Нарушение менструального цикла Дисфункциональные маточные кровотечения Аменорея и

Нарушение менструального цикла. Дисфункциональные маточные кровотечения. Аменорея и гипоменструальный синдром. Лектор- проф. кафедры акушерства и гинекологии № 1 Аманжолова Б. К.

План лекции: • Классификация нарушений менструального цикла • Дисфукциональные маточные кровотечения. Этиология. Классификация. Клиника, диагностика, основные принципы лечения • Аменорея и гипоменструальный синдром. Классификация аменореи. Общие принципы диагностики аменореи

Классификация нарушений МЦ по типу: Ø Циклические нарушения ритма: - опсоменорея - редкие менструации (через 35 и более дней до 6 мес) - пройоменорея – укорочение длительности МЦ (менее 21 дня) Ø Количественные расстройства циклов: - гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок - гиперменорея - обильное менструации, наступающие в срок Ø Расстройство продолжительности цикла: - олигоменорея – короткие (1 -2 дня) менструации - полименорея – длительные (более 6 -7 дней) менструации Ø Дисменорея (альгодисменорея) – болезненные менструации Ø Меноррагия=гиперменорея – обильные менструации, наступающие в срок Ø Метроррагия – ациклические кровотечения

Клинические проявления нарушений менструального цикла ØДисфукциональные маточные кровотечения (ДМК) ØАменорея ØГипоменструальный синдром ØДисменорея (альгодисменорея)

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) ØМаточные кровотечения, обусловленные нарушением функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, и не связанные с беременностью, органическими заболеваниями женских половых органов и системными заболеваниями организма

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) Ø Этиология: • - алиментарный фактор • - психические стрессы • - неблагоприятные условия внешней среды • - инфекционные и хронические заболевания • - нарушение функции эндокринных желез • - возрастная перестройка репродуктивной системы (подростковый возраст, перименопауза)

Классификация ДМК В зависимости от периода жизни женщины : • ювенильного периода (12 -17 лет) • репродуктивного периода (18 -45 лет) • пременопаузального периода (46 и старше) По патогенезу • Овуляторные • Ановуляторные

Ановуляторные ДМК Классификация ДМК по патогенезу Ановуляторные ДМК Кратковременная ритмическая персистенция фолликула Длительная персистенция фолликула Атрезия фолликула Клиника Бесплодие, гиперполименоре я Задержка месячных на 4 -8 нед, обильные кровотечения, анемия Задержка месячных на 3 -4 мес. , умеренные длительные кровотечения Диагностика Клиника, объективные исследования, дополнительные методы исследования Дополнительные методы исследования – тесты функциональной диагностики (ТФД) Ректальная температура монофазная Симптом «зрачка» и папоротника Положительный с 7 -го дня МЦ до начала кровотечения Выраженный на всем протяжении МЦ до начала кровотечения Слабо положительные, постоянно КПИ 70 -85% к 14 дню и до начала месячных 70 -85% 25 -30%

Персистенция фолликула ØФолликул достигает стадии зрелости и не овулирует, продолжает выделять эстрогены Развивается прогестерондефицитное состояние

Атрезия фолликула ØВ яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени, а в последующем атрезирующиеся фолликулы распадаются или превращаются в мелкие кисты

Диагностика ановуляторных ДМК «Диагноз исключения» ØКлинические симптомы ØОбщее исследование ØСпециальное гинекологическое исследование (исключить органические поражения полового аппарата) ØЛабораторные методы исследования (исключить врожденные и приобретенные заболевания крови) ØДополнительные методы (УЗИ, гистероскопия, ДВПМ, ТФД и др. )

Дифференциальная диагностика ювенильных ДМК ØЗаболевания крови (болезнь Верльгофа , синдром Виллебрандта) ØГормонопродуцирующие опухоли яичников ØДоброкачественные и злокачественные опухоли матки ØПрерывание беременности ( маточной или внематочной)

Дифференциальная диагностика ДМК репродуктивного периода ØДоброкачественные и злокачественные опухоли матки ØВоспалительные заболевания ØГормонопродуцирующие опухоли яичников ØПрерывание беременности ( маточной или внематочной)

Дифференциальная диагностика ДМК климактерического периода ØДоброкачественные и злокачественные опухоли матки ØВоспалительные заболевания ØГормонопродуцирующие опухоли яичников ØПрерывание беременности ( маточной или внематочной)

Основные принципы лечения ановуляторных ДМК Ø 1 этап - Гемостаз (консервативный, хирургический) Ø 2 этап - Коррекция гормональных нарушений Ø 3 этап - Профилактика рецидивов

Консервативный гемостаз Симптоматический - Сокращающие средства – утеротоники (окситоцин); - Гемостатическая терапия: викасол, дицинон, глюканат кальция; Гормональный - КОК (монофазные) - Эстрогены + гестагены - Гестагены (гормональный кюретаж)

