НАРУШЕНИЕ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА Студентка МДФ- 512

НАРУШЕНИЕ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА Студентка МДФ- 512 Станкевич Е. В.

Нарушение ритма (аритмия)- нарушение автоматизма, возбудимос ти и проводимости сердца.

Этиология нарушения ритма и проводимости: I. Заболевания сердечно-сосудистой системы: -ИБС; -артериальная гипертония; -пороки сердца; -миокардиты; -кардиомиопатии; -генетически обусловленные нарушения в проводящей системе сердца. II. Экстракардиальные влияния на сердце: - патологические рефлексы с внутренних органов -нарушения гуморальной регуляции -нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагнезиемия) -нарушения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз) -эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома)

III. Физические или химические воздействия на сердце: -алкоголь; -травма; -гипоксия; -гипо- игипертермия; -лекарственные средства (сердечные гликозиды, мочегонные, симпатомиметики, метилксантины, антиаритмические препараты I и III классов); IV. Идиопатические нарушения ритма.

Классификация аритмий сердца: I. Нарушения образования импульса : А). Нарушения автоматизма СА-узла: 1)синусовая тахикардия; 2) синусовая брадикардия; 3)синусовая аритмия; 4) синдром слабости синусового узла. Б). Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1) медленные (замещающие)выскальзывающие комплексы и ритмы; 2) ускоренные эктопические ритмы; 3) миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В). Эктопические ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: 1) экстрасистолия; 2) пароксизмальная тахикардия; 3) трепетание предсердий; 4) мерцание (фибрилляция) предсердий; 5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости 1)Суправентрикулярные блокады: а)синоатриальная блокада; б)внутрипредсердная блокада; в)атриовентрикулярные блокады I, II и III степени; 2) Внутрижелудочковые блокады: а) одной ветви ПГ; б) двух ветвей ПГ; в) трех ветвей. ПГ; 3) Асистолия желудочков; 4) Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC). III. Комбинированные нарушения ритма: 1)парасистолия; 2) эктопические ритмы с блокадой выхода.

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ 1. Повторный вход (циркуляция) возбуждения (reentry): а) macroreentry б) microreentry 2. Триггерная активность: а) ранние постдеполяризации б) поздние постдеполяризации 3. Аномально повышенный автоматизм.

СХЕМА РАЗВИТИЯ REENTRY Условия возникновения повторного входа возбуждения: 1. Наличие двух путей проведения с общим началом и концом. 2. Односторонняя блокада импульса в одном из путей. 3. Замедление скорости проведения импульса.

Нарушение автоматизма. Автоматизм-способность сердца вырабаты- вать электрические импульсы при отсут- ствии внешних раздражителей. 1)Синусовая аритмия; 2) Синусовая тахикардия; 3)Синусовая брадикардия; 4)Синдром слабости синусового узла; 5)Предсердный ритм; 6)Ритм из АВ-соединения; 7)Мигрирующий суправентрикулярный ритм; 8)Желудочковый ритм.

Синусовая аритмия

Синусовая тахикардия 1. Ритм синусовый правильный. 2. ЧСС 90 -140 уд/мин. 3. Зубец Р не изменен, во всех циклах предшествует комплексу QRS. 4. Продолжительность интервала PQ одинакова во всех комплексах. 5. Интервалы R-R укорочены.

Синусовая брадикардия 1. ЧСС ‹ 60 уд/мин. 1. Ритм синусовый, правильный. 2. Зубец Р не изменен, во всех циклах предшествует комплексу QRS. 3. Продолжительность интервала PQ одинакова во всех комплексах. 4. Интервалы R-R удлинены.

Синдром слабости синусового узла: А. ЭКГ в возрасте 7 лет. Брадиаритмия с ЧСС 39 -86 в мин, стрелкой отмечены выскальзывающие узловые комплексы. Б. Холтеровское мониторирование в возрасте 11 лет. Синдром тахибрадикардии, асистолия 2400 мс. В. Мерцательная аритмия, брадиаритмическая форма, асистолия 2245 мс.

