Нарушение ритма сердца Мерцательная аритмия Определение МА

Нарушение ритма сердца Мерцательная аритмия

Определение МА – суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной активацией предсердий, приводящей к снижению их сократительной способности.

Причины и факторы, предрасполагающие к возникновению МА Кардиальные причины 1. Предсердная ишемия (ИБС) 2. Врожденные болезни сердца 3. Повышение внутрипредсердного давления (пороки митрального и трикуспидального клапанов, заболевания миокарда, системная или легочная гипертензия, внутрисердечные тромбы или опухоли) 4. Воспалительные и инфильтративные болезни предсердий (миокардиты, перикардиты, амилоидоз, возрастные фиброзные изменения предсердий)

Причины и факторы, предрасполагающие к возникновению МА Некардиальные причины 1. Электрофизиологические нарушения 2. Изменения вегетативного тонуса 3. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, 4. 5. 6. 7. 8. феохромоцитома) Метастазы в предсердия Постоперационные МА Инсульты Идиопатическая МА (изолированная) Фамильная (семейная) МА

Классификация Впервые выявленная МА – независимо от того сколько продолжалась; не исключает наличия раньше бессимптомных эпизодов. Пароксизмальная МА – проходит без дополнительных вмешательств (обычно в первые 7 сут. , чаще в первые 24 -48 часов. Персистирующая МА – сама не проходит, требуется кардиоверсия (обычно длится более 7 сут. ). Длительно существующая персистирующая МА – длится около 1 года, кардиоверсия возможна. Постоянная МА – долго продолжающаяся МА, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, была безуспешной.

Классификация По частоте сокращений желудочков (ЧСЖ) Брадисистолическая форма МА (ЧСЖ<60 в мин) Нормосистолическая форма МА (ЧСЖ от 60 до 80 -90 в мин) Тахисистолическая форма МА (ЧСЖ>90 в мин)

Клинические проявления Зависят от: Ø Ø Ø частоты сокращений желудочков выраженности нерегулярности сердечного ритма функционального состояния больного длительности МА индивидуальных особенностей больного Объективные признаки: Ø Тоны сердца неритмичны Ø Дефицит пульса, аритмичность пульса, пульс разного наполнения и напряжения!!! Симптомы: Ø Ø Нет (асимптомная) Сердцебиение, ХСН, ТЭЛА, синкопальные состояния.

Обследование Минимальное обследование Анамнез Физикальное обследование ЭКГ Рентгенография грудной клетки Трансторакальная ЭХОКС Функция щитовидной железы Дополнительные методы Нагрузочная проба Холтеровское мониторирование ЭКГ Чрезпищеводная ЭХОКС Электрофизиологические исследования

• • • ЭКГ критерии ФП (МА) 1. Замещение зубцов Р (зубцов Р нет!) быстрыми осцилляциями или фибрилляторными волнами f 2. Желудочковые сокращения (R-R) нерегулярны 3. Разная амплитуда зубцов R в одном отведении

МА. Особенности ЭКГ Частота желудочковых сокращений зависит от Электрофизиологических свойств АВ соединения (при нормальном АВ проведении обычно высокая) Вагусного и симпатического тонуса Влияния лекарств Наличия дополнительных проводящих путей (подозрение при нерегулярной тахикардии >200 в мин, особенно с широкими комплексами QRS)

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ критерии ТП • регулярные волны трепетания (f), частота 240 -360 в мин • регулярные желудочковые сокращения Трепетание предсердий с правильной формой проведения 4: 1.

Трепетание предсердий с неправильной формой проведения 2: 1, 3: 1.

Лечение МА, длящейся до 48 часов 1. Снижение ЧСЖ до 100 -110 в мин - верапамил 5 -10 мг в/в стр - бета-адреноблокаторы (эсмолол, метопролол) в/в - дигоксин 0, 5 -0, 75 мг в/в 2. Кардиоверсия § Медикаментозная - препараты III класса (амиодарон 150 мг в/в с последующей инфузией 1 мг/мин до 1200 мг в сутки, дофетилид) - препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) внутрь или в/в - препараты IA класса (новокаинамид 20 -30 мг/мин в течение 30 -50 мин. , хинидин)

§ Электрическая кардиоверсия (требует угнетения сознания или анестезии) при: развивающемся ОКС на фоне пароксизма МА симптоматической гипотензии острой сердечной недостаточности (отек легких) cиндроме предвозбуждения желудочков (WPW) неэффективности медикаментозной кардиоверсии 3. Предупреждение повторных пароксизмов - препараты III класса (дофетилид, амиодарон, соталол) при наличии ИБС, СН, АГ. - препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) у пациентов без органического поражения сердца. Если пароксизмы МА возникают редко, непродолжительны, без нарушений гемодинамики, легко купируются, то постоянного лечения не требуется

Лечение МА, длящейся более 48 часов 1. 2. Снижение и контроль ЧСЖ Антитромботическая терапия (в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии) - непрямые антикоагулянты (варфарин) с достижением и поддержанием МНО 2, 0 -3, 0 - аспирин (у пациентов без или с низким риском ТЭ, либо при противопоказаниях к НА) 81 -325 мг/сут 3. Кардиоверсия Медикаментозная или электрическая

Лечение Противопоказания к кардиоверсии при МА 1. Абсолютные • • • Наличие неорганизованного внутрисердечного тромба Наличие повторных эмболий в анамнезе Невозможность сохранения синусового ритма по данным анамнеза Онкологические заболевания Психические заболевания 2. Относительные • • • Пороки сердца, подлежащие хир. коррекции Менее 6 мес. с момента хир. операции устранения порока сердца. Активность ревматического процесса II-III степени. Неустраненный тиреотоксикоз. Тяжелая АГ. ХСН III ст. Кардиомегалия. Давность настоящего эпизода ФП более 1 года. Синдром слабости синусового узла. Брадиформа ФП.

Лечение постоянной формы МА 1. Контроль ЧСС - бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол) per os - антогонисты кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) per os. С осторожностью у больных с СН - сердечные гликозиды (дигоксин) per os. В основном у больных с СН - назначение сочетания дигоксина и бета-адреноблокатора или антагониста кальция недигидропиридинового ряда 2. Антитромботическая терапия - непрямые антикоагулянты (варфарин) с достижением и поддержанием МНО 2, 0 -3, 0 - аспирин (у пациентов без или с низким риском ТЭ, либо при противопоказаниях к НА) 81 -325 мг/сут

Подходы к лечению трепетания предсердий аналогичны таковым при ФП (МА)

МА. Лечение Хирургическое лечение МА 1. Радиочастотная абляция центров эктопической активности в предсердиях, легочных венах. 2. Операции «коридор» и «лабиринт» - многочисленные «насечки» на миокарде предсердий, предотвращающие образование «критической» массы миокарда, необходимой для существования МА. 3. Имплантация постоянного ЭКС при брадисистолической форме МА, сопровождающейся клинической симптоматикой; спонтанной желудочковой асистолией более 5 сек.

Трепетание желудочков Очень частая ритмичная, но неэффективная деятельность миокарда желудочков. Частота желудочкового ритма 250 -300 в мин.

Фибрилляция желудочков Беспорядочное некоординированное сокращение волокон миокарда желудочков Крупноволновая форма Мелковолновая форма

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Основные реанимационные мероприятия - обеспечение проходимости дыхательных путей - искусственное дыхание - непрямой массаж сердца Специализированные реанимационные мероприятия - интубация трахеи - обеспечение венозного доступа - дефибрилляция (проводится на ФЖ)

Сердечно-легочная реанимация

СЛР при ФЖ

СЛР при асистолии