Хирургический гемостаз (выскабливание полости матки) Лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки с последующим гистологическим исследованием полученного соскоба

Гиперплазия эндометрия Полипоз эндометрия

Тактика ведения при ДМК ювенильного периода ДМК репродуктивного периода ДМК пременопаузального периода Симптоматический гемостаз Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз (выскабливание полости матки) Гистологическое исследование соскоба

Овуляторные ДМК Классификация ДМК по патогенезу Клиника Диагностика Овуляторные ДМК Укорочение фолликулиновой фазы Укорочение лютеиновой фазы (гиполютеинизм ) Укорочение МЦ до 14 -21 дня, гиперполименорея, бесплодие, невынашивание беременности Удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеиниз м) Удлинение МЦ, кровотечение Клиника, объективные исследования, дополнительные методы исследования Дополнительные методы исследования – тесты функциональной диагностики (ТФД) Ректальная температура Двухфазная с укорочением I -й фазы Симптом «зрачка» и папоротника Ускоренное появление, максимум на 810 день КПИ Двухфазная с укорочением II-й фазы Двухфазная с удлинением II -й фазы Как при нормальном МЦ

Укорочение фолликулиновой фазы ØЭтиология: послеродовые и постабортные инфекционные осложнения. ØКлиника: ритм менструаций правильный, однако интервал между ними сокращается до 2 -3 нед. Ø Диагностика: Ø по ТФД овуляция сдвинута к 8 -9 дню. Ø Лечение: не требуется (при обильных менструациях – гормональное лечение синтетическими прогестинами)

Укорочение лютеиновой фазы ØПатогенез: преждевременная инволюция нормального сформированного желтого тела или недоразвитие желтого тела. ØКлиника: кровянистые до и после менструации. ØДиагностика: Øпо ТФД овуляция происходит в нормальные сроки ØII фаза укорочена до 3 -7 дней Øбиопсия эндометрия – неполноценная фаза секреции ØЛечение: гестагены во II фазе цикла – оргаметрил, норколют по 10 мг с 15 по 24 дни цикла в течение 6 месяцев

Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела) ØПатогенез до конца не ясен. ØКлиника: длительные обильные менструации. ØДиагностика: - ректальная температура – отсутствие снижения - температуры при кровотечениях - высокое содержание прогестерона перед началом менструации (30 -50 нмоль/л) ØЛечение: диагностическое выскабливание, при обильных кровотечениях эстрогены с 1 по 25 день в убывающей дозе, прогестины с 5 по 25 день цикла

Аменорея • отсутствие менструации в течение 6 мес и более • наиболее тяжелая форма патологии менструальной функции • Частота среди женщин репродуктивного возраста 3, 5% • В структуре нарушений менструальной и репродуктивной функции – 10 -15%

Гипоменструальный синдром • Перерыв между менструациями менее 6 месяцев • Сочетание редких, скудных и коротких менструаций

Классификация аменореи Истинная Патологическая Физиологическая 1. Первичная Вторичная 2. По уровню поражения: Центрального генеза: -корково-гипоталамическая -гипоталамо-гипофизарная, гипофизарная Периферического генеза -Яичниковая -Маточная 3. Нарушение функции щитовидной железы, надпочечников Ложная

Ложная аменорея • состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофизяичники- матка совершаются нормально, однако наружного выделения менструальной крови не происходит: атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки, девственной плевы

Формы непроходимости влагалища и шейки матки Атрезия гимен Аплазия нижней и средней 1/3 влагалища Аплазия шейки матки и влагалища

Атрезия девственной плевы Гематосальпинкс Гематомeтра Гематокольпос

Атрезия девственной плевы

Истинная аменорея • циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус-гипофиз и во всем организме отсутствуют, менструации нет (исключение больные у которых отсутствует матка или имеются выраженные патологические изменения в эндометрии)

Первичная аменорея Аменорея вследствие нарушения функции гонад Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами (функциональные, генетические и органические нарушения гипоталамогипофизарной системы ) -Дисгенезия гонад -Тестикулярная феминизация -Первичная гипофункция яичников

Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса) • Гонадный и генетический пол мужской 46 ХY • Фенотип женский • Признаки заболевания проявляются в период полового созревания • Наружные половые органы развиты или гипопластичны • Матки и маточных труб нет, влагалище заканчивается слепо • Гонады (яички) нередко располагаются в толще половых губ или в паховом канале • Существует угроза опухолевого превращения гонад • Уровень гонадотропинов и андрогенов повышен

