Нарушение роста и полового развития у детей и подростков.
Рост ребёнка – генетически запрограммированный процесс увеличения линейных и объёмных размеров организма при оптимальном поступлении ингредиентов питания и благоприятных условиях окружающей среды, составляет одну из основных характеристик детского возраста.
©Гомеобокс – гены ©Гены переключения ©Протоонкогены и антионкогены ©Гены апоптоза ©Гены контролирующие синтез гормонов и пептидных факторов роста ©Гены клеточных рецепторов для гормонов и медиаторов.
Биосинтез и секреция СТГ происходит в соматотрофах – найболее многочисленных клетках, составляющих около 50 % массы аденогипофиза. СТГ представляет собой одноцепочный пептид, содержащий 191 аминокислоту.
Синтез и секреция СТГ контролируется двумя гипоталамическими нейропептидами – соматотропин – рилизинг – гормоном – СТГ – РГ и соматостатином ССТ.
СТГ-РГ синтезируется преимущественно в нейронах аркуатного ядра, а аксоны заканчиваются в области срединного возвышения гипоталамуса. ССТ синтезируется в нейронах перивентрикулярного сплетения, паравентрикулярного, супраоптического, аркуатного и вентромедиального ядер гипоталамуса.
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕКРЕЦИЮ ГОРМОНА РОСТА. Ингибирующие © Соматостатин © Приём пищи © Ожирение © Антагонисты опиатов © Глюкокортикоиды (при постоянно повышенном уровне) © © © © Стимулирующие Соматолиберин Андрогены Голодание Физические упражнения Гипогликемия Агонисты бета – рецепторов L- допа Аргинин Ацетилхолин Тиреоидные гормоны АКТГ Вазопрессин Меланоцитстимулирующий гормон
Гормоны влияющие на рост: - Соматостатин -Инсулин -Тиреоидные гормоны -Кортикостероиды -Андрогены -Эстрогены -Паратгормон
Основные биологические эффекты СТГ · Действие через инсулиноподобные факторы роста · Стимуляция продольного роста костей · Влияние на метаболизм костной ткани · Развитие мышечной ткани · Дифференцирование внутренних органов · Влияние на липидный, белковый, углеводный и водно – солевой обмен
Роль СТГ в зрелом возрасте ©Усиливает остеообразование ©Стимулирует пролиферацию клеток тиреоцитов, клеток нервных ганглиев, синтез и секрецию гормонов надпочечниками, яичками и яичниками. ©Усиливает липолиз. ©Способствует увеличению объёма внеклеточной жидкости.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РОСТА Методика обследования больных с нарушением роста включает: © 1. Оценка роста и скорости роста, пропорций тела. © 2. Определение биологического (костного) возраста © 3. Подробный анамнез, включая семейный, с анализом скорости роста с рождения до момента обращения. © 4. Стандартное обследование для выявления наиболее распространённых соматических заболеваний. © 5. Расчёт среднего ожидаемого окончательного роста. © 6. Исследование уровня СТГ. © 7. Проведение физиологических функциональных проб. © 8. Проведение медикаментозных стандартных тестов © 9. КТ или МРТ.
Фармакологические пробы: - с инсулином - L – DOPA - СТГ-РГ - с глюкозой - с клофелином
Тест стимуляции инсулином ©Инсулин короткого действия 0, 1 ЕД/кг внутривенно струйно. ©Содержание ГР и глюкозы определяют в крови натощак и через 15, 30, 45, 60, 90 мин. ©Результат положительный при 7 нг/мл и более.
Тест с клофелином ©Клофелин в дозе 100 – 150 мкг/м 2 ©Уровень СТГ определяют до приёма препарата и через 60 – 90 мин после приёма клофелина. ©В норме максимальный уровень СТГ достигает 10 нг/мл и более через 60 – 90 мин или повышается в 7 – 8 раз по сравнению с исходным.
Проба с Lдопа, аргинином, орнитином ©L-допа в дозе 10 мг/кг( или 250 – 300 мг на м 2 поверхности тела. ©Аргинин – 10% раствор, 0, 5 г /кг не более 30 г. внутривенно капельно. ©Орнитин – 6, 25 % раствор, 12 г/м 2 внутривенно капельно в течении 30 мин
Физиологические (нефармакологические) пробы. - исследование спонтнанной суточной секреции. - регистрация пика СТГ во время сна. -проба с физической нагрузкой.
