Нарушение системы гемостаза Лекция 8 КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ

Нарушение системы гемостаза. Лекция 8

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА по этиологии 1) НАСЛЕДСТВЕННЫЕ 2) ПРИОБРЕТЕННЫЕ по механизму развития 1) НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА 2) НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА по направленности изменений 1) ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ 2) ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ

Нарушение системы гемостаза (по механизму развития) I. Гемостазиопатии - заболевания связанные с нарушением первичного или вторичного гемостаза. • 1) геморрагические 1. 1) заболевания связанные с патологией тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбастении) 1. 2) с патологией сосудистой стенки (геморрагические вазопатии) 1. 3) дефектом плазменных факторов свертывания крови (гемофилии и другие коагулопатии). • 2) тромбофилические тромбозы и тромбоэмболии (дефицит антикоагулянтов, угнетение плазминной системы крови, атеросклероз, повышенная вязкость крови). • 3)смешанного характера (тромбогеморрагические). приобретенный характер и возникают в результате разбалансирования системы гемостаза на разных уровнях (ДВС-синдром). II. Коагулопатии - при нарушениии только процесса свертывания крови.

Нарушение системы гемостаза (по направленности изменений) ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ • - cнижение способности крови сворачиваться с появлением склонности к повторным кровотечениям и кровоизлияниям (спонтанным или после незначительных травм) • повышенная способность крови образовывать сгустки в сосудах • • 1. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 1. 2. • 3. ВАЗОПАТИЯ • 4. КОАГУЛОПАТИЯ 2. ТРОМБОЦИТОПАТИЯ ТРОМБОЗ ДВС-СИНДРОМ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ • Патологическое состояние которое характеризуется понижением содержания тромбоцитов в крови (меньше 150· 109 /л)

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Врожденные дефекты тромбоцитов или их образования ( основная роль принадлежит мутациям). • синдром Вискотта-Олдрича Наследственное заболевание, обусловленное генетическими мутациями, в результате которых в красном костном мозге образуются аномальные, маленькие (менее 1 микрометра в диаметре) тромбоциты. Из-за нарушенной структуры происходит их чрезмерное разрушение в селезенке, в результате чего срок их жизни сокращается до нескольких часов. • синдром Бернара – Сулье • Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в раннем детском возрасте. Характеризуется образованием гигантских (6 – 8 микрометров), функционально несостоятельных тромбоцитов. Они неспособны прикрепляться к стенке поврежденного сосуда и связываться друг с другом (нарушены процессы адгезии и агрегации) и подвергаются усиленному разрушению в селезенке. • врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в младенческом возрасте. Характеризуется мутации гена, отвечающего за чувствительность мегакариоцитов к фактору, регулирующему их рост и развитие (тромбопоэтину), в результате чего нарушается продукция тромбоцитов костным мозгом.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ • ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ - имунными комплексами (Нп, Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ) • УГНЕТЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ (апластическая анемия, химическое и радиационное повреждение красного костного мозга, замещение кроветворной ткани опухолью) • ПОВЫШЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ= Тромбоцитопении потребления (тромбоз, ДВС-синдром )

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) ИТП=аутоиммунная тромбоцитопения- характеризуется снижением количества тромбоцитов в периферической крови (состав других клеточных элементов крови не нарушен) в результате усиленного их разрушения. Две формы: • острая, способна прекращаться спонтанно (свойственна детскому возрасту и не требует специфической терапии) • хроническая, типична для взрослых, особенно для женщин в возрасте 20 -40 лет. • Основные клинические симптомы: кровоизлияния в коже, слизистых оболочках пурпурного цвета. Кровотечения, кровоизлияния появляются неожиданно, часто после простуды. • При лабораторной диагностике количество тромбоцитов падает, вплоть до полного исчезновения.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

ТРОМБОЦИТОПАТИИ • Нарушенние гемостаза вследствие качественной неполноценности или дисфункции тромбоцитов, которое характеризуется нарушением сосудистотромбоцитарного гемостаза, появлением кровоточивости тканей и органов. • Тромбоцитопатии – одна из наиболее частых причин кровоточивости «неясного генеза» , при которых количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови, как правило, в норме. Характеризуется микроциркуляторным типом кровотечения при небольших порезах, после удаления зубов, опасны кровотечения в сетчатку глаза, головной мозг.

