Нарушение ритма сердца Мерцательная аритмия Мерцательная аритмия

Нарушение ритма сердца Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (МА). Суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной активацией предсердий, приводящей к снижению их сократительной способности.

МА. Особенности ЭКГ Замещение зубцов Р быстрыми осцилляциями или фибрилляторными волнами Желудочковые сокращения нерегулярны

МА. Особенности ЭКГ Частота желудочковых сокращений зависит от Электрофизиологических свойств АВ соединения (при нормальном АВ проведении обычно высокая) Вагусного и симпатического тонуса Влияния лекарств Наличия дополнительных проводящих путей (подозрение при нерегулярной тахикардии >200 в мин, особенно с широкими комплексами QRS)

Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200 — 400 в мин) чаще при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Механизмы: повышение автоматизма клеток проводящей сис темы предсердий и длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения reentry.

Трепетание предсердий (ТП). Особенности ЭКГ. Более организованная активность предсердий, чем при ФП регулярные волны трепетания (f), частота 240 360 в мин регулярные желудочковые сокращения

Причины и факторы, предрасполагающие к возникновению МА Стеноз митрального клапана и некоторые другие приобретенные пороки сердца; Атеросклеротический кардиосклероз, ведущий к ишемической болезни сердца; Тиреотоксикоз; Артериальная гипертензия; Сердечная недостаточность; Врожденные пороки развития сердца, например, дефект межпредсердной перегородки; Дилатационная кардиомиопатия; Воспалительные заболевания сердца (миокардит, перикардит); Опухолевые заболевания сердца, например, миксома сердца; Перенесенный инфаркт миокарда; Злоупотребление алкоголем; Возраст старше 60 лет; Лишний вес; Сахарный диабет; Хронические заболевания почек и органов дыхания; Состояние после хирургических операций на сердце; Поражение электрическим током.

МА. Классификация Впервые выявленная МА – независимо от того сколько продолжалась; не исключает наличия раньше бессимптомных эпизодов. Пароксизмальная МА – проходит без дополнительных вмешательств (обычно в первые 7 сут. , чаще в первые 24 48 часов. Персистирующая МА – сама не проходит, требуется кардиоверсия (обычно длится более 7 сут. ). Длительная персистирующая МА (длительность около 1 года, кардиоверсия не проводилась, но возможна) Постоянная МА – долго продолжающаяся МА, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, была безуспешной.

МА. Классификация По частоте сокращений желудочков (ЧСЖ) Брадисистолическая форма МА (ЧСЖ<60 в мин) Нормосистолическая форма МА (ЧСЖ от 60 до 90 в мин) Тахисистолическая форма МА (ЧСЖ>90 в мин)

МА. Последствия 1. Гемодинамические – появление или утяжеление СН: Снижение сердечного выброса и развитие кардиомиопатии за счет потери способности предсердий к синхронному сокращению, нерегулярных желудочковых сокращений, высокой ЧСС. 2. Тромбообразования в полостях сердца – артериальные тромбоэмболии: Тромбоз в полости ЛП, особенно в ушке ЛП (выявляется при чрезпищеводной ЭХОКС)

МА. Клинические проявления Зависят от частоты сокращений желудочков выраженности нерегулярности сердечного ритма функционального состояния больного длительности МА индивидуальных особенностей больного Нет (асимптомная) Имеются наиболее характерны сердцебиения, боль в груди, слабость часто первым проявлением является тромбоэмболия или появление/утяжеление СН синкопальные состояния – редко (необходимо искать др. причину)

МА. Обследование Минимальное обследование Анамнез Физикальное обследование ЭКГ Рентгенография грудной клетки Трансторакальная ЭХОКС Функция щитовидной железы Дополнительные методы Нагрузочная проба Холтеровское мониторирование ЭКГ Чрезпищеводная ЭХОКС Электрофизиологические исследования

МА. Лечение МА, длящейся до 48 часов (пароксизмальная) Снижение ЧСЖ до 100 110 в мин верапамил 5 10 мг в/в стр бета адреноблокаторы (эсмолол, метопролол) в/в дигоксин 05 075 мг в/в 1. Кардиоверсия Медикаментозная препараты III класса (амиодарон 150 мг в/в с последующей инфузией 1 мг/мин, дофетилид) препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) внутрь или в/в препараты IA класса (новокаинамид 20 30 мг/мин в течение 30 50 мин. , хинидин) 2.

