Нарушение сердечного ритма и проводимости проф А В

Нарушение сердечного ритма и проводимости проф. А. В. Курята Кафедра Госпитальной терапии № 1 и профпатологии

ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ І. Функциональные – приздоровом сердце: 1) психогенные (кортико-висцеральные); 2) рефлекторные (висцеро-кардиальные) – при патологии других органов; 3) при физических перегрузках, в том числе спортивных. ІІ. Органические – при различных заболеваниях сердца. 1) ишемия миокарда – в основном ИБС. 2) Гемодинамические: врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, острое и хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, шок. 3) Инфекционно-токсические: диффузные заболевания соединительной ткани иммунного генеза, вирусные и бактериальные инфекции, неспецифические миокардиты, поражения миокарда аллергического характера. 4) Миокардиодистрофии: алкогольная, уремическая, послеродовая, анемическая, при заболеваниях эндокринных органов, при нервно-мышечных заболеваниях (дистрофии Дюшена, Беккера, Эрба, Ландузи-Дежерина, Фредерика, периодический паралич, миотоническая дистрофия, малоберцовая мышечная дистрофия, плече-бедренная-малоберцовая дистрофия, синдромы Кернса-Сайра, Джулиана-Барье). 5) Первичные кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, перипортальная болезнь. ІІІ. Токсические – при интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметическими аминами, анестетиками, трициклическими антидепрессантами, антиаритмическими препаратами, кофеином, никотином и др. IV. Гормональные – при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, беременности, менструациях, дисгормональных нарушениях. V. Электролитные – при гипо-, гиперкалиемии, гипомагнезиемии. VI. Механические – при катетеризации сердца, операциях и травмах сердца и легких. VII. Врожденные – варианты синдрома WPW, синдром удлиненного QT, врожденная АВ-блокада. VIII. Идиопатические причины.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПО V. WILLIAMS С ДОПОЛНЕНИЕМ B. SINGH И D. HARRISON Класс Механизм действия Препарат 1 -й Мембраностабилизирующие, блокаторы натриевых каналов 1 А Умеренно замедляют вход ионов Na+ - в клетки (фаза 0 потенциала действия), значительно удлиняют (за счет фазы 3) потенциал действия и длительность реполяризации Хинидин (кинилентин), прокаин-амид (новокаиномид), дизопирамид (ритмилен, норпасе), аймалин (гилуритмал), праймалин (неогилуритмал), имипрамин, пирменол 1 В Слабо влияют на вход Na+ ионов, укорачивая длительность реполяризации и потенциал действия Лидокаин, тримекаин, мексилетин (мекситил), токаинид, дифенилгидантоин (фенитоин, энкаинид, дилантин) 1 С Значительно угнетают вход ионов Na+ , но практически не влияют на период реполяризации и длительность потенциала действия Флекаинид, морицизин (этмозин), этанизин, алапинин, пропафенон (ритмонорм), цибензолин 2 -й Блокаторы бэта-адренергических рецепторов Пропранолол (анаприлин, обзидан), надолол (коргард), эсмолол, атенолол (тенормин), метопролол (беталок, спесикор), бисопролол (конкор) 3 -й Удлиняют реполяризацию и потенциал действия (блокаторы калиевых каналов) Амиодарон (кордарон), бретилиум (орнид), соталол (гилукор), сематилид, нибентан 4 -й Блокаторы калиевых каналов Верапамил (финоптин, изоптин), галопамил (прокорум), дилтиазем (дилзем, кардил), бепридил (кордиум)

Принципы антиаритмической терапии у пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой фибриляции предсердий в зависимости от наличия или отсутствия патологии сердечно-сосудистой системы (Адаптировано по ACC/AHA/ESC, 2001) Патология сердца Нет (или минимальная) Да СН Пропафенон Соталол Амиодарон ИБС Гипертензия Соталол Амиодарон Дизопирамид (Ритмилен) Прокаинамид (Новокаинамид) Дизопирамид Прокаинамид Да Рассмотреть нефармакологические варианты Амиодарон Дизопирамид (Ритмилен) Прокаинамид (Новокаинамид) Гипертрофия левого желудочка больше или равна 1, 4 см Нет Пропафенон (Ритмонон) Амиодарон Соталол

Рекомендованные антиаритмические препараты для профилактики пароксизмов ФП в зависимости от основного заболевания Формы 1 -я линия 2 -я линия Резерв Избегать 1 2 3 4 5 Идиопатическая Ишемическая β-блокатор Іс класс Амиодарон Дигоксин β-блокатор Іа класс Амиодарон Іс класс Дилатационная Гипертрофия левого желудочка Дигоксин Амиодарон β-блокатор + Дигоксин Іс класс β-блокатор Ритмилен Амиодарон Соталол

Алгоритм лечения постоянной формы фибриляции предсердий (Levy S. et al. , 1998) ПОСТОЯННАЯ ФИБРИЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ЗАМЕДЛЕНИЕ ЧСС ДИГОКСИН НЕАДЕКВАТНОЕ ЗАМЕДЛЕНИЕ ЧСС НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ НАГРУЗКИ ДОБАВИТЬ БЛОКАТОРЫ β - АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ ЗАМЕНИТЬ БЛОКАТОРЫ β – АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ НА ВЕРАПАМИЛ/ДИЛТИАЗЕМ КОРДАРОН (амиокардин) МОДИФИКАЦИЯ AV-УЗЛА АБЛЯЦИЯ AV-УЗЛА + ИВР УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Препараты выбора в лечении желудочковых аритмий в зависимости от их клинико-гемодинамического и прогностического значения Клиникогемодинамическое значение Прогностическое значение Доброкачественные Потенциально злокачественные Нет клинических симптомов Не требует лечения Лечение основного заболевания Есть клинические симптомы и/или нарушения гемодинамики Седативные, β-адреноблокаторы, пропафенон, алапинин, мекситил Ø Перенесенный инфаркт миокарда - β-блокаторы Ø Хроническая ИБС - амиодарон Ø Систолическая дисфункция миокарда и сердечная недостаточность - Ингибиторы АПФ + амиодарон Злокачественные Ø Систолическая дисфункция миокарда и сердечная недостаточность – ингибиторы АПФ + амиодарон и маленькие дозы β -адрено-блокаторов Ø Другие случаи - Подбор препарата І класса, радиочастотная катетерная абляция, имплантация кардиовертера дефибрилятора

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при брадикардии (сохранена механическая активность сердца) Дать кислород и обеспечить внутривенный доступ Брадикардия: абсолютная (меньше 60 ударов в минуту) или относительная Наличие выраженных симптомов и клинических проявлений Да Нет АВ-блокада ІІ степени ІІ типа или ІІІ степени Атропин 0, 5 – 1 мг, повторное введение через 2 – 5 минут до 0, 04 мг/кг с широким QRS - комплексом Нет Наблюдение Да Возможно развитие асистолии Внешняя электрокардиостимуляция Приготовиться к трансвенозной стимуляции Внешняя электростимуляция при возможности Дофамин (5 -10 мкг/кг в мин. ) Адреналин (2 -10 мкг/кг в мин. ) Изадрин (2 -10 мкг/кг в мин. )