Наследственные тромбоцитопатии • Болезнь Гланцмана: *Причина: дефицит гликопротеинов IIb/IIIa мембран тромбоцитов Наследование: аутосомно-рецессивное *Патогенез - тромбоциты не взаимодействуют с фибриногеном и не агрегируют (фибриноген связывает тромбоциты в агрегаты через гликопротеид Ilb/IIIa ) *Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения • Болезнь Бернара Сульє (АР) • Причина – отсутствие гликопротеина Ib на тромбоцитах • Патогенез – нарушено взаимодействие тромбоцитов с фактором Виллебранда, фактором V и IX • Признаки – капиллярные кровотечения (особенно опасны при половом созревании или родах) • Сюда же отнесятся тромбоцитопатии, сопровождающиеся тромбоцитопенией (синдром Вискотта-Олдрича, синдром Бернара-Сулье и др. ) • Лечение - переливание донорских тромбоцитов.

Болезнь Бернара Сульє (АР) * Наследственное аутосомнорецессивное • гигантские (6 – 8 микрометров), функционально несостоятельные тромбоциты • усиленному разрушение в селезенке *отсутствие или снижение экспрессии гликопротеинового комплекса Ib на поверхности тромбоцитов. * недостаточное связывание фактора Виллебранда развивается дефектная адгезия тромбоцитов

Приобретенная тромбоцитопатия • 1. Лейкозы- мало гранул в тромбоцитах вследствие ускоренного созревания, снижена адгезия и агрегация • 2. Иммунные болезни – повреждение рецепторов иммунными комплексами, нарушение взаимодействия тромбоцитов с прокоагулянтами • 3. Гиповитаминоз В 12 – нарушено освобождение гранул • 4. Медикаментозные влияния (аспирин блокирует агрегацию тромбоцитов на 4 -6 дней)

ВАЗОПАТИЯ • Геморрагический диатез обусловленный функциональной и морфологической неполноценностью сосудистой стенки - врожденная - приобретенная Гемморагические вазопатии могут быть обусловлены дистрофическими изменениями и наследственной патологией сосудистой стенки, ростом опухолей, инфекционными процессами и др. . Наиболее распространненная форма патологии –геморрагический васкулит.

Геморрагический васкулит • Это системное сосудистое заболевание иммунного генеза с поражением артериолл, капилляров, венул комплексами антигенантитело. • Заболевание встречается в детском и юношеском возрасте и характеризуется геморрагической сыпью в основном на конечностях. • При лабораторном исследовании количество и качество тромбоцитов не изменено, ретракция кровяного сгустка в норме, может удлиняться время капиллярного кровотечения вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки.

Геморрагический васкулит

Клиника геморрагического васкулита

КОАГУЛОПАТИЯ • Геморрагический диатез , который возникает в результате патологии коагуляционной системы гемостаза ** наследственная ** приобретенная

НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ • Генетически обусловленное нарушение свертывания крови вследствие дефицита или молекулярной аномалии веществ, отвечающих за коагуляционный гемостаз • Среди всех форм коагулопатий страдают: Гемофилией А 68 – 78% Болезнь Виллебранда 9 – 18 % Гемофилией В 6 – 13 % Гемофилией С, парагемофилией и гипопроконвертинемией 1 – 2 %

НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ • КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внутреннего механизма формирования протромбиназной активности (гемофилии А, В, С, Болезнь Виллебранда, дефицит Хагемана) 2. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внешнего механизма формирования протромбиназной активности (гипопроконвертинемия – дефицит VII ф. ) 3. Комбинированное нарушение внешнего и внутреннего механизма формирования протромбиназной активности (парагемофилия – дефицит V ф. , б. Стюарта-Прауэра – дефи-цит X ф. ) 4. Нарушение конечной стадии свертывания крови (афибриногенемия)

Гемофилии • относится к коагулопатиям с непосредственным нарушением гемостаза, для которых характерна изолированная непостоянность одного какого - либо фактора свертывания крови. 1. Гемофилия А /классическая гемофилия/ • обусловлена дефицитом фактора VIII • составляет 70 - 80 % от всех случаев заболевания, 2. Гемофилия В /болезнь Кристмаса, рождественская болезнь/ • связана с дефицитом фактора IX. • составляет 6 -13% от всех случаев заболевания • На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96 - 98 % всех наследственных коагулопатий. Гены регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в X – хромосоме. 3. Гемофилия С (Б-нь Розенталя) • связана с дефицитом ХI фактора. • Гемофилия С наследуеся аутосомно, ею болеют мужчины и женщины.

