тела Единичны наблюдения воздушной эмболии артерий при взрывной травме легких В ряде случаев установить источник эмболии не представляется возможным

ЭТИОЛОГИЯ

ИШЕМИЯ-0 Образование тромбов в сердце или сосудах – первое звено патогенеза эмболии сосудов большого круга

ИШЕМИЯ-0 При стечении ряда факторов происходит фрагментация тромба, миграция его с током крови Изменения системной гемодинамики Фармакологические средства Гелио-магнитная обстановка пароксизмы аритмии Гиперкоагуляция Активация фибринолиза

ИШЕМИЯ-0 «Вколачивание» фрагмента тромба – чаще в бифуркации артерии выключение не только магистрали, но и коллатералей, ишемическое поражение – стремительное

ИШЕМИЯ-1 Важную роль в развитии ишемии играет рефлекторный, часто системный спазм сосудов, (ответ на воздействие эмбола на стенку артерии)

ИШЕМИЯ-2 Продолженный тромб Варианты: - до крупных проксимальных ветвей - тотальный

ИШЕМИЯ-3 тромбозы в мышечных и даже магистральных венах Признаки венозного тромбоза – негативный прогностический фактор Даже восстановление кровотока в конечности может оказаться неэффективным – ретромбоз

ИШЕМИЯ-4 Окклюзия магистральных артерий – острая гипоксия Нарушаются все виды обмена в тканях Дефицит кислорода определяет тяжесть повреждения тканей Субстратный, антиоксидантный, гормональный и др. виды дефицитов Токсическое воздействие на ткани продуктов углеводного, жирового метаболизма в клетке, ПОЛ

ИШЕМИЯ-5 Метаболический ацидоз Переход c аэробного окисления на анаэробное Избыток недоокисленных продуктов обмена Активные ферменты и кинины

ИШЕМИЯ-6 Нарушение проницаемости и деструкция мембран Повреждение эндотелия, Гибель мышечных клеток

ИШЕМИЯ-7 Калий и миоглобин накапливаются в межтканевой жидкости При реваскуляризации - попадают в ОЦК приводят к гиперкалиемии и миоглобинурическому нефрозу

ИШЕМИЯ-8 Возникающий субфасциальный отек усугубляет нарушение кровотока Гибнут целые группы мышц, и в т. ч. после реваскуляризации, когда отек резко увеличивается

ИШЕМИЯ-9 «В тканях всегда имеется небольшое остаточное кровообращение, являющееся причиной их длительной агонии» (Р. Лериш) Токсичные продукты из зоны ишемии поступают в ОЦК

ИШЕМИЯ-10 В период острой окклюзии нарушение гемодинамики и микроциркуляции развиваются вне зоны ишемии

ИШЕМИЯ-11 Активация симпатико-адреналовой системы периферическая вазоконстрикция уменьшение ОЦК венозного возврата сердечная недостаточность

ИШЕМИЯ-12 Системные нарушения микроциркуляции, метаболизма в тканях, ДН

ИШЕМИЯ-13 Ишемическая интоксикация бурно нарастает после реваскуляризации В ОЦК поступают продукты анаэробного метаболизма, БАВ, калий, миоглобин, агрегаты форменных элементов, обломки клеток и т. п.

ИШЕМИЯ-14 «Постишемический» или «реваскуляризационный» синдром один из составляющих «ишемического» синдрома

ИШЕМИЯ-15 Восстановление кровообращения ведет к развитию метаболического ацидоза

ИШЕМИЯ-16 Кинины и гиперкалиемия пагубно влияют на миокард Добавление V сосудистого русла – снижение периферического сопротивления ЧСС АД Т. о. ОССН - неизбежный компонент «постишемического» синдрома

ИШЕМИЯ-17 Большинство больных уже имеют хроническую недостаточность кровообращения их реакция на реваскуляризацию непредсказуема

ИШЕМИЯ-18 В легких – ОРДС

ИШЕМИЯ-19 Третий компонентом «ишемического» синдрома - ОПН Миоглобинурический нефроз При ацидозе миоглобин выпадает в осадок

ИШЕМИЯ-Σ Реперфузионный синдром= Местные проявления+ ОССН+ ОПН+ ОРДС+ Декомпенсация хронических заболеваний

КЛИНИКА ЭНМАК встречается в любом возрасте преобладают лица пожилого и старческого возраста

