НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ ПРОФЕССОР МАСУЕВ К. А.

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ ПРОФЕССОР МАСУЕВ К. А.

l II. Нарушения проводимости. l Синоатриальная блокада. l Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада. l Атриовентрикулярная блокада: а) I степени; б) II степени; в) III степени (полная). l 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые - монофасцикулярные) б) двух ветвей (двухпучковые - бифасцикулярные) в) трех ветвей (трехпучковые - трифасцикулярные) l Асистолия желудочков. l Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

СХЕМА ПРОДЯЩИХ ПУТЕЙ СЕРДЦА

60 ЧСС = R - R

Синоатриальная блокада l Синоатриальная блокада (СА-блокада) характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распространения на предсердия отдельных импульсов, вырабатываемых СА-узлом. Нарушение проведения локализуется в области СА- соединения, т. е. в пограничной зоне между СА- узлом и миокардом предсердий.

l Различают три степени СА-блокады, однако по ЭКГ 12 надежно диагностируют блокаду II степени, которая отличается периодически возникающими эпизодами полного прекращения проведения на предсердия одного или нескольких подряд синусовых импульсов.

ЭКГ-ПРИЗНАКАМИ СА-БЛОКАДЫ II СТЕПЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ: 1. Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST). 2. Удлиненные интервалы Р–Р во время пауз (блокирование импульса) равны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала Р–Р (реже 3– 4 интервала Р–Р). 3. После длинных пауз интервал Р–Р постепенно укорачивается. 4. Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.

Неполная СА блокада и выскальзывающий комплекс на фоне синоатриальной блокады

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА l В отличие от синоаурикальной блокады страдают Р клетки, вырабатывающие синусовый ритм, а не Т клетки (проводниковые клетки). l ПРОЯВЛЕНИЕ: - возрастающая брадикардия, которая не поддается ваголитикам (атропину и его аналогам). - пароксизмальные нарушения ритма: пароксизмальная тахикардия или мерцание и трепетание предсердий. - по выходе из тахикардии период асистолии в течение нескольких секунд, а затем вновь возникает синусовая брадикардия. l Это патологическое состояние связано с органическим поражением синусового узла (поражение Р клеток), оно изматывает больного, длительно затянувшийся период асистолии может привести к его гибели. l ССУ - показание к постоянной электростимуляции.

Атриовентрикулярные блокады l Атриовентрикулярные блокады (АВ- блокады) — это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Причины возникновения АВ-блокад l Органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии; l Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов, верапамила и других противоаритмических препаратов; l Выраженная ваготония (для части случаев АВ- блокады I степени). l Идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра); l Фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки (МЖП), а также колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви).

Диагноз АВ-блокады по возможности должен включать три классификационных признака: l 1. Устойчивость АВ-блокады: преходящая (транзиторная); перемежающаяся (интермиттирующая); хроническая (постоянная). l 2. Топографический уровень блокирования проксимальный (на уровне предсердий или АВ–узла); дистальный (ствол пучка Гиса или его ветви); этот тип блокад является наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении. l 3. Степень блокады: I степень АВ-блокады (неполной) — это замедление проводимости на любом уровне проводящей системы сердца; II степень АВ-блокады (неполной) — это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2– 3 -х) электрических импульсов; III степень АВ-блокады (полной) — полное прекращение АВ-проводимости, функционирование эктопических центров II и III порядка

l Различные варианты локализации АВ-блок. l 1 - предсердная проксимальная 2 - узловая проксимальная 3 - дистальная стволовая 4 - дистальная трехпучковая АВ- блокады

АВ-блокада I степени l 1). Сохраняется правильный синусовый ритм l 2). Имеется увеличение интервала Р–Q(R) более 0, 20 с (больше 0, 22 с — при брадикардии или больше 0, 18 с — при тахикардии). l 3). Нормальная продолжительность зубцов Р и комплексов QRS. l Узловая проксимальная форма составляет около 50% всех случаев АВ-блокад I степени.

АВ-блокада II степени l При всех формах АВ-блокады II степени: 1) сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм 2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRSТ).

АВ блокада 2 степени I тип (или тип I Мобитца) l АВ-блокады данного типа характеризуются двумя ЭКГ-признаками: 1. Постепенным удлинением P–Q(R) (от одного комплекса к другому), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р). l 2. После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P–Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова– Венкебаха). Соотношение зубцов Р и комплексов QRS, зарегистрированных на ЭКГ, составляет обычно 3 : 2, 4 : 3 и т. д.

АВ блокада 2 степени II тип (или тип II Мобитца) ЭКГ-признаки этого типа блокады следующие: l 1. Регулярное (по типу 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 и т. д. ) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца. Р) l 2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P–Q(R) без прогрессирующего удлинения. l 3. Иногда - расширение и деформация комплекса QRS

АВ-блокада II степени (тип II Мобитца) с наличием постоянного нормального (а) или увеличенного (б) интервала P–Q( R )

АВ-блокада II степени типа 2 : 1 характеризуется: l 1. Выпадением каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма. l 2. Нормальным или удлиненным интервалом P–Q(R). l 3. При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

АВ-БЛОКАДА II СТЕПЕНИ ТИПА 2 : 1

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) l При всех формах АВ-блокады III степени сохраняются: 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация) 2) регулярный желудочковый ритм

l При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады. На ЭКГ выявляются следующие признаки: l 1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация). l 2. Интервалы Р–Р и R–R постоянны, но R–R больше, чем Р–Р. l 3. Число желудочковых сокращений колеблется от 40 до 60 в мин. l 4. Желудочковые комплексы QRS мало изменены (не расширены, узкие).