Схема наследования гемофилий заболевания.

Потомки королевы Виктории Императрица Александра Федоровна и цесаревич Алексей. У Алексея была наследственная гемофилия, которой страдали мужчины в роду его матери. 1913 г. Потомки королевы Виктории страдали гемофилией. Считается, что болезнь была передана династии Викторией (1819 -1901), которая произвела на свет девятерых детей.

Клинические проявления гемофилии • Клинически отдельные формы гемофилии протекают одинаково, проявляясь обильными и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы, возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность кровоточивости зависит от формы гемофилии: тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, Гемофилия В обычно протекает легче. Заболевание выявляется в детском возрасте. Течение заболевания характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия. Одно из характерных проявлений гемофилии – кровоизлияния в крупные суставы конечностей: коленные, реже – локтевые, голеностопные, плечевые. Малейшее движение сустава резко болезненно. Как следствие повторных кровоизлияний развиваются хронические артрозы: сустав увеличен в обьеме, деформирован, развивается атрофия и слабость мышц конечностей. Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом, которые могут возникать в любом участке тела.

Гематомный тип кровоточивости Гематома в месте инъекции Гематома языка Гематома глаза

Гемофилия

Гемофилия Гематома у новорожденного ребенка Гематома у ребенка после выполнения иньекции

Диагностика гемофилии • Диагноз гемофилии устанавливают на основании характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. • Основными лабораторными показателями, характерными для всех гемофилии, являются увеличение времени свертывания крови, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови и соотвественно, снижение концентрации VIII, IX, X, XI плазменных факторов. • Основной принцип лечения кровоточивости при гемофилии – введение в организм больного недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА Болезнь Виллебранда-Диана — наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. • Причина кровотечений — нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда, который участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. • При дефиците Фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается. Заболевание обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может отмечаться и рецессивное наследование.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА • Характер кровоточивости – микроциркуляторногематомный. Характерны кровотечения из слизистых оболочек, из носа. Одно из характерных проявлений болезни – обильные, продолжительные кровотечения из ран, после травм, операций. • У больных болезнью Виллибранда кровотечение начинается, как правило, сразу после травмы, у больных гемофилией – через некоторое время. • Болезни Виллебранда свойственно резкое увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и неизменной ретракции сгустка крови, снижении адгезии тромбоцитов к коллагену и соединительной ткани, снижение коагуляционной активности 8 фактора. • Лечение. В период кровотечений вводят препараты, содержащие комплекс VIII фактора.

Дефицит XIII фактора • наследственный и приобретенный. • Наблюдается при тяжелой патологии печени, XIII фактор, фибриназа, переводит растворимый фибрин в нерастворимый, т. е. обеспечивает поддержание окончательного тромба. При дефиците фактора тромб непрочен и возможны повторные кровотечения. • Первый признак наследственной патологии – медленное заживление пупочной ранки и кровотечение из нее.

ПРИОБРЕТЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ • Особенность – полидефицитная • 1. Иммунная ингибиция прокоагулянтов (резус конфликт) 2. Дефицит вит. К–зависимых факторов коагуляции (7, 10, 9, 2) а) нарушение синтеза в кишечнике (дисбактериоз, понос) б) нарушение всасывания вит. К (дефицит желчи) в) тяжелое повреждение печени 3. Передозировка гепарина • При тяжелой патологии печени, лейкозах, тяжелых инфекциях, гемолитической анемии может развиваться коагулопатия связанная с дефицитом фибриногена. • Дефицит ионов Са 2+ дает клинические проявления в виде судорог. Наблюдается при поражении паращитовидной железы, при уремии.

ТИПЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ • 1. Микроциркуляторный. • Характеризуется мелкоточечными кровоизлияниями на коже и слизистых. • Могут быть десневые, носовые, маточные кровотечения. • Такой тип кровотечения бывает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, дефиците II, V, VII, X факторов. • 2. Гематомный (макроциркуляторный) • Характеризуется крупными кровоизлияниями в мышцы, суставы, ткани. • При этом нарушается питание тканей, сдавливаются нервы, нарушается функция суставов, что приводит к инвалидности. Могут быть профузные кровотечения – носовые, желудочно-кишечные. • Развиваются при дефиците факторов VIII, IX, XI. • 3. Cмешанный • характеризуется сочетанием кровоточивости слизистых и гематомного типа. • Наблюдается при болезни Виллибранда, дефиците VII и XIII факторов, при ДВС-синдроме.

ТРОМБОФИЛИИ • Заболевания характеризующиеся повышенной свертываемостью крови, прижизненным образованием тромбов в венах и артериях. • Это частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей, инфекционно-воспалительных процессов, обширных травм. • Факторами высокого риска являются атеросклероз, гипертоническая болезнь. Сахарный диабет, ожирение, переломы костей нижних конечностей и др. . • Непосредственными факторами тромогенеза являются: повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов, активация системы свертывания крови.

ТРОМБОФИЛИИ • Клинические проявления: • рецидивирующие множественные тромбозы разной локализации, тромбоэмболиями в бассейне легочной артерии, инфарктами органов, развивающимися, как правило, у больных сравнительно молодого возраста. • Диагноз основывается на выявлении склонности к тромбозам в сравнительно молодом возрасте, непереносимости внутривенных манипуляций, выявлении семейной предрасположенности к тромбозам ("тромбоэмболическиа семьи") и на характерных лабораторных признаках того или иного вида тромбофилии. • При исследовании гемостазиограммы отмечается активация адгезии и агрегации тромбоцитов, активация плазменных факторов, снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови.

ДВС-СИНДРОМ (СИНДРОМ ДЕСИМИНОРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ) • – это патологический процесс в основе которого лежит массивное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляторного русла жизненно важных органов рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток и сопровождающееся избыточным потреблением факторов коагуляции, тромбоцитов и других клеток. • - нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. • - обширное отложение фибрина в мелких кровеносных сосудах, что приводит к повреждению ткани или органа в результате ишемии

ЭТИОЛОГИЯ ДВС-СИНДРОМА • • • Инфекции, септические состояния Шок (при септическом – смертность 100 %) Хирургические вмешательства, ожеги Все терминальные состояния, остановка сердца Острый внутрисосудистый гемолиз Акушерская патология (20 -25 %) (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода при длительной его ретенции в матке, при тяжелых поздних токсикозах (эклампсия). • • Гемобластозы (при о. лейкозе – 33 -45 %) Деструктивные процессы в паренхиматозных органах Аллергические реакции Воздействие гемокоагулирующих змеиных ядов (гадюковые: гюрза, эфа и др; гремучие змеи: кроталиды, ботропсы и т. д. );

Абу - Ибрахим- Джурджани (1110 год нашей эры) «- люди, укушенные, ядовитой змеей, погибают от свертывания крови в полостях сердца, сосудах и истечения крови из всех отверстий…»

Аксиомы ДВС- синдрома: • ДВС-синдром всегда вторичен, т. е. сопровождает или осложняет течение основного заболевания – индуктора. • ДВС- синдром имеет «дозовую» зависимость от выраженности и тяжести основного заболевания. • ДВС- синдром всегда является полиорганной патологией.

Патогенез ДВС-синдрома: • Он возникает вследствие попадания в кровоток активаторов свертывания крови. Например, при гемолизе эритроцитов, на обломках их мембран активируется VII, XII факторы. • В отличие от физиологического гемостаза, когда тромбоциты активируются в месте повреждения сосуда, при ДВС-синдроме тромбоциты активируются во всем кровотоке. Они приобретают способность к адгезии и агрегации, приклеиваются к эндотелию сосудистой стенки, образуя тромбоэмболы. • Эти процессы приводят к образованию множественных рыхлых сгустков фибрина, закупоривающих мелкие сосуды различных органов. В связи с повышенным потреблением на эти процессы плазменных факторов свертывания и фибрина, наступает их дефицит. На этом фоне развивается кровоточивость, возникают профузные неконтролируемые кровотечения.