Спонтанная суточная секреция СТГ ©Определяют уровень СТГ в пробах крови, взятых в покое через постоянный венозный катетер дискретно каждые 20 – 30 мин. В течении суток. Расчитывают средние концентрации СТГ в крови, время появления и число пиков, среднюю амплитуду пиков.
Регистрация пика СТГ во время сна. ©Определяют ГР утром натощак ( в 7 – 8 час) и между 23 – 1 час ночи, через 1 – 3 часа после засыпания. ©У здоровых детей ночной пик СТГ составляет не ниже 7 – 10 нг/мл или повышается по сравнению с исходным в 6 – 8 раз
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАДЕРЖКИ РОСТА 1. Эндокринно – зависимые варианты. 1. 1 Соматотропная недостаточность 1. 1. 1. Пангипопитуитаризм 1. 1. Идиопатический вариант 1. 1. 1. 2. Органический вариант 1. 1. 2. Изолированный дефицит гормона роста 1. 1. 2. 1. Выраженный дефицит 1. 1. 2. 2. Частичный дефицит 1. 1. 2. 3. Селективный дефицит 1. 1. 2. 4. Психосоциальный нанизм
1. 1. 3. Синдром Ларона 1. 2 Дефицит тиреоидных гормонов 1. 3. Нарушение уровня половых гормонов 1. 4. Избыток глюкокортикоидов. 2. Эндокринно – независимые варианты. 2. 1. Соматогеннообусловленные 2. 2. Патология костной системы 2. 3. Генетические и хромосомные заболевания
3. Конституциональны особенности физического развития 3. 1. Синдром позднего пубертата 3. 2. Семейная низкорослость
Гипофизарный нанизм – развивается в результате первичной недостаточности ГР и характеризуется пропорциональной задержкой роста и развития ребёнка.
Клиника © Отставание в росте проявляется до 5 – летнего возраста. © Избыток массы тела © Спланхомикрия © Кости лицевого черепа недоразвиты, переносица западает ( кукольное лицо) © Кожа сухая с жёлтым оттенком © Волосы тонкие © Голос высокий © Половое развитие резко задержано © Костный возраст составляет ½ паспортного
©Низкорослость – отставание в росте на 1 -2 δ. ©Субнанизм – отставание в росте на 23 δ. ©Нанизм – отставание в росте более 3 δ. ©Максимальный рост женщин – 120 см. ©Максимальный рост мужчин – 130 см.
Гипоталамический (церебральный нанизм ) – характеризуется выраженной задержкой роста вследствии снижения или отсутствия секреции соматолиберина гипоталамусом.
Клиника © Врождённая гипотрофия плода © Микро – или макроцефалия © Акромикрия ( уменьшение размеров носа, подбородка, стоп, кистей - птицеголовые карлики © Отставание в росте заметно на первом году жизни © Диспропорциональность строения тела © Неправильный рост зубов © Трофические изменения кожи и её придатков © Нарушение водно – солевого обмена © Половое развитие наступает самостоятельно © Костный возраст отстаёт от паспортного на 2 - 5 лет.
Лечение -Заместительная терапия ГР : Сайзен, Генотропин, Нордитропин. В дозе 0, 07 - 0, 1 ЕД на кг в сут. -Полноценное питание. -Витаминотерапия.
Синдром Шерешевского- Тернера – форма дисгенезии гонад, связанная с отсутствием в хромосомном наборе одной Х – хромососмы (кариотип 45, Х). Виды мозаицизма: 45, Х/46 ХХ; 45, Х/46 ХУ; 45, Х/46 ХХ/47, ХХХ.
Клиника: © В период новорожденности: наличие лимфатического отёка стоп, кистей, верхней части туловища и шеи © С возрастом дети преобретают характерный внешний вид – они низкого роста. Окончательный рост 142, 0 ± 5, 6 см. © Широкая бочкообразная грудная клетка © Шея коротнкая с характерными «крыловидными» складками © Ушные раковины деформированы низко расположены. © Аномалии мочевыделительной системы © Масса тела обычно повышена © Костный возраст отстаёт от паспортного. © Половой инфантилизм.
Лечение ©Гормон роста 0, 05 мг/кг/сут ©Оксандролон 0, 05 мг/кг/сут ©Лечение эстрогенами девочек с 11 лет.
Синдром Рассела-Сильвера (СРС) ©- наследственный синдром, наиболее частыми проявлениями которого есть пре- и постнатальна задержка роста, «треугольная» форма лица, мозговая часть черепа преобладает над лицевой, ассиметрия скелета (лицо, туловища, конечностей), клинодактилия V пальцев кистей, ускорение полового развития.
