Нарушение менструального цикла Дисфункциональные маточные кровотечения Ювенильные маточные

Нарушение менструального цикла. Дисфункциональные маточные кровотечения. Ювенильные маточные кровотечения.

Физиология менструального цикла ØМенструальный цикл (МЦ) - составляет промежуток между двумя менструальными кровотечениями (от первого дня настоящего до первого дня последующего кровотечения). Ø МЦ сложный биологический процесс в организме женщины, который выражается в закономерных циклических изменениях в ее половой системе и колебаниях функционального состояния всех других систем.

Термин "менструация" Øопределяет периодически возникающие кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Это происходит тогда, когда не наступило оплодотворения созревающей яйцеклетки. Менархе – первая менструация

Внешние параметры нормального МЦ ØДлительность от 21 до 35 дней (у 60% женщин продолжительность МЦ составляет 28 дней) ØПродолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней ØВеличина кровопотери в менструальные дни составляет 40 -60 мл (в среднем 50 мл)

Нормальный МЦ включает три основных компонента: ØЦиклические изменения в женской половой железе – яичнике, а точнее в системе гипоталамус-гипофиз-яичники (яичниковый цикл); ØЦиклические изменения в матке, преимущественно в эндометрии (маточный цикл); ØФизиологические сдвиги в различных функциях организма (менструальная волна).

Яичниковый цикл включает 2 фазы 1–ая фаза – рост и созревание фолликула, заканчивающаяся овуляцией (фолликулиновая фаза) 2 -ая фаза – развитие желтого тела (лютеиновая фаза)

Маточный цикл Толщина эндометрия (мм) 8 (эстрогены) (прогестерон) 4 0 Готовность к имплантации

8 (прогестерон) (эстрогены) Маточный цикл Готовность к имплантации

Репродуктивная система организована по иерархическому принципу V Головной мозг IV Гипоталамус III Гипофиз В основе патогенеза нарушения менструального цикла лежит нарушение функции системы гипоталамусгипофиз-яичникиматка. II Яичники I Эндометрий, молочная железа, волосяные фоликулы, кожа, кости Регуляция менструального цикла

Регуляция менструального цикла 5 уровней репродуктивной системы: ØI уровень: ткани–мишени – точки приложения гормонов. К ним относятся половые органы, молочные железы и волосяные фолликулы кожи. К первому уровню относятся внутриклеточный медиатор, протогормон – циклическая аденозинмонофосфатная кислота; межклеточные регуляторы – простагландины. ØII уровень: эндокринная железа – яичник (гранулезные и тека-клетки). В ней происходит сложный процесс биосинтеза стероидов с образованием эстрадиола, прогестерона и тестостерона. ØIII уровень: гипофизарная зона гипоталамуса. Она включает нейроны, образующие вентро- и дорсомедиальные аркуатные ядра, в которых образуются гипофизарные рилизинг-гормоны (ГРГ) – либерины, по химической структуре относящиеся к декапептидам. ØIV уровень: гипоталамус ØV уровень: экстрагипоталамические структуры ЦНС.

Специальные методы исследования Ø Осмотр больных ØТипобиологический тип а) Мужской тип Вирильный тип увеличение Увеличение межакромиального расстояния, уменьшение длины расстояния, увеличение ног ( средний рост, короткие ноги, окружности грудной клетки, длинное туловище, широкие плечи, уменьшение межвертельного узкий таз. ) размера, увеличение длины тела ( высокий рост, широкие плечи, узкий таз. ) б) Евнухоидный тип Увеличение длины тела, увеличение длины ног, равные межакрониальные и межвертельные размеры. 3) Состояние кожи и кожных покровов ( оволосение, повышенная сальность, пористость. ) 4) Молочные железы 5) Гинекологические исследование

Методы гормонального исследования ØТесты функциональной диагностики ( ТФД) (определение функционального состояния репродуктивной системы) ØПодсчет кариопикнотического индекса (КПИ) Ø Феномен «зрачка» и измерение натяжения шеечной слизи ØИзмерение базальной( ректальной ) температуры

Показатели тестов функциональной диагностики в течении овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста ели Показат ТФД КПИ % Длина натяжения цервикальной слизи Симптом « зрачка» Базальная температура, Дни менструального цикла - 10 -- 8 --6 --4 --2 --0 + 2+4 + 6+8 +10+12 20 -40 50 - 70 80 -88 60 - 40 30 -25 25 -20 2 -3 4 -6 8 -10 4 -3 1 -0 + + 36, 6 -0, 2 36, 7+ 0, 2 +++ + 36, 4+0, 1 37, 1+0, 1 ---37, 2+ 0, 1 0 -----37, +0, 2

Симптом «зрачка» и папоротника Во время периовуляторного периода шеечная слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов). Это сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы.

