Нарушение полового развития и дифференцировки Кафедра госпитальной педиатрии

Нарушение полового развития и дифференцировки Кафедра госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ВГМА

Пубертат – половое созревание Гипоталамус (гонадолиберин), Гипофиз (гонадотропины- ФСГ, ЛГ, пролактин), Яичники и яички (андрогены, эстрогены) Надпочечники (андрогены)

Норма половых гормонов Эстрадиол м-<50 , ж-50 -241 пг/мл Тестостерон м-0, 5 -38, ж-0, 5 -24 нмоль/л ФСГ м-1, 53 -6, 8, ж-1, 0 -9, 2 мед/мл ЛГ м-1, 24 -7, 8, ж-0, 5 -15, 0 мед/мл Пролактин м-0 -15, ж-0 -20 нг/мл, 109 -329 ед/л

Задержка пубертата Девочки- отсутствие развития молочных желез до 13 лет Мальчика – отсутствие увеличения тестикул до 14 лет Отсутствие конечных признаков пубертата через 5 лет от его начала

Задержка полового развития Конституциональная Гипогонадизм (первичный-гипергонадотропный или вторичный-гипогонадотропный) Причины гипогонадизма у мальчиков-эпид. паротит, с-м рудиментарных яичек, гипо и атрофия клеток Лейдига, синдром Клайнфельтера(47 хху); хронические болезни, нарушения питания, гипотиреоз, гипопитуитаризм (деструкция гипофиза/гипоталамуса), опухоль ЦНС, Причины гипогонадизма у девочек-гипопитуитаризм (деструкция гипофиза/гипоталамуса), опухоль ЦНС, хронические болезни, нарушения питания, гипотиреоз; синдром ШЛ, синдром Ш-Тернера (45 хо), аутоимм. процесс яичников

Обследование Анамнез-заб-я, рост, время начала пубертата в семье, динамика роста Клиника-рост, вес, ИМТ, глазное дно, ЩЖ, внешний вид, стадия пубертата Лаб-я- КВ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кариотип, ТТГ, Т 4, пролактин, УЗИ (КТ) надпочечников, гол. мозга, гонад.

Лечение Гипергонадотропный гипогонадизм. Нек. вар-ты гипогонадотропн. Пол. гормоны Д. старше 13 лет – эстрогены 0, 3 мг через день – 3 мес. М. - старше 14 лет- тестостерон 50 -100 мг в/м 1 р/мес – 6 мес.

ППР Д. -появление оволосения на лобке до 8 лет М. - увеличение тестикул или оволосение на лобке до 9 лет. Изосексуальное, гетеросексуальное (вирилизация, феминизация)

Причины ППР Истинное (зависит от ГТ): идеопатическое, поражение ЦНС (опухоль мозга, спайки после энцефалита, гидроцефалия), введение ГТ. Ложное (независимое от ГТ) Девочки-опухоли яичников, кисты, опухоли коры надпочечников, экзогенные эстрогены, АГС, экзогенные андрогены Мальчики- опухоли коры надпочечников, гиперплазия клеток Лейдига, опухоль кл. Лейдига, экзогенные андрогены, АГС, экзогенные эстрагены

Лечение Опухоли – хирургия, ПХТ Патология ЦНС – невролог Идеопатическое центральное – агонисты ГТ – парлодел, лейпролид

Гермафродитизм-аномальное (бисексуальное) строение наружных половых органов Ложный женский (46 хх) – АГС, идеопатическая вирилизация Ложный мужской (46 ху) – дисгенезия тестикул, неполная маскулинизация (дефект биосинтеза тестостерона), синдром тестикулярной феминизациинечувствительность к андрогенам, врожденная аплазия клеток Лейдига Истинный гермафродитизм -46 ху, 46 хх. 46 ху/46 хх.

Причины гермафродитизма Нарушение синтеза половых гормонов в гонадах, надпочечниках Генетический дефект формирования гонад(мутация WNT 4, WT 1 -с-м Дениш. Драш и Фрайзер, TOXL 2) Нарушение чувствительности тканей к действию половых гормонов

Мужской гермафродитизмсиндром феминизации Микрофаллос Гипоспадия Крипторхизм Женский тип строения Геникомастия Вирильный синдром проявление любых мужских андрогензависимых половых признаков в организме девочки: ¨ мужской тип развития скелетной мускулатуры ¨ рост волос по мужскому типу ¨ изменение наружных гениталий в виде гипертрофии клитора, атрофии малых половых губ, урогенитального синуса и т. д.

Степени вирилизации (по Prader A. M. ) I степень – небольшая гипертрофия клитора с нормальным входом во влагалище II степень – вирилизация клитора: формирование головки, кавернозных тел, малые половые губы недоразвиты, вход во влагалище сужен, воронкообразной формы III степень – клитор по строению напоминает половой член, имеется единое мочеполовое отверстие – урогенитальный синус, открывающийся у корня клитора IV степень – пенисообразный клитор и узкий урогенитальный синус, открывающийся на нижней поверхности клитора, большие половые губы сращены на подобие мошонки V степень – наружные гениталии полностью соответствуют половым органам мальчика, уретра открывается на конце головки клитора

Вирильный синдром Степень вирилизации зависит от Уровня тестостерона Наличия сохранной ткани яичек

Этапы дифференциальной диагностики при гермафродитизме Хроматинположительный (46 ХХ) Хромосомный анализ, половой хроматин 17 -КС норма 17 -КС повышены Адреногенитальный синдром Матка, маточные трубы нет есть Тестикулярная феминизация Идиопатическая врожденная вирилизация половых органов Хроматинотрицательный (46 ХУ) Истиный гермафродитизм( 46 ХХ/46 ХУ) Неполная маскулинизация Дисгинезия гонад

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: ¨ МАР: ¨ ¨ ¨ среднее, гармоничное эпикант готическое небо гипертелоризм глаз широкая переносица гипертелоризм сосков пупочная грыжа Пороки развития наружных половых органов: гипертрофия клитора ¨ мошонкообразные большие половые губы ¨ отсутствие малых половых губ ¨ урогенитальный синус ¨

большие половые губы мошонкообразные, пигментированные, в толще пальпируется ткань, напоминающая оболочки яичек; клитор пенисообразный, эректильный, увеличен до 3. 5 см; головка хорошо сформирована; уретра открывается низко, урогенитальный синус; вход во влагалище узкий, по зонду 1, 5 см, расположен близко к уретре. Диагноз: Мужской псевдогермафродитизм. Дисгенезия гонад

Молекулярно-генетическое исследование 5’ WT 1 3’ Мутация сайта-сплайсинга в 9 интроне гена WT 1: IVS 9 -5 G A

Мутации в гене WT 1 при синдромах Фрайзера и Дениса-Драша WT 1 Ген WT 1 Синдром Дениса-Драша 10 экзонов 50 kb Синдром Фрайзера Продукт гена WT 1 – белок – фактор транскрипции 5’ WT 1 3’

Проблема Мальчик или девочка Верификация пола Секс-корригирующая операция Адаптация в выбранном поле в социальном и половом отношениях Гормональная терапия для феминизации или предотвращения евнухоидизма Ранняя диагностика и коррекция пола (до 2 -3 -х лет) способствуют формированию правильной половой аутоидентификации и личности ребенка в целом!