Нарушение гомеостаза у хирургических больных, критерии оценки тяжести состояния больных и методы коррекции гомеостаза
Гомеостаз это наличие физиологических констант, характеризующих нормальное состояние организма вообще и человеческого в частности.
Необходимо заботиться о том чтобы у человека было нормальное количество воды, электролитов , ОЦК, кислотнощелочное состояние, нормальное соотношению между плазмой и форменными элементами крови и т. д. Главная составная часть человеческого организма - вода ( и по количеству, и по качеству). На 60% человек состоит из воды. “Идеальный” человек это человек весом 70 кг, живущий 70 лет, выбрасывающий за систолу 70