Ректальная температура двухфазная Базальную температуру измеряют в прямой кишке каждое утро после пробуждения не вставая с постели и заносят данные в календарь

Ректальная температура монофазная

Определение гормонов и их метаболитов Ø Радиоимунологические анализы (РИА)-это определение в плазме крови белковых( лютропин, фоллитропин, пролактин и др. ) и стероидных гормонов (эстрадиол, тестостерон, кортизол и др. ) РИА представляет собой определение меченных радионуклеидов гормонов in vitro Ø Содержание гормонов и их метаболитов в моче определяются редко. Исключение составляет 17 -КС и прегнандиол. 17 –КС – метаболит андрогенов, имеющих в молекуле кетонную группу при 17 -м углеродном радикале. (надпочечник и яичник секретируют и выделяют одни и те же андрогены) В норме 17 –КС от 6 до 12 мг /сут. или 20 -41 мкмоль/л

Классификация нарушений МЦ по типу: Ø Циклические нарушения ритма: - опсоменорея - редкие менструации (через 35 и более дней до 6 мес) - пройоменорея – укорочение длительности МЦ (менее 21 дня) Ø Количественные расстройства циклов: - гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок - гиперменорея - обильное менструации, наступающие в срок Ø Расстройство продолжительности цикла: - олигоменорея – короткие (1 -2 дня) менструации - полименорея – длительные (более 6 -7 дней) менструации Ø Альгодисменорея – болезненные менструации Ø Меноррагия=гиперменорея – обильные менструации, наступающие в срок Ø Метроррагия – ациклические кровотечения

Клинические проявления нарушения менструального цикла ØДМК ØАменорея ØАльгодисменорея ØГипоменструальный синдром

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) Ø Это ациклические маточные кровотечения после периода задержки менструаций от 1, 5 до 6 месяцев связанные с нарушением функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, приводящее к нарушению созревания фолликулов. Ø Это кровотечения, не связанные с: • нарушениями беременности • органическими заболеваниями женских половых органов • системными заболеваниями организма

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) Ø Этиология: • - алиментарный фактор • - психические стрессы • - неблагоприятные условия внешней среды • - инфекционные и хронические заболевания • - нарушении функции различных эндокринных желез

Классификация ДМК ØВ зависимости от периода жизни женщины : • ДМК ювенильного периода (12 -17 лет) • ДМК репродуктивного периода (18 -45 лет): - овуляторные - ановуляторные • ДМК пременопаузального периода (46 -37 лет)

Ановуляторные ДМК Классификация ДМК по патогенезу Ановуляторные ДМК Кратковременная ритмическая персистенция фолликула Длительная персистенция фолликула Атрезия фолликула Клиника Бесплодие, гиперполименоре я Задержка месячных на 4 -8 нед, обильные кровотечения, анемия Задержка месячных на 3 -4 нед, умеренные длительные кровотечения Диагностика Клиника, объективные исследования, дополнительные методы исследования Дополнительные методы исследования – тесты функциональной диагностики (ТФД) Ректальная температура монофазная Симптом «зрачка» и папоротника Положительный с 7 -го дня МЦ до начала кровотечения Выраженный на всем протяжении МЦ до начала кровотечения Слабо положительные, постоянно КПИ 70 -85% к 14 дню и до начала месячных 70 -85% 25 -30%

Персистенция фолликула ØФолликул достигает определенной степени зрелости и не овулирует и продолжает выделять эстрогены Развивается прогестерондефицитное состояние

Атрезия фолликула ØВ яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени, а в последующем атрезирующиеся фолликулы распадаются или превращаются в мелкие кисты

Нормальный яичниковый цикл Эстрогены 0 7 -8 Прогестерон 14 -16 Персистенция фолликула Эстрогены Атрезия фолликула Эстрогены 0 7 -8 Эстрогены 14 -15 28 День МЦ Эстрогены Задержка на 3 -4 нед Эстрогены Задержка на 4 -8 нед