Синдром Прадера-Вилле (СПВ) ©- наследственный синдром, наиболее частыми проявлениями которого являются снижения подвижной активности плода, ожирение, мышечная гипотония, задержка умственного развития, низкий рост, гипогонадизм, акромикрия (маленькие кисти и стопы. )
Главные критерии (каждый 1 пункт) © ЦНС: мышечная гипотония у грудного ребенока © ЖКТ: проблемы кормления и/или задержка физического развития у грудного ребенок © Питание: быстрая прибавка массы тела у ребенка возрастом 6 месяцев-6 лет © Черепно-лицевой дисморфизм: узкий лоб, миндалевидный разрез глаз, узкая спинка носа, опущенные углы рта © Эндокринные: гипогонадизм © Развитие: задержка развития и/или умственная отсталость
Минимальные критерии (1/2 каждого пункта) © Неврологические: уменьшение двигательной активности плода/инфантильная летаргия © Дыхательные: нарушение сна и/или апное во время сна © Эндокринные: низкий ожидаемый рост (ниже среднего взрослого роста) © Дерматологические: гипопигментация кожи и волосы © Ортопедические: маленьки кисти и стопы © Ортопедические: узкие руки с ульнарной девиацией © Стоматологические: густая клейкая слюна, кариес © ЛОР: дефекты языковой артикуляции, дислалия © Психиатрические: пациенты могут раздирать, рвать собственную кожу (в некоторых случаях у больных с СПВ развивается анемия вследствие вторичного кишечного кровотечения после травмирования кожи в участке ануса)
Гигантизм-черезмерный пропорциональный рост костей скелета и увеличение размеров внутренних органов по сравнению со средними возрастными нормами вследствии избыточной секреции СТГ у лиц с незавершенным физиологическим ростом.
Причины заболевания: © Эозинофильная аденома передней доли гипофиза © Опухоль гипоталамуса © Черепно – мозговая травма © Инфекционные или воспалительные процессы © Повышенная чувствительность эпифизарных хрящей к гормону роста.
Клиника © Черезмерный пропорциональный рост с несколько большей длиной конечности. © Мышечная слабость © Повышенная утомляемость © Спина полусогнута, развивается кифоз или кифосколиоз. © При раннем наступлении заболевании быстро растут длинные кости © Спланхомегалия © Половое развитие на ранних этапах усилено, но затем, по мере истощения гипофизарных функций истощается.
Лечение ©Хирургическое или посредством лучевой терапии. ©Если опухоль не выявлена, определённый эффект достигается применением половых гормонов, эстрогенов.
Акромегалия – диспропорциональный рост скелета, мягких тканей и внутренних органов вследствии избыточной секреции гормона роста при закончившемся физиологическом росте.
Клиника © Сонливость, нервозность, нарушение аппетита, парастезии, головокружение. © Непропорциональное телосложение. © Высокий рост, крупный череп, крупные черты лица, выдающиеся вперёд надбровные дуги. © Нарушается прикус, язык увеличивается нарушается артикуляция © Значительно увеличиваются кисти и стопы, утолщаются пяточные кости. © В период полового созревания отмечается запаздывание и недостаточное развитие вторичных половых признаков.
Лечение © Хирургическая и лучевая терапия. © Медикаментозное лечение : Половые гормоны : эстрогены, прогестерон, медроксипрогестерон – ацетат, парлодел и другие агонисты дофамина. © В последние годы начато применение аналогов соматостатина (Ланреотид 30 мг 1 раз в 14 дней или Октеотид 0, 0010, 04 мг/кг/в сутки каждые 8 – 12 часов. )– селективно ингибирующего высвобождение СТГ в течение длительного времени ( до 8 часов )
Преждевременное половое развитие – появление вторичных половых признаков у девочек раньше 7 лет, у мальчиков – раньше 10 лет.
Классификация 1. Истинное преждевременное половое развитие А) конституциональная или идиопатитческая форма; Б)преждевременное половое развитие церебрального генеза 2. Ложное преждевременное половое развитие А) ППР надпочечникового генеза Б) ППР гонадного генезе В) ППР эндогенно – медикаментозного характера 3. Неполная форма : телархе и адренархе.
Лечение ©Основа консервативнлй терапии – препараты с антигонадотропной активностью (Люлиберин 0, 1 мг 1 раз вдень, диферелин) ©В случае выявления опухоли яичников или надпочечниковых желёз показано хирургическое лечение. ©Андрокур ©Ципротерон ацетат