Стадии ДВС-синдрома • 1) Гиперкоагуляция (образование множественных тромбов вследствие активации системы коагуляции) • 2) Коагулопатия потребления (истощение системы каогулянтов, чрезмерное использование тромбоцитов для образования тромбов) • 3) Гипокоагуляция (понижение активности коагулянтов, активация антикоагулянтов, активация фибринолиза) • 4) Завершение (выздоровление, осложнения, смерть)

Клиника ДВС-синдрома 1. Гемокоагуляционный шок причина * нарушения микроциркуляции (вызывают развитие гипоксии тканей) * накопление токсических продуктов протеолиза проявления * понижение артериального давления * понижение центрального венозного давления * кровотечения (провоцируют геморрагический шок)

Клиника ДВС-синдрома 2. Нарушения гемостаза а) гиперкоагуляция Главное проявление – тромбоз Кровь сворачивается в пробирке б) гипокоагуляция Главное проявление – кровотечения (одновременно истощается система фибринолиза)

Клиника ДВС-синдрома • 3. Тромбоцитопения • Возникает вследствие образова-ния большого количества тромбов в сосудах (тромбоцитопения потребления)

Клиника ДВС-синдрома 4. Блокада микроциркуляторного русла - - (вызывает повреждение органов-мишеней) Легкие (тромбы заносятся из венозной системы) – острая дыхательная недостаточность Почки - острая почечная недостаточность Желудок и кишечник - глубокая дистрофия слизистой, интоксикация, аутолиз кишечника, профузные кровотече-ния, шок (високая летальность) Надпочечники Печень Гипофиз

Клинические проявления ДВС-синдрома

Органопатология ДВС-синдрома ПОЧКИ • окклюзии микроциркуляторного русла, • повреждения стенок сосудов, • поражения эпителия канальцев. КОЖА • петехиальные, мелко- и крупнопятнистая иногда сливная геморрагическая сыпь, множественные кровоизлияния в местах инъекций, операционных разрезов

Лабораторная диагностика ДВСсиндрома. • В зависимости от течения ДВС-синдрома выделяют острую и хроническую формы. • При остром ДВС-синдроме обычно увеличено протромбиновое время, снижено количество тромбоцитов, увеличено количество продуктов деградации продуктов фибрина. Снижена концентрация многих факторов свертывания крови, особенно фибриногена и факторов 5, 8, 13. • При хроническом ДВС-синдроме количество тромбоцитов и уровень факторов свертывания могут быть в пределах нормы, но концентрация продуктов деградации фибрина будет повышена. В мазке крови в 50% случаев могут присутствовать фрагментированные эритроциты.

периферическая кровь больного ДВС –синдромом (фрагментированные эритроциты)

Дополнения

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ТРОМБОЦИТОВ ТРОМБОЦИТОЗЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИ И ТРОМБОЦИТОПАТИ И 52

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ ПОДАВЛЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО РОСТКА ГЕМОПОЭЗА ПОВЫШЕННОЕ РАЗРУШЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ ВОВЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ В ПРОЦЕСС ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ПОВЫШЕННОЕ ДЕПОНИРОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ В СЕЛЕЗЁНКЕ 53

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯХ СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ И/ИЛИ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТАРНЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ УВЕЛИЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ СНИЖЕНИЕ СТЕПЕНИ РЕТРАКЦИИ СГУСТКА КРОВИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 54

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ТРОМБОЦИТОПАТИЙ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА И НАКОПЛЕНИЯ В ГРАНУЛАХ ТРОМБОЦИТОВ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И СВОЙСТВ МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ИХ РЕЦЕПТОРОВ РАССТРОЙСТВО ПРОЦЕССОВ ДЕГРАНУЛЯЦИИ И ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНЫХ ФАКТОРОВ 55