Овуляторные ДМК Классификация ДМК по патогенезу Клиника Диагностика Овуляторные ДМК Укорочение фолликулиновой фазы Укорочение лютеиновой фазы (гиполютеинизм ) Укорочение МЦ до 14 -21 дня, гиперполименорея, бесплодие, невынашивание беременности Удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеиниз м) Удлинение МЦ, кровотечение Клиника, объективные исследования, дополнительные методы исследования Дополнительные методы исследования – тесты функциональной диагностики (ТФД) Ректальная температура Двухфазная с укорочением I -й фазы Симптом «зрачка» и папоротника Ускоренное появление, максимум на 810 день КПИ Двухфазная с укорочением II-й фазы Двухфазная с удлинением II -й фазы Как при нормальном МЦ

Укорочение фолликулиновой фазы ØЭтиология: послеродовые и постабортные инфекционные осложнения. ØКлиника: ритм менструаций правильный, однако интервал между ними сокращается до 2 -3 нед. Ø Диагностика: Ø по ТФД овуляция сдвинута к 8 -9 дню. Ø Лечение: не требуется (при обильных менструациях – гормональное лечение синтетическими прогестинами)

Укорочение лютеиновой фазы ØПатогенез: преждевременная инволюция нормального сформированного желтого тела или недоразвитие желтого тела. ØКлиника: кровянистые до и после менструации. ØДиагностика: Øпо ТФД овуляция происходит в нормальные сроки ØII фаза укорочена до 3 -7 дней Øбиопсия эндометрия – неполноценная фаза секреции ØЛечение: гестагены во II фазе цикла – оргаметрил, норколют по 10 мг с 15 по 24 дни цикла в течение 6 месяцев

Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела) ØПатогенез до конца не ясен. ØКлиника: длительные обильные менструации. ØДиагностика: - ректальная температура – отсутствие снижения - температуры при кровотечениях - высокое содержание прогестерона перед началом менструации (30 -50 нмоль/л) ØЛечение: диагностическое выскабливание, при обильных кровотечениях эстрогены с 1 по 25 день в убывающей дозе, прогестины с 5 по 25 день цикла

Диференциальная диагностика ØМиома матки ØПолип эндометрия ØРак тела матки ØРак шейки матки ØСамопроизвольный выкидыш( угроза прерывания беременности) ØБеременность ( маточная и внематочная)

Симптоматический гемостаз - Сокращающие средства – утеротоники (окситоцин); - Гемостатическая терапия: викасол, дицинон, глюканат кальция; - Антианемическая терапия: препараты железа перорально или парентерально; - Общеукрепляющая терапия: витамины В 6, В 12, С, Р, фолиевая кислота; - По показаниям: при падении Нв ниже 60 -70 г/л, гематокрите ниже 20%- переливание плазмы, эритроцитарной массы, кровезамещающих препаратов – полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, стабизол.

Тактика ведения при ДМК ювенильного периода ДМК репродуктивного периода ДМК пременопаузального периода Симптоматический гемостаз Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз (выскабливание полости матки) Гистологическое исследование соскоба

Гормональный гемостаз проводится эстрогенами, гестагенами, синтетическими прогестинами.

Хирургический гемостаз (выскабливание полости матки) Лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки с последующим гистологическим исследованием полученного соскоба

Ювенильные маточные кровотечения ØДМК в пубертатном периоде ( полового развития) называют ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК) ØНаблюдается в первые 2 года после менархе ØЧастота составляет 20%-39 % и более всех гинекологических заболеваний детского возраста

Причины развития ювенильных маточных кровотечений 1. Изменение тонического уровня секреции ЛГ и ФСГ и снижение максимального выброса этих гормонов. Овуляция отсутствует а) в яичниках -атрезия фолликулов; б) реже-длительная персистенция одного фолликула; Вид ановуляции и индивидуальные особенности яичников обуславливают концентрацию эстрогенов в крови больной. Имеет значение и развитие рецепторного аппарата эндометрия, его чувствительность к эстрогенам.

