Нарушения артериального кровообращения Острые Хронические 1 ОСТРЫЕ

Нарушения артериального кровообращения Острые Хронические 1

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ n Оказывают существенное неблагоприятное воздействие на организм n Чем крупнее пораженный сосуд и острее поражение, тем тяжелее 2

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ n Острую недостаточность артериального кровообращения могут вызвать продолжительный спазм сосуда, повреждение, тромбоз или эмболия артерии.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ n По значимости ранней диагностики и неотложной специализированной помощи их приравнивают к острым заболеваниям органов брюшной полости.

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n Embolia - острая закупорка артерии при переносе током крови разного рода эмболов – твердых частиц или пузырьков газов. 5

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n Эмболы формируются на клапанах при пороках сердца, в полостях сердца при нарушениях сердечного ритма.

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n Эмболы могут оторваться от мешка аневризмы сердца или кровеносного сосуда, от атеросклеротических бляшек.

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n Эмболом может стать пузырек воздуха, капля жира или другая частица.

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n Эмболы чаще всего застревают в местах разветвления артерий. 9

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n При закупорке боковых ветвей сосудов резко ухудшается коллатеральное кровообращение.

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n Эмбол фиксируется к стенке сосуда, дистально и центрально от него развивается тромб.

ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ n Стенка артерии в месте фиксации эмбола рефлекторно сокращается, что сопровождается спазмом периферических кровеносных сосудов.

Клиника n Острые ишемические боли n слабо купируются даже морфином n Конечность бледнеет, становится холодной. 13

Клиника n Пульс на периферических артериях не прощупывается, венозное наполнение падает. n Активные движения конечности становятся невозможными.

Определение пульсации артерий нижних конечностей В ЭТИХ ЖЕ ТОЧКАХ - АУСКУЛЬТАЦИЯ 15

Клиника n Нарушения чувствительности. n Через несколько часов кожа приобретает мраморный вид, постепенно наступает трупное окоченение конечности. 16

Клиника n Иногда наблюдается шоковое состояние. n В более поздней стадии отслаивается эпидермис, появляются пузыри, наполненные жидкостью, и развивается некроз – образуется гангрена.

18

Лечение n В целях восстановления кровообращения в конечности необходима экстренная операция – эмболэктомия. n Операцию производят до развития некротических изменений, в первые 4 -12 ч. 19

Схема прямой и непрямой эмболэктомии 20

Лечение n Медикаментозное лечение начинают сразу же после госпитализации, продолжают после операции. n n n Проводят противошоковые мероприятия обезболивающие, спазмолитические сосудорасширяющие средства антикоагулянты прямого действия сердечные средства, кортикостероидные гормоны. n Сосудорасширяющие средства лучше вводить внутривенно или внутриартериально. 21

Лечение n В отдельных случаях проводят раннее n n n тромболитическое лечение. Используют фибринолизин по 25000 -45000 ЕД. Лучший эффект - при введении стрептазы или авелизина (по 250000 -350000 ВД). Продолжают терапию антикоагулянтами. Эффективны сеансы ГБО. В случае поступления больного с явными признаками гангрены эмболэктомия бесцельна – необходима ампутация конечности. 22

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ. n При остромбозе (thrombosis) артерию закупоривает сгусток крови – тромб (thrombus). n Образованию тромба способствуют нарушения свертывания крови и местные изменения стенки сосуда n Обычно это осложнение развивается при облитерирующем артериосклерозе, аортоартериите или эндартериите. 23

Тромб в просвете брюшной аорты 24

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ. n По мере постепенного закрытия магистрального сосуда возрастает роль коллатералей. n В отличие от эмбола тромб образуется в артерии n вначале не закрывает боковые ветви магистрального сосуда. n 25

КЛИНИКА n Первые признаки такие же, как при эмболии – резкое побледнение конечности, n острые ишемические боли, n нарушение всех видов чувствительности, n ограничения движений в конечности, n отсутствие пульса дистальнее места обструкции. n 26

КЛИНИКА. n В запушенных случаях присоединяется некроз и гангрена. n Иногда заболевание прогрессирует постепенно. 27