ЧПЭС при СССУ: * увеличение ВВФСУ и КВВФСУ

Для дифференцирования СССУ и вегетативной дисфункции СССУ используются следующие пробы: 1. Проба с физической нагрузкой: при первичной СССУ прирост ЧСС менее 20 %, при ВДСУ более 20%. 2. Проба с атропином. При в/в введении 1 мл 0, 1 % у пациентов с первичной СССУ нарастание ЧСС менее 10 ударов. 3. Чрезпищеводная электрическая стимуляция. При постепенном доведении ЧСС до 150 ее прекращают. Время восстановления функции синусового узла не должно быть больше 1, 5 секунд у лиц с ВДСУ. Увеличение его свидетельствует в пользу СССУ

Предсердный ритм: 1. Р «-» перед комплексом QRS во II, III, a. VF отведениях( ритм из нижних отделов ПП). 2. Р «-» перед комплексом QRS во II, III, a. VF, V 3 -6 (ритм из нижних отделов ЛП). 3. Интервал PQ несколько укорочен/ не изме- нен.

Мигрирующий суправентрикулярный ритм : 1. Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р. 2. Постепенное, от цикла к циклу, укорочение интервала PQ. 3. Нерегулярность интервала R-R.

Ритм из АВ-соединения: 1 ЧСС менее 60 в 1 мин. 2. Зубец Р «- « перед комплексом QRS / отсутствует /наслаивается на желудочковый комплекс / после комплекса QRS. 3. Удлиненные, одинаковой продолжительности интервалы R-R

Желудочковый ритм: 1. Все комплексы QRS расширены и деформированы; 2. Закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует; 3. ЧСС не превышает 40 -60 в мин.

Нарушение возбудимости: 1. Экстрасистолия; 2. Парасистолия; 3. Пароксизмальная тахикардия; 4. Трепетание предсердий и желудочков; 5. Фибрилляция предсердий и желудочков.

Экстрасистолия- это преждевременное, внеочередное сокращение всего сердца или его камер. Классификация: 1. Монотопные мономорфные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении, имеют одинаковую форму ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS) 2. Монотопные полиморфные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении, имеют разную форму ЭКГ. 3. Политопные экстрасистолы — из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0, 02— 0, 04 с), разные отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы. 4. Неустойчивая пароксизмальная тахикардия — три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.

Компенсаторная пауза — продолжительность периода электрической диастолы после экстрасис- толы. Полная Неполная суммарная продолжительность укороченной диастоличес- укороченной диастолической паузы до и удлинённой паузы до и удлиненной диастолической паузы диастолической паузы после экстрасистолы равна экстрасистолы меньше продолжительности двух должительности двух нормальных ных сердечных циклов.

Желудочковые экстрасистолы: Основные признаки: • преждевременный комплекс QRS без предшествующего зубца Р • расширение и деформация преждевременного комплекса QRS • полная компенсаторная пауза (возможны исключения)

Градация желудочковых экстрасистол по Лауну — Вольфу: I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования; II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования; III — полиморфные экстрасистолы; IVa — парные экстрасистолы; IVb — групповые экстрасистолы, триплеты и более, короткие пробежки желудочковой тахикардии; V — ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T.

ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: Основные признаки: • преждевременное появление зубца Р • деформация и/или изменение полярности зубцов Р • комплекс QRS не отличается от QRS синусового происхождения (возможны исключения) • неполная компенсаторная пауза

Экстрасистолия из АВ-соединения: Признаки: 1. Зубец Р экстрасистолы «- » / сливается с QRS/ перед QRS/ после QRS. 2. Желудочковый комплекс нормальный или слегка измененной формы( наслоение Р). 3. КП различна.

ГРУППОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ:

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЭКСТРАСИСТОЛИИ: плохая субъективная переносимость; высокая прогностическая значимость (при наличии органического поражения сердца): 9 более 10 экстрасистол в час 9 групповая экстрасистолия частая экстрасистолия, приводящая к гемодинамическим нарушениям.

МЕТОДЫ ПОДБОРА АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭКСТРАСИСТОЛИИ: 1. ЭМПИРИЧЕСКИЙ. 2. ПРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ с контролем в условиях холтеровского мониторирования.

Классификация антиаритмических препаратов: Класс I : А хинидин, новокаинамид. В лидокаин, дифинин. С пропафенон, этатизин. Класс II: пропранолол, бисапролол, метапролол. Класс III: амиодарон, соталол, бутилид. Класс IV: верапамил, дилтиазем. Прочее: дигоксин, АТФ, магния сульфат.