ØВысокий уровень эстрогенов в крови и повышенная чувствительность к ним эндометрия развивается гиперплазия неполное отторжение эндометрия кровотечение ØУмеренная концентрация эстрогенов и невысокая чувствительность к ним рецепторов эндометрия медленному развитию гиперплазии и последующее кровотечение может быть не столь обильным, сколько длительным

Ø Длительная ановуляция на фоне умеренной гиперэстрогении значительной эндометрия может гиперплазии с неполным привести и к полипозу отторжением слизистой оболочки во время менструации и возникновением ЮМК.

2. Ювенильное кровотечение наблюдается также у подростков, имеющих овуляцию и функциональную недостаточность II фазы цикла ØНе происходит полноценной секреторной трансформации эндометрия (наряду с участками секрециями имеются участки пролиферации) Ø Отторжение слизистой неравномерное, что усиливает внутриматочный фибринолиз и приводит к увеличению кровотечения.

3. ЮМК – один из первых симптомов нарушения гемостаза скрытый врожденный приобретенный дефект гомеостаза

ØПроцесс гемостаза в эндометрии – это сбалансированное взаимодействие между агрегацией тромбоцитов, образованием фибрина, спазмом сосудов, регенерацией тканей, торможением тромбоцитарных факторов, расширением сосудов, фибринолизом и состоянием эндометрия, определяемым уровнем эстрогенов и гестагенов. ØНеобходимо исследовать систему гомеостаза с четкой характеристикой функционального состояния тромбоцитов.

снижает свертываемость аспирин, Ювенильное анальгин, крови кровотечение амидопирин кровотечение

Ø Ювенильное кровотечение обильное ØДефекты гемостаза отсутствуют ØУменьшению факторов свертываемости крови ØУсиление кровотечения

Ø 4. Острые и хронические инфекционные заболевания (ангина, хронический пиелонефрит, пневмония, грипп, детские инфекции, тонзилэктомия) Ø 5. Органическая патология матки, гормонально активная опухоль яичника.

Диагностика ЮМК ØАнамнез, оценка физического и полового развития ØОАК, коагулограмма ØТФД ØОпределение в сыворотке крови гормонов ØРектоабдоминальное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах ØУЗИ органов малого таза ØКонсультация невропатолога, эндокринолога, офтальмолога ØРентгенография черепа ØЭлектроэнцефалография

Первичный диагноз устанавливается на основании полученных данных: 1. ЮМК на фоне ановуляторной гипоэстрогении (длительное существование атрезирующихся фолликулов): - умеренное увеличение размеров матки и яичников, - незначительная толщина эндометрия (до 10 мм), - небольшие размеры кистозных включений в яичниках.

Ø 2. ЮМК (гиперэстрогения) -выраженное увеличение матки и яичников (в 2 раза и >), - толщина эндометрия >10 мм (25 -30 мм), чем у здоровых девочек. Ø 3. Сочетанные формы ЮМК (дисфункция и нарушение системы гомеостаза): нарушение контрактильной способности матки при тромбоцитопатиях Ø– гиперплазия эндометрия.

Дифференциальная диагностика ØНачавшийся и неполный аборт ØБолезнь Верльгофа (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура) ØТуберкулез эндометрия ØРак шейки и тела матки ØСаркома влагалища

ØОсновные виды нарушения системы гомеостаза у девочек с ЮМК: - болезнь Верльгофа (тромбоцитопения) - синдром Виллебрандта. Эти заболевания чаще всего проявляются во время первой менструации. Терапия ЮМК малоэффективна.

Лечение ЮМК ØI этап – остановка кровотечения (гемостаз) ØII этап – терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла

Симптоматический гемостаз проводится при: -менструальный возраст не более двух лет; - умеренная кровопотеря; -отсутствие признаков органической патологии матки и яичников; - удовлетворительное состояние больной; - анемизация не очень выражена (Hb более 100 г/л, Ht более 30%); - по данным УЗИ отсутствие гиперплазии эндометрия.

Лечение (симптоматический гемостаз): 1. Утеротоники (окситоцин ½ т под язык через один час, 45 раз, метилэргометрин по 0, 5 мл в/м через 2 -3 часа 2 -3 раза в сутки) 2. Фитотерапия ( экстракт крапивы, пастушья сумка, водяной перец) 3. Стимуляция шейки матки (шеечный рефлекс увеличенного выброса гонадотропинов и окситоцина в кровь) 4. Гемостатическая терапия (дицинон, викасол, аскорутин и т. д ) 5. Антианемическая терапия

Способы стимуляции шейки матки: 1. Электростимуляция путем введения электрода в цервикальный канал 2. Обработка шейки матки тампоном, смоченным в эфире 3. Введение холодной воды струйно во влагалище или в прямую шейку (Холодовой эффект области малого таза). Процедура прекращается при ознобе, болей внизу живота и снижение t тела на 0, 5 0 С Процедуры проводят 1 раз в день в течение 3 -6 дней.