КЛИНИКА До 50 лет – чаще у мужчин В целом - чаще у женщин (до 72, 5%)

КЛИНИКА

КЛИНИКА Нередки ЭНА Головного мозга до 1/3 Висцеральных ветвей брюшной аорты до 1/4

КЛИНИКА Классификация острой ишемии конечности по В. С. Савельеву и соавт. , 1974 Степень ишемии конечности Основной признак

КЛИНИКА Классификация острой ишемии конечности по В. С. Савельеву и соавт. , 1974 Ишемия напряжения Появление признаков ишемии при нагрузке

КЛИНИКА Классификация острой ишемии конечности по В. С. Савельеву и соавт. , 1974 IА Чувство онемения и похолодания, парестезии IБ Боль

КЛИНИКА Классификация острой ишемии конечности по В. С. Савельеву и соавт. , 1974 IIА Парез IIБ Плегия

КЛИНИКА Классификация острой ишемии конечности по В. С. Савельеву и соавт. , 1974 IIIA Субфасциальный отек мышц IIIБ Парциальная контрактура IIIВ Тотальная контрактура

КЛИНИКА Дополненная классификация по И. И. Затевахину и соавт. , 2002 Iа-б: парестезии, боль Ишемия не угрожающая IIа-в: парез, плегия, субфасциальный отек Ишемия угрожающая IIIа-б: контрактура дистальных сегментов, тотальная контрактура Ишемия необратима

ДИАГНОСТИКА Наличие заболевания Клиника Настороженность

ДИАГНОСТИКА Ультразвуковые методы исследования сердечно-сосудистой системы Неинвазивные Разрешающая способность позволяет определить источник эмболии

ДИАГНОСТИКА Диагностика внутрисердечных тромбов - ЧПС Трансторакальная эхокардиография Спиральная КТ

ДИАГНОСТИКА В большинстве случаев Расспрос Объективное обследование Позволяют поставить диагноз

ДИАГНОСТИКА Обязательно: Обследование пульсации артерий во всех типичных точках на всех конечностях и шее Множественные эмболии Дифференциальная диагностика

ДИАГНОСТИКА Аускультация сосудов

ДИАГНОСТИКА Пальпация тканей – субфасциальный отек, плотный

ДИАГНОСТИКА Доп. методы УЗДГ Спазм артерий зачастую не позволяет достоверно оценить степень выраженности нарушений кровообращения

ДИАГНОСТИКА Использование др. доп. методов в экстренной ангиохирургии нецелесообразно Исключение - ангиография (возможность рентгеноэндоваскулярного удаления эмбола)

ДИФ. ДИАГНОСТИКА С тромбозами а. (менее острое начало, умеренная скорость нарастания ишемии, вместо эмбологенного заболевания – хр. артериальная недостаточность) С хр. заболеваниями а. (атеросклероз, тромбангиит и пр. ), особенно при сочетании с проявлениями остеохондроза

ДИФ. ДИАГНОСТИКА С илеофеморальным флеботромбозом ( «синяя флегмазия» - со спазмом артерий, острой ишемией, гангреной) (кожа фиолетовая, резко выраженный отек подкожной клетчатки) С расслаивающей аневризмой аорты (боли в области спины и поясницы, не столь выраженная ишемия конечностей, расширение тени средостения)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Острая ишемия конечности, следствие ЭНМАК – абсолютное показание к операции

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В. С. Савельев и соавт. (1987): «Нет показаний к консервативному лечению, есть лишь противопоказания к хирургическому» Восстановление кровотока

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противопоказаний немного: Агональное (терминальное) состояние Нужна подготовка в ОРИТ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Второе противопоказание – крайне тяжелое состояние больных при ишемии IA, IБ Но если ишемия прогрессирует то откладывать операцию нецелесообразно

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Консервативное лечение М. б. назначено при ЭНМАК на фоне хр. нарушений магистрального кровотока Условия: ишемия не хуже IA Хр. артериальная недостаточность подтверждена документально

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Тотальная мышечная контрактура экстренная ампутация в пределах хорошо кровоснабжаемых тканей

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В экстренном порядке (в первые 2 ч от поступления) Время для подготовки д. б. минимальным

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Стандарт обследования - минимальный + исследование гемостаза ЭКГ УЗДГ АВ 0, Rh