Принципы назначения антиаритмических препаратов при лечении наджелудочковых экстрасистолий: Класс II: пропранолол, атенолол, метопролол или Класс IV: верапамил, дилтиазем Класс III: соталол, Класс IС: аллапинин, пропафенон, этацизин Класс IA: хинидин, дизопирамид АМИОДАРОН

Принципы назначения антиаритмических препаратов при лечении желудочковых экстрасистол: Класс III: соталол Класс IС: аллапинин, пропафенон, этацизин Класс IA: дизопирамид АМИОДАРОН Класс IВ: лидокаин - в острых ситуациях в/в дифенин – при дигиталисной экстрасистолии или при непереносимости других препаратов

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ — это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140— 250 в мин при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Суправентрикулярные желудочковые • предсердная • АВ-узловая • атрио-вентрикулярная (при WPW-синдроме) • мономорфная • полиморфна

ЭКТОПИЧЕСКАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ: Основные признаки: • отличный от синусового зубец Р` перед каждым комплексом QRS • QRS не отличается от синусового (возможны исключения) • ЧСС 160 -240/мин. , ритм правильный • при развитии АВ блокады видны зубцы Р с изолинией между ними (тахикардия не прекращается)

Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения: Признаки: 1. Зубец Р «-» , расположен позади комплекса QRS или его отсутствие. 2. Комплексы QRS нормальные/изменены.

СИНДРОМ Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW): 1. Укорочение интервала PQ (менее 0, 12 с) 2. Дельта-волна. 3. Деформация QRS

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ : Основные признаки: • ЧСС 100 -190/мин • короткие, одинаковой продолжительности интервалы R-R. • QRS расширен (обычно больше 0, 16 с. ) и деформирован • комплекс QRS имеет дискордантную морфологию в V 1 (R) ив V 6 (QS) • характерны сливные комплексы и желудочковые «захваты»

РЕФЛЕКТОРНЫЕ МЕТОДЫ КУПИРОВАНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ: 1. ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ (5 -10 секунд) 2. МАССАЖ КАРОТИДНОГО СИНУСА (5 -10 сек) проба Чермака-Геринга 3. РЕФЛЕКС «НЫРЯЮЩЕЙ СОБАКИ» (10 -30 cек)(diving reflex) 4. РВОТНЫЙ РЕФЛЕКС 5. НАДУВАНИЕ ВОЗДУШНОГО ШАРИКА

КУПИРОВАНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ Наджелудочковая тахикардия с нарушениями гемодинамики ЧПЭСС или ЭИТ особые показания: непереносимость антиаритмических препаратов без нарушений гемодинамики назначение препаратов первой и второй очереди нет эффекта

КУПИРОВАНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ: натрия аденозинтрифосфат (АТФ, аденозин)10 -20 мг (1, 0 -2, 0 мл 1% р-ра в/в без разведения в течение 5 -10 секунд) отсутствие эффекта в течение 2 -3 минут повторить введение АТФ 5 -10 мг изоптин 10 мг (в/в струйно без разведения со скоростью 1 мг в минуту) повторить введение изоптина препараты второй очереди: новокаинамид 1, 0 в/в струйно или капельно амиодарон 300 мг в/в струйно или капельно

СХЕМА КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ : с нарушениями без нарушений гемодинамики кардиоверсия при отсутствии эффекта - кардиостимуляция лидокаин 80 -100 мг в/в быстро повторять через 10 мин. по 50 мг до достижения суммарной дозы 200 -250 мг при отсутствии эффекта – новокаинамид 1000 -1500 мг в/в капельно (50 мг/мин. ) или амиодарон 300 мг/20 минут

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА а) пароксизмальной б) пароксизмальной желудочковой наджелудочковой тахикардии Все классы антиаритмических преимущественно антиаритмические препараты IA, IC, III классов препаратов, кроме IВ: Класс IA: хинидин, дизопирамид Класс IC: аллапинин, пропафенон, этацизин Класс II: пропранолол, тенолол, метопролол Класс III: соталол, амиодарон Класс IV: верапамил, дилтиазем

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ -это значительное учащение сокращений предсердий (до 200— 400 в мин) чаще при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Основные признаки: • отсутствие зубца Р • ритм правильный или неправильный (зависит от характера АВ проведения) • волны трепетания FF (230 -350/мин. ), наиболее отчетливые в отв. II, III, a. VF, V 1