Электрическая кардиоверсия (требует угнетения сознания или анестезии) при: развивающимся ОКС на фоне пароксизма МА симптоматической гипотензии острой сердечной недостаточности (отек легких) cиндроме предвозбуждения желудочков (WPW) неэффективности медикаментозной кардиоверсии 3. Предупреждение повторных пароксизмов препараты III класса (дофетилид, амиодарон, соталол) при наличии ИБС, СН, АГ. препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) у пациентов без органического поражения сердца. Если пароксизмы МА возникают редко, непродолжительны, без нарушений гемодинамики, легко купируются, то постоянного лечения не требуется

МА. Лечение МА, длящейся более 48 часов (пароксизмальная или персистирующая) 1. Снижение и контроль ЧСЖ (см выше) Антитромботическая терапия (в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии) непрямые антикоагулянты (варфарин) с достижением и потдержанием МНО 2, 0 3, 0 3. Кардиоверсия Медикаментозная или электрическая (см. выше) 2.

МА. Лечение Противопоказания к кардиоверсии при МА 1. Абсолютные Наличие неорганизованного внутрисердечного тромба Наличие повторных эмболий в анамнезе Невозможность сохранения синусового ритма по данным анамнеза Онкологические заболевания Психические заболевания 2. Относительные Пороки сердца, подлежащие хир. коррекции Менее 6 мес. с момента хир. операции устранения порока сердца. Активность ревматического процесса II III стадии. Неустраненный тиреотоксикоз. Тяжелая АГ. ХСН IIIст. Кардиомегалия. Давность настоящего эпизода ФП более 1 года. Синдром слабости синусового узла Брадиформа ФП.

МА. Лечение постоянной формы МА Контроль ЧСС бета адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол) per os антогонисты кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) per os. С осторожностью у больных с СН сердечные гликозиды (дигоксин) per os. В основном у больных с СН назначение сочетания дигоксина и бета адреноблокатора или антагониста кальция недигидропиридинового ряда 1. Антитромботическая терапия непрямые антикоагулянты (варфарин) с достижением и потдержанием МНО 2, 0 3, 0 2.

Подходы к лечению трепетания предсердий аналогичны таковым при ФП

МА. Лечение Хирургическое лечение МА 1. Радиочастотная абляция центров эктопической активности в предсердиях, легочных венах. 2. Операции «коридор» и «лабиринт» многочисленные «насечки» на миокарде предсердий, предотвращающие образование «критической» массы миокарда, необходимой для существования МА. 3. Имплантация постоянного ЭКС при брадисистолической форме МА, сопровождающейся клинической симптоматикой; спонтанной желудочковой асистолией более 5 сек. 4. Радиочастотная абляция АВ соединения с последующей имплантацией ЭКС.

Трепетание и фибрилляция желудочков Относятся к аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики, т. е. остановку кровообращения Наиболее часто являются причиной внезапной смерти

Трепетание желудочков Очень частая ритмичная, но неэффективная деятельность миокарда желудочков. Частота желудочкового ритма 250 300 в мин.

Фибрилляция желудочков Беспорядочное некоординированное сокращение волокон миокарда желудочков

Сердечно легочная реанимация (СЛР) Основные реанимационные мероприятия обеспечение проходимости дыхательных путей искусственное дыхание непрямой массаж сердца Специализированные реанимационные мероприятия дефибрилляция интубация трахеи обеспечение венозного доступа

СЛР при ФЖ

СЛР при асистолии