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Консультация терапевта (ведущий диагноз+кардиальная терапия) Предоперационное лечение: анальгетики, периферические вазодилататоры, гепарин 2500— 5000 ЕД, детоксикационная терапия, премедикация

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Поле готовят широко (возможно расширение доступа)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Обезболивание Местная инфильтрационная анестезия Большой объем - эпидуральная анестезия Бифуркация аорты - ЭТН

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Доступ При эмболиях аорты, подвздошных и бедренных артерий для эмболэктомии с помощью баллонного катетера Фогарти – в верхней трети бедра При эмболиях бифуркации аорты билатеральный доступ к бедренным артериям в верхней трети бедра

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Доступ Подколенная артерия – один из 4: типичный бедренный, через Жоберову ямку, задний в подколенной ямке, тибио-медиальный. Первые два проще, Трудный, но удобный – тибио-медиальный доступ Задний доступ - положение на животе

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Доступ Верхняя конечность- доступ в локтевой ямке для проксимальных сосудов, так и обеих артерий предплечья

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Прямой способ С помощью баллонного катетера

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Прямая эмболэктомия: когда фрагментированный тромб локализуется на уровне стандартного доступа

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Во всех остальных ситуациях, и продолженном тромбозе – зондовая эмбол- или тромбэктомия

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Контроль кровотечения (сосудистые зажимы, турникеты) Артериотомия для введения зонда -поперечная -продольная

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов Удаление эмбола при прямой эмболэктомии – «выдаивание» пальцами или пинцетом, мелкие тромботические массы вымываются током крови

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Для непрямой эмболэктомии – баллонный катетер Фогарти Катетер вводят в просвет, - препятствие в зоне эмбола Пройдя его, баллон раздувают раствором При обратной тракции зонда извлекается эмбол и тромбы

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Хирург одновременно регулирует заполнение баллона и осуществляет тракцию только так можно добиться освобождения от тромбов сосуда, не повредив стенку артерии

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Перед извлечением зонда из артерии необходимо, опорожнить баллон, иначе артерия разорвется Остатки мелких эмболов и тромбов вымываются кровью

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. В дистальном направлении – зонд меньшего Ø тромботические массы удаляют аналогично

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Об освобождении дистального русла судят по интенсивности ретроградного кровотока

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление эмбола и продолженных тромбов. Дополнительные методы: Массаж дистальных отделов конечности Аспирация Ретроградное промывание из артерий голени или предплечья

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Зашивание артериотомического отверстия После убеждения в восстановлении анте- и ретроградного кровотока При поперечной артериотомии – обвивной сосудистый шов При малом диаметре артерии – отдельные узловые швы Продольный разрез - пластика (аутовена, синтетические заплаты)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Зашивание операционной раны Дренирование – профилактика гематом

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Критерии эффективности: восстановлению пульсации периферических артерий УЗДГ Положительный результат – до 96% больных восстановление кровообращения, компенсация - исчезают симптомы острой ишемии пульсация (-)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Отсутствие эффекта: Ампутация по кровоснабжаемым тканям

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Осложнения ампутаций – гнойные, флеботромбоз культи

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хотя большинство эмболэктомий малотравматично Послеоперационный период непрост

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРИТ - абсолютные показания – у 80% ОИМ септический эндокардит сердечная недостаточность ФК III или IV тяжелая ишемия конечности реконструктивные операции кровопотеря

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Коррекция основного заболевания (кардиолог, невролог, нефролог, эндокринолог и т. п. )

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ежедневный контроль гемостаза

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Антикоагулянты (при гиперкоагуляции) – Гепарин или НМГ+антикоагулянты непрямого действия антиагреганты (реополиглюкин, пентоксифилин и пр. ) активаторы фибринолиза (препараты никотиновой кислоты)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Коррекция метаболизма в ишемизированной конечности солкосерил (актовегин) ингибиторы протеаз (контрикал), антигипоксанты (витамин Е, Цито-Мак)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение реперфузионного синдрома гемосорбция, УФО аутокрови, ГБО

РЕАБИЛИТАЦИЯ Медицинская Определение степени риска повторных эмболий Лечение основного заболевания – устранение эмбологенного тромбоза Наблюдение кардиолога

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ При подозрении на ЭНМАК – госпитализация в дежурный хирургический стационар

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ На территории Омска и Омской области неотложную помощь оказывают сотрудники отделения сосудистой хирургии ОКБ Вызов по телефону

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