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ(МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ) частое (до 350— 700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Трепетание желудочков — это частое (до 200— 300 в мин) ритмичное их возбуждение. Мерцание (фибрилляция) желудочков — столь же частое (до 200 — 500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ: 1. Купирование приступа МА (не всегда). 2. Профилактическая антиаритмическая терапия. 3. Антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МА: Класс IA: хинидин, дизопирамид Класс IC: аллапинин, пропафенон, этацизин, флекаинид Класс III: соталол, амиодарон, дофетилид

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ И АСПИРИНА ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ: возраст до 60 -65 лет без факторов риска – терапия не нужна или аспирин (0, 3 г/сутки) возраст 65 -75 лет без факторов риска – аспирин или варфарин (МНО 2, 0 -3, 0) возраст до 75 лет при наличии факторов риска –варфарин (МНО 2, 0 -3, 0) возраст старше 75 лет независимо от факторов риска –варфарин (МНО 2, 0 -3, 0)

Нарушение проводимости

СА блокада I степени Все импульсы СУ проходят через СА соединение, но замедленно. Нормальная продолжительность СА проведения, установленная при электрофизиологическом исследовании, достигает 0, 04 — 0, 153 (0, 092 ± 0, 06) с. В связи с тем что па обычной ЭКГ распространение синусового импульса в СА соединении не отражается, то эту блокаду но данным ЭКГ диагностировать невозможно.

СА блокада II степени I ТИП(Венкебаха) Постепенное укорочение P-P c последующим выпадением 1 сердечного цикла.

II ТИП (Мобитц) Выпадение 1 сердечного комплекса без замедления проведения импульса ( одинаковое Р-Р)

III ТИП

АВ блрокада 1 степени Основные признаки: • удлинение интервала PQ (>0, 2 с. ) • величина интервала PQ постоянна • за каждым зубцом Р следует комплекс QRS

АВ блокада II степени 1 типа (тип Мобитц 1, периодика Самойлова-Венкебаха) Основные признаки: • постепенное (от цикла к циклу) удлинение интервала PQ, которое заканчивается полным непроведнием предсердного импульса (за зубцом Р отсутствует комплекс QRS). • величина интервала RR в периодике уменьшается с удлинением последнего цикла.

преходящая АВ блокада II степени 2 типа (тип Мобитц 2) Основные признаки: • величина интервала PQ постоянна (нормальна или увеличена) • происходит кратная блокада предсердных импульсов (каждый 2 -й, 3 -й, 4 -й ит. д. не проводится на желудочки), предсердный ритм остается неизменным

ПОЛНАЯ АВ БЛОКАДА Основные признаки: • полностью отсутствует связь между ритмом предсердий и желудочков • комплекс QRS не расширен (проксимальная блокада) или расширен и деформирован (дистальная блокада)

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ АВ БЛОКАД: 1. Этиотропная 2. Назначение учащающих ритм препаратов: а) холинолитики (атропин, беллоид) б) β-адреномиметики (изадрин, алюпент) в) метилксантины (тефиллин)

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К УСТАНОВКЕ ЭКС ПРИ АВ БЛОКАДЕ: 1. АВ блокада II степени типа Мобитц 2 или III степени. 2. Снижение числа сердечных сокращений <40 в минуту. 3. Приступы Морганьи-Эдамса-Стокса. 4. Прогрессирующее нарушение гемодинамики или коронарного кровотока, высокое систолическое АД.

Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.

Внутрижелудочковые блокады

НБ ПНПГ 1. Расщепление QRS в V 1 по типу r. Sr / r. SR. 2. V 6 – уширенный S. 3. Увеличение дли-ти QRS (0. 09 -0. 11).

ПБ ПНПГ 1 QRS М-образной формы в V 1, V 2. 2. Широкий, глубокий и часто зазубренный зубец S V 6, V 5, I, a. VL

НБ ПВЛНПГ 1. Увеличениие амплитуды зубца S в V 5, V 6 отведениях. 2. QRS нормальный или несколько уширенный.

НБ ЗВЛНПГ В I и a. VL отведениях комплекс QRS типа rs, а в III, a. VF отведениях-типа q. R Комплекс QRS нормальный или несколько уширенный