ЭКГ при проксимальной форме АВ- блокады III степени

l При дистальной (трехпучковой) форме АВ- блокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса. ЭКГ-признаки: l 1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов l 2. Интервалы Р–Р и R–R постоянны, но R–R больше, чем Р–Р. l 3. Число желудочковых сокращений не превышает 40– 45 в мин. l 4. Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы.

ЭКГ ПРИ ДИСТАЛЬНОЙ ФОРМЕ АВ -БЛОКАДЫ III СТЕПЕНИ

Запомните! l 1. При АВ-блокаде I степени и II степени типа Мобитца I прогноз относительно благоприятен, а сама блокада нередко носит функциональный характер. Эти типы блокады редко трансформируются в полную АВ-блокаду или АВ-блокаду II степени типа II Мобитца. l 2. Более серьезным представляется прогноз при АВ- блокаде II степени типа II Мобитца и прогрессирующей АВ -блокаде, особенно при дистальной форме нарушения АВ- проводимости. Эти типы АВ-блокад могут усугублять симптомы сердечной недостаточности и сопровождаться признаками недостаточной перфузии головного мозга (головокружения, обмороки) и часто трансформируются в полную АВ-блокаду с приступами Морганьи–Адамса– Стокса. l 3. Полная АВ-блокада III степени характеризуется быстрым прогрессированием симптомов сердечной недостаточности и ухудшением перфузии жизненно важных органов (стенокардия, ХПН, обмороки и частое развитие синдрома Морганьи–Адамса–Стокса), а также высоким риском внезапной сердечной смерти.

Синдром Морганьи–Адамса–Стокса l Если асистолия желудочков длится дольше 10– 20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга - приступ Морганьи–Адамса–Стокса. Прогноз больных с приступами Морганьи– Адамса–Стокса плохой, поскольку каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ П. ГИСА

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА ЭКГ-признаки l 1. Наличие в правых грудных отведениях V 1, 2 (реже в отведениях от конечностей III и a. VF) комплексов QRS типа r. SR' или rs. R', имеющих М–образный вид, причем R' > r. l 2. Наличие в левых грудных отведениях (V 5, V 6) и в отведениях I, a. VL уширенного, нередко зазубренного зубца S. l 3. Увеличение длительности комплекса QRS более 0, 12 с. l 4. Депрессия сегмента RS–T и отрицательный или двухфазный (–+) асимметричный зубец Т в отведении V 1 (реже в отведении III).

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ П. ГИССА

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА ЭКГ-признаки l 1. Наличие в отведениях V 5, V 6, I, a. VL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной. l 2. Наличие в отведениях V 1, V 2, III, a. VF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной. l 3. Увеличение общей длительности комплекса QRS до 0, 12 с и более. l 4. Наличие в отведениях V 5, V 6, I, a. VL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS–T и отрицательных или двухфазных (–+) асимметричных зубцов T. l 5. Отклонение электрической оси сердца влево

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ П. ГИССА

ЛЕЧЕНИЕ AV - БЛОКАД AV – БЛОКАДА 1 СТ Специального лечения не требует. Воздействие на причину – лечение основного заболевания (ИБС, миокардит и др. ), отмена лекарств (СГ, БАБ, изоптина), коррекция электролитного обмена.

AV – БЛОКАДА 2 СТ Лечение зависит от типа блокады и тяжести гемодинамических расстройств АВ-блокада 2 ст типа Мобитц 2 – при проксимальном типе и ЧСС >45 в 1 мин – наблюдение и при урежении пульса – 0, 1% атропина сульфата по 0, 5 мл п/к

AV – БЛОКАДА 2 СТ l При дистальном варианте блокады с уширенными комплексами QRS, ЧСС < 40 в 1 мин, приступами МЭС – показана постоянная электрокардиостимуляция с навязанным ритмом 75 – 80 уд/мин

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ l Может быть однокамерной (предсердной или желудочковой) или двухкамерной (возбуждаются и предсердия и желудочки)

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ l 2 основных показания к проведению кардиостимуляции – нарушение образования сердечного импульса и нарушение АВ – проведения. l Все показания к кардиостимуляции делятся на 3 класса: l Класс 1 – единое мнение о необходимости имплантации кардиостимулятора l Класс 2 – кардиостимуляция используется часто, но единого мнения об их необходимости нет. l Класс 3 - единое мнение о нецелесообразности постановки кардиостимулятора

l Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ -блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий. ЭКГ-признаками этого синдрома являются: l 1. Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий. l 2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный). l 3. Интервалы R–R постоянны (правильный ритм). l 4. Число желудочковых сокращений не превышает 40– 60 в мин.

СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА

СИНДРОМ WPW Пучки Кента

Пучки Кента

СИНДРОМ WPW