Нарушение пищеварения в кишечнике – Энтеральная недостаточность.

Нарушение пищеварения в кишечнике – Энтеральная недостаточность.

Синдромы 1. Мальдигестия недостаточное переваривание 2. Мальабсорбция недостаточное всасывание 3. Энтеральная энтеропатия белка с каловыми массами (отеки) – врожденная и приобретенная потеря

Особенности мембранного пищеварения • Высокая скорость • Высокая сопряженность ферментативного расщепления и всасывания • Стерильность (малые размеры пор между микроворсинками, недоступность зоны пищеварения для бактерий кишечной аутофлоры)

Нарушения обусловлены 3 классами явлений: • Структурные изменения щеточной каймы < кол-ва микроворсинок, нарушение их структуры, равномерности расположения • Приобретенная или наследственная недостаточность энтеральных ферментов < синтеза, транслокация с места образования • Двигательные расстройства тонкой кишки и/или микроворсинок нарушение синтеза АПУД-гормонов, изменения тонуса n. vagus

Врожденный дефицит кишечных гидролаз 1 группа Недостаточность лактазы. Непереваренная лактоза используется бактериями → размножение патогенной микрофлоры (метеоризм, диарея, рвота) 2 группа Недостаточность сахаразы 3 группа Непереносимость мальтазы

Всасывание липидов и жирорастворимых витаминов зависит от: • Эмульгирования липидов солями желчных кислот • Переваривания триглицеридов липазой pancreas • Всасывающей поверхности СОК, необходимой для образования ХМ

Генерализованные нарушения всасывания 1. Связанные с атрофией ворсинок повышенная чувствительность к клейковине – глютеновая энтеропатия), тропическое спру 2. Связанные с хирургической резекцией значительной части тонкого кишечника 3. Воспаление слизистой кишечника 4. Гастрэктомия 5. Карциноидный синдром образование избытка серотонина опухолями в кишечнике → стимуляция перистальтики 6. Заболевания pancreas (муковисцидоз) 7. Патология печени и ЖВП

Синдром мальабсорбции • Диарея – осмотическая непереваренные углеводы за счет осмотической активности удерживают воду в просвете кишечника, в толстом кишечнике углеводы метаболизируются бактериями до ЖК, повышающих осмолярность • Метеоризм ферментативное расщепление углеводов микроорганизмами, гниение белков (в норме газов в тонком кишечнике не содержится) • Стеаторея в толстом кишечнике бактерии гидроксилируют непереваренные жиры → > секреция анионов колоноцитами)

Синдром мальабсорбции • Потеря белков отеки, асцит • Снижение массы тела, мышечная слабость вследствие анорексии, использование запасов белков организма, компенсаторная активация катаболических процессов, гипокалиемия при диарее • Дефицит витаминов • Дефицит микроэлементов • Полигляндулярная недостаточность вследствие дефицита энергопластических субстратов • Никтурия вследствие низкой скорости всасывания, гипокалиемии

Классификация синдрома мальабсорбции (по тяжести) I степень снижение массы тела не более 5 кг, симптомы витаминной недостаточности, снижение работоспособности, трофические нарушения II степень снижение массы тела не более 10 кг, трофические нарушения, гиповитаминозы, дефицит калия и кальция, гипохромная анемия, гипофункция половых желез III степень дефицит массы тела более 10 кг, анемия, нарушение водно-солевого обмена, белковые отеки, полигляндулярная недостаточность

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА И ИХ РАЗНОВИДНОСТИ ПОНОС (диарея) ЭКСУДАТИВНЫЙ СЕКРЕТОРНЫЙ ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНЫЙ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ЗАПОР (обстипация) АЛИМЕНТАРНЫЙ МЕХАНИЧЕСКИЙ НЕЙРОГЕННЫЙ РЕКТАЛЬНЫЙ

Диарея • нарушение процессов всасывания воды и электролитов; • увеличение объема испражнений, • учащенное опорожнение кишечника, • фекальные массы имеют жидкую или кашицеобразную форму 1. 2. 3. Обильный стул Учащение дефекации Мягкий или жидкий кал

Острая диарея – не > 2 -3 недель Этиология • Острый бактериальный, вирусный или протозойный гастроэнтерит • Пищевое отравление • Переедание • Лекарственные препараты слабительные; антациды, содержащие соли магния; сердечные гликозиды; а/б – особенно пенициллины; соли тяжелых металлов • Алкоголь

Хроническая диарея – 3 -6 недель и более Этиология • Болезнь Крона, НЯК, СРК • Гомосексуализм • ВИЧ-инфекция • Рак или дивертикулы colon • Синдром мальабсорбции

Виды диарей • Осмотическая • Секреторная • Экссудативная

Осмотическая • присутствие в кишечнике плохо всасываемых осмотически активных веществ, что задерживает в просвете кишечника воду (прекращается при голодании) Этиология Экзогенные 1. Слабительные, содержащие магний 2. Антациды, содержащие магний 3. Погрешности диеты (пищевые добавки, жевательная резинка; продукты, содержащие сорбитол и маннитол - конфеты) 4. Лекарственные препараты (неомицин, колхицин) Эндогенные А. Наследственные – дефицит дисахаридаз, энтерокиназы, муковисцидоз Б. Приобретенные – панкреатическая недостаточность, дисбиоз, паразитарные болезни, гипертиреоз, СРК, надпочечниковая недостаточность, недостаток белков в питании

Секреторная • усиленная секреция натрия и воды в просвет кишечника → в кишечнике возрастает общее количество осмолей → увеличивается количество фекальных масс через их разжижение

Этиология секреторной диареи Экзогенные 1. Слабительные фенолфталеин, касторовое масло, алоэ, препараты сенны 2. Другие лекарственные препараты диуретики (фуросемид, тиазиды), противоастматические (теофиллин), холинергические (глазные капли при глаукоме и стимуляторы мочевого пузыря, содержащие ацетилхолин, холиномиметики), ингибиторы ХЭ, эритромицин, противоподагрические, ПГ, препараты золота и мышьяка 3. Токсины металлы (мышьяк), растительные (грибы), ФОС, токсины в морских продуктах, кофе, чай, кола (кофеин), этанол 4. Бактериальные токсины 5. Гиперчувствительность кишечника

Этиология секреторной диареи Эндогенные • Наследственная хлоридоррея • Бактериальные энтеротоксины холера, токсическая кишечная палочка, клебсиелла • Эндогенные слабительные желчные кислоты, ЖК с длинной цепью • АПУДомы гастринома, ВИПома

Энтеротоксин холерного вибриона связывается с G-белком → активация аденилатциклазы → повышение уровня ц. АМФ в клетках СОК → увеличение секреции хлоридов и катионов натрия в просвет кишечника → в просвете кишечника удерживается вода → децифит ОЦК → ↓ АД. • Воспаления стенок кишечника не наблюдается. • Не нарушается всасывание глюкозы.

Экссудативная диарея • выделение в просвет кишечника воспалительного экссудата с примесью белка и слизи, увеличивающего объем каловых масс и содержание в них жидкости Этиология • ОКИ дизентерия, амебиаз, сальмонеллез • Хроническое воспаление кишечник НЯК, болезнь Крона • Бесконтрольный прием антибиотиков

Диарея, обусловленная изменением моторики кишечника • Быстрая перистальтика тонкого кишечника – осмоли, представляющие собой продукты неполного переваривания поступают в толстую кишку • Замедление перистальтики тонкого кишечника – интенсивный бактериальный рост в просвете кишечника приводит к деконъюгации ЖК в кишечнике и прекращению их абсорбции • Интенсивная моторика толстой кишки – снижение времени контакта химуса с абсорбционной поверхностью

Парадоксальная диарея • при сужении просвета толстого кишечника (каловые камни, опухоли) – проксимальнее места сужения происходит растяжение кишки, компенсаторное повышение секреции, кал становится неоформленным и «обходит» препятствие

Диарея после операций • быстрая эвакуация химуса из желудка в кишечник и поступление плазмы из кровотока в полость тонкой кишки → желчь и панкреатический сок разбавляются → стимулируется моторика кишечника

Коррекция диареи • Антидиарейные (абсорбенты) • Антимикробные

Запоры • задержка стула или • хроническое затруднение опорожнения кишечника (более чем на 48 час), • сопровождающееся нарушением дефекации, • ощущением неполного опорожнения, • малым количеством фекалий, • их повышенной твердостью и сухостью

Признаки запора • Малый объем кала (за 72 часа менее 300 г) • Редкие акты дефекации • Затруднение дефекации • Повышенная твердость и сухость кала • Отсутствие чувства полного опорожнения

Этиология запоров • Нарушение рефлекса привычки ежедневного опорожнения киш-ка – подавление позывов к дефекации (геморрой, трещины rectum) • Погрешности в питании белковая диета с низким содержанием воды, овощей, фруктов • Ослабление мускулатуры передней брюшной стенки • Гиподинамия • Неврозы • Болезни ЖКТ • Эндокринные заболевания гипотиреоз, микседема, СД, гиперпартиреоз, снижение функции надпочечников

Этиология запоров • Лекарственные препараты М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, седативные, психотропные, препараты железа, алюминий содержащие антациды, наркотики • Повреждение спинного мозга • Метаболические расстройства гипогидратация, гиперкальциемия, свинцовое отравление • Активация симпатической нервной системы тормозит перистальтику • Длительное применение слабительных • Нарушения микробной фрагментации пищевого комка дисбиоз кишечника

• Атонический запор (проктогенный копростаз) вследствие снижения нейроэффекторных влияний на мускулатуру кишечника и нарушения позывов к дефекации • Спастический запор (калогенный копростаз) нарушения двигательной функции ободочной кишки и спазм

Классификация запоров • Алиментарные (малообъемные): недоедание, малое потребление жидкости, клетчатки – недостаток активации рефлекса • Воспалительные или ректальные (воспаление в rectum) – боль подавляет рефлекс к дефекации • Механические (опухоли, рубцы) • Токсические

Острая кишечная непроходимость • патологическое состояние вследствие быстрого прекращения пассажа кишечного содержимого в аборальном направлении. Характеризуется: а) стремительное нарастание обезвоживания и дефицита внеклеточной жидкости б) экзо- и эндогенная интоксикация в) расстройства системного и периферического кровообращения

Патогенетические виды • Механическая а) экстраорганная (странгуляционная) внекишечное сдавление (спайки, ущемление в воротах грыжевого мешка) б) интрамуральная изменения в стенке кишки и положения частей стенок – опухоли, полипы, инвагинация в) интраорганная (обструктивная) аскариды, каловые камни, инородные тела

• Динамическая а) паралитическая (паралич мускулатуры кишечника при действии токсинов, ядов) б) спастическая

Патогенез ОКН • Токсемическая теория • Циркуляторная теория