Дисгенезия гонад (ДГ) • патология, обусловленная хромосомными аномалиями, но может быть связана с мутацией генов. Отсутствие функциональной ткани гонад, вместо яичников фиброзные тяжи. • Формы ДГ в зависимости от фенотипа и кариотипа больной: - типичная (синдром Шерешевского-Тернера , Кариотип 45 ХО) - чистая (Кариотип 46 ХХ и 46 ХY) - Смешанная (Кариотип 46 ХY или мозаицизм 46 ХY/45 ХО) - стертая (Кариотип 46 ХХ и 46 ХY)

Синдром Шерешевского -Тернера

Вторичная аменорея Нормогонадотропная Гипергонадотропная Гипогонадотропная Уровень первичного поражения Матка Яичник Гипофиз, гипоталамус

Маточная аменорея • Синдром Ашермана (внутриматочные синехии) • Туберкулезный эндометрит • Причины: - Внутриматочные вмешательства (аборты, роды, операции) - Криминальные аборты - Эндометрит неспецифической и туберкулезной этиологии

Аменорея яичникового генеза • • Синдром истощенных яичников Синдром резистентных яичников Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Вирилизующие опухоли яичников

Синдром поликистозных яичников первичный ( синдром Штейна-Левенталя) Необходимо дифференцировать с адреногенитальным синдромом, гипоталамическим синдромом. вторичный Поликистоз у женщин с нейрообменно-эндокринным синдромом ( связанный и несвязанный с беременностью )

СПКЯ( первичный) • УЗИ: объем яичников > 9 cм³, наличие 10 фолликулов размером от 2 до 8 мм. • Уровень ЛГ повышен • Соотношение ЛГ/ ФСГ>2, 5 • Тестостерон –верхняя граница в норме или выше • Первичное бесплодие

СПКЯ (УЗИ яичников)

СПКЯ (вторичный) • Этиология: Роды, аборты. Начало половой жизни, психическая травма, тяжелые инфекции, интоксикации, беременность. 1. Увеличение массы тела 2. Нарушение менструального цикла по типу олиго и опсоменореи Хр. ановуляторная дисфункция яичников Вторичное бесплодие , гирсутизм

Вирилизующие опухоли яичников • Встречаются редко, составляя 5 -10% из числа опухолей яичника • Опухоль секретирует мужские половые гормоны – андрогены, происходит дефеминизация, а затем вирилизация • Дефеминизация – характеризуется олигоменореей и аменореей и регрессией вторичных половых признаков • Вирилизация – появление у женщин вторичных половых признаков, присущих мужчинам

Оволосение по мужскому типу

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы • • • Аменорея на фоне снижения массы тела Психогенная аменорея Аменорея спортсменок Синдром гиперпролактинемии Медикаментозная (ятрогенная)

Аменорея гипоталамического генеза • Аменорея на фоне похудания – снижение массы тела на 15% и более (25% среди вторичной аменореи) • Анорексия (от греч. аnотрицательная частица, orexisаппетит)психопатологический синдром, выражающийся в навязчивом стремлении к снижению веса Рост 175 см, вес 40 кг

Гиперпролактинемия В гипоталамусе уменьшается синтез и выделение гонадоптопин-рилизинггормона и соответственно ЛГ и ФСГ в результате снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, а также секрецию прогестерона желтым телом

Причины патологической гиперпролактинемии • • • - Анатомические: опухоли гипофиза травмы, радиация Функциональные: хронический психогенный стресс нейроинфекции (менингит, энцефалит) эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия, некоторые формы предменструального и климактерического синдрома) Ятрогенные: эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: галоперидол, метоклопромид, сульпирид препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы стимуляторы серотонинергической системы: галлюциногены, амфетамины

Гипофизарная аменорея • Опухоли гипофиза • Синдром «пустого» турецкого седла • Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана)

Диагностика аменореи • Анамнез • Данные общего осмотра и специального гинекологического исследования • Тесты функциональной диагностики (ТФС) • Исследование уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина, ФСГ, ЛГ • Определение полового хроматина и кариотипа • Пробы: прогестероновая, эстроген-прогестероновая, дексаметазоновая • Краниография, КТ головного мозга • УЗИ органов малого таза • Гистероскопия • Лапароскопия

Прогестероновая проба • Позволяет исключить (или обнаружить) маточную форму аменореи • Больной вводят в/м или per os по 5 -20 мг прогестерона в течение 6 дней. Менструалоподобная реакция через 2 -3 дня свидетельствует об отсутствии маточной формы аменореи или препятствия для оттока менструальной крови (ложная аменорея)

Список литературы • Гинекология. под ред. Г. М. Савельевой и др. – М. , ГЭОТАР-Медиа, 2008. • В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. Неоперативная гинекология. - Санкт. Петербург, 1995. • А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов и др. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. -Ростов на Дону, 2000.

Спасибо за внимание !