Лечение n В острейшем периоде в основном консервативное. n Применяют антикоагулянты прямого действия (гепарин), тромболитики (фибринолизин), спазмолитические и сосудорасширяющие средства. n При остромбозе необходимо улучшить микроциркуляцию и корректировать реологические свойства крови, для чего вводят реополиклюкин. 28

Лечение n При остромбозе показано обследование больного и подготовка его к последующей реконструктивной операции на сосудах. n В наиболее тяжелых случаях и в остром периоде производят тромбинтимэктомию, протезирование сосуда или обходное шунтирование. 29

Этапы тромбинтимэктомии 30

Шунтирование: А) эндопротезом Б) аутовеной 31

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ n ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ (ENDARTERIITIS OBLITERANS) n ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ И ПЕРЕФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS 32

Облитерирующий эндартериит n прогрессирующее заболевание периферических сосудов, приводящее к тяжелым нарушениям кровообращения, нередко – к гангрене. n Болезнь чаше поражает нижние конечности, преимущественно у мужчин. 33

Этиология и патогенез n Не выяснены n Американский хирург Л. Бюргер в начале XX в. - теория воспаления - возникновение тромбозов и тромбангиитов периферических артерий связывалось с инфекцией, изменениями химического состава крови и нарушениями обмена веществ. 34

Этиология и патогенез Позднее было установлено, что развитие ОЭ не всегда связано с воспалением. n Гиперплазия и пролиферация интимы артерий могут развиваться по неизвестным причинам, вне связи с воспалением. n

Этиология и патогенез n Русский хирург В. А. Оппель указал на значение эндокринной патологии, особенно на гиперфункцию надпочечников n Выделение большого количества адреналина вызывает длительный спазм артерий, который приводит к глубоким дегенеративным изменениям в сосудах (vasa vasorum), а также в стенках самих артерий. n А. В. Вишневский - с позиций теории нервизма. 36

Этиология и патогенез n Большинство современных клиницистов признают роль нервнорефлекторного фактора и аутоаллергии в развитии ОЭ. n К предрасполагающим факторам относят отморожение (или регулярное переохлаждение) ног и их травматизиацию, пребывание в холодном, сыром помещении и хроническую интоксикацию никотином. 37

Патологоанатомическая картина n В мелких артериях и артериолах происходит пролиферация интимы, набухание мышечного слоя и вакуолизация цитоплазмы клеток. n В стенку сосуда врастает соединительная ткань, в просвете образуется тромб, и сосуд облитерируется. n Воспаление распространяется также на окружающую соединительную ткань – периартериит, периваскулит. 38

Патологоанатомическая картина n висцеральные формы ОЭ – эндартерииты n коронарных сосудов, n сосудов легких n головного мозга, n сетчатки глаза (могут поражаться одновременно, но степень выраженности поражения сосудов разных бассейнов может существенно различаться). 39

Клиника n Заболевание начинается постепенно, однако прогрессирует неуклонно n Временами отмечается либо циклическое улучшение, либо ухудшение. n В отличие от облитерирующего атеросклероза ОЭ болеют молодые люди в возрасте 25 -30 лет. n (ювенальная или спонтанная гангрена). 40

Клиника n В течении болезни можно выделить три периода: Компенсаторный n Декомпенсации n Некротический n 41

Компенсаторный период n – имеются жалобы на ощущение холода в пальцах, ноги быстро мерзнут, иногда больной ощущает "ползание мурашек" по стопе, появляются боли при нагрузке в области голени. n Конечность становится менее сильной, иногда утомляемость возникает только при ходьбе. n Патологический процесс компенсируется расширением коллатералей. 42

Период декомпенсации n Перемежающая хромота, парестезии и судороги в икроножных мышцах. Боли в пальцах и стопе более продолжительны, n исчезает пульс в артериях тыла стопы, n стопа становится холодной и синюшной, нередко – бледной. n 43

Период декомпенсации n Нарушения трофики тканей (отек, шелушение кожи, ломкость ногтей). n Ночные боли, из-за них пациент не может заснуть, он старается придать конечности вынужденное положение, обычно опустив ногу вниз. n Обезболивающие средства мало помогают. n Образуются трофические язвы.

Некротический период n – присоединяется гангрена пальцев или стопы. n Некроз начинается с дистальных фаланг, чаше большого пальца. n Грануляции вялые, отмечаются серознокровянистые выделения. n Изредка наблюдаются сухая гангрена и мумификация тканей. 45

Диагностика n Допплерография, реография, определение регионарного артериального давления, плетизмография, артериография бедренной артерии. 46

Диагностика n С помощью вазографического метода можно уточнить уровень облитерации сосудов, объём коллатерального кровообращения и характера изменений в стенках сосудов. 47

Лечение n Должно быть патогенетическим; n применяют консервативные и оперативные методы. n Консервативные мероприятия направлены на разгрузку ЦНС и торможение в рецепторах периферических нервов. n Для расширения сосудов применяют лечебные ванны и грязевые аппликации. n Механические средства (осциллирующая кровать, массаж) способствуют развитию коллатералей. 48

Лечение n Запрещается курение. n Применяют витамины B 1, B 12, E, С, антикоагулянты, сосудорасширяющие средства, гормональные препараты. n А. В. Вишневский - двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада и раздражаюшие мазевые повязки на область бедра, голени или тыла стопы. n Общая гипербарическая оксигенация. 49

Лечение n Методами оперативного лечения воздействуют на симпатические ганглии, эндокринные железы (надпочечники) или кровеносные сосуды. 50

Хирургическое лечение n Симпатэктомии n М. Жабуле (Франция) - поясничная n Б. В. Огнев - торакальная n Эпинефрэктомия - В. А. Оппель n Операции на сосудах n тромбэндартерэктомия, n интимотромбэктомия, n шунтирование облитерированного сосуда 51

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ n – хроническое заболевание, поражающее всю систему кровообращения. n В интиме артерий накапливается холестерин и образуются уплотнения – атеросклеротические бляшки. 52

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ n Со временем в мышечный слой стенки артерий врастает соединительная ткань и осаждаются соли кальция. ОАС часто ведет к сегментарной закупорке просвета сосуда n Чаше всего приводит к закупоркам терминального отдела брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. n

Клиника n Отмечаются ишемические боли и парестезии в нижних конечностях. n Из-за болей больной вынужден остановиться – перемежающая хромота. 54

Клиника n В периоде декомпенсации боли появляются в состоянии покоя, особенно ночью. n Объективно - похолодание стоп, нарушение трофики (ногти становятся ломкими, выпадает волосянной покров на голени).

Стадии хронической ишемии по Фонтейну - Покровскому 56

Диагностика n определение регионарного артериального давления, n реография, n допплерография, n радионуклидная ангиография, n компьютерная томография n рентгеноконтрастная ангиография и аортография. 57

Диагностика n Допплерография

Диагностика n Термография

Аортоартериография 60

Лечение n В начальной стадии заболевания - консервативные мероприятия: сосудорасширяющие и спазмолитические средства n Витамины группы В n Реологические средства, дезагреганты n Повышение толерантности тканей к гипоксии n физио- и бальнеотерапия (лечебные ванны), гипербарическая оксигенация. n 61

Лечение n Оперативное лечение - при наличии ограниченной окклюзиии на уровне бифуркации аорты, подвздошных артерий, а также венечных артерий сердца. n Использует реконстуктивные сосудистые операции трех видов – тромбинтимэктомию, n резекцию сосуда последующим протезированием n обходное шунтирование. n 62

Атеросклероз Эндартериит 1. Развивается в возрасте более 40 лет 1. Развивается в возрасте 30 -40 лет 2. В анамнезе у больных отмечаются частые стрессы, малоподвижный образ жизни 2. В анамнезе характерны эпизоды переохлаждения нижних конечностей 3. Преимущественно поражается аорта и крупные ее ветви 3. Поражаются артерии среднего и мелкого калибра 4. Заболеванию сопутствуют нарушение липидного обмена, артериальная гипертензия 4. Заболеванию могут сопутствовать явления мигрирующего тромбофлебита (болезнь Бюргера) 5. Поражаются артерии различных регионов 5. Поражаются практически только артерии нижних конечностей 6. Возможно локальное поражение сосуда, которое можно ликвидировать обходным шунтированием 6. Поражается вся сосудистая стенка на значительном протяжении, шунтирование практически невозможно 63