Патогенез гемостаза при стимуляции шеечного рефлекса Раздражительность шейки матки Интероцептивную импульсацию Лимбико-регулярные структуры Стимулирует гипоталамические структуры Выброс гонадотропного рилизинг - фактора Высвобождению гипофиза гонадотропных Одновременно раздражение окончаний индуцирует гормонов нервных Эндогенного-окситоцина Сокращение матки и ЛГ ЛГ, ФСГ – синтез эстрогенов в яичниках Пролиферация эндометрия Кровотечение прекращается

ØПри эффективности терапии наблюдается резкое увеличение ЛГ и окситоцина. Кровянистые выделения прекращаются через 1 -3 дня. ØПри отсутствии повышения ЛГ кровотечение не прекращается другой метод лечения.

Хирургический гемостаз Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию матки у девочек: - профузные ювенильные кровотечения, угрожающие жизни и здоровью - длительные умеренные, но не поддающееся терапии кровотечения -подозрение на наличие органической патологии эндометрия или матки. - гистологическое исследование соскоба полости матки обязательно

Гистероскопия (после остановки кровотечения) ØПоказания: - обильные кровотечения с умеренной анемией - отсутствие эффекта от симптоматической терапии при умеренных и длительных кровотечениях - длительные кровянистые выделения и наличие противопоказаний к диагностическому выскабливанию ØПротивопоказания: - болезни печени - ревматизм - гиперкоагуляция

ØВ 60 -70 годах гормональный гемостаз проводился эстрогенами (фолликулин, синестрол, микрофоллин, этинилэстрадиол) ØЭстрогены назначали до прекращения кровотечения, затем назначали гестагены для секреторной трансформации эндометрия. ØДлительность терапии зависит от: - состояния больной - степени анемии - сроков предполагаемой менструации

ØВ настоящее время гемостаз проводят комбинированными эстроген - гестагенными препаратами. - По 2 т комбинированных препаратов (нон - овеон, бисекурин и др. ) 2 -3 раза в день в зависимости от интенсивности кровотечения. - Первые 2 приема через 2 -4 часа, последующие – реже. - После прекращения кровянистых выделений дозу снижают до 1 т в сутки. - Гемостаз обычно достигается в первые 2 суток ØПри длительных скудных кровянистых выделениях гемостаз проводят меньшими дозами (ановлар, овулен, овидон, бисекурин по 1 т х 2 раза в сутки до получения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 т. в сутки).

Ø Менструальную функцию регулируют назначением комбинированных эстроген - гестагенных препаратов по 1 т в сутки в течение 10 дней с 17 по 26 -й день цикла при 28 -дневном цикле и с 10 по 19 -й день цикла при 21 -дневном менструальном цикле. ØМожно проводить регулирующую терапию гестагенами - туринал (норколут, эргаметрил) по 1 т х 2 раза в сутки с 21 по 26 -й день или с 19 по 25 -й день цикла в течение 3 -6 месяцев - прожестожель 1% (гель) с 17 по 26 -й день цикла х 2 р. в день - утрожестан (капсулы) с 17 по 26 -й день цикла х 2 р. в день

ØТерапия является профилактикой гиперэстрогенных состояний эндометрия, матки и молочных желез. ØГиперплазия матки не развивается, менструальные реакции умеренные. ØБольная восстанавливается соматически и психологически.

Ø У пациенток старше 15 лет с длительностью заболевания более 2 лет -лечебнодиагностическое выскабливание полости матки в целях онкологической настороженности с последующим назначением гормонов для регуляции менструального цикла.

Период реабилитации: реабилитации - восстановление ритма менструации с завершением появления овуляции (от 2 месяцев до 3 -4 лет после окончания I курса лечения) - витаминотерапия - общеукрепляющее лечение - психотерапия - лечение очагов инфекции

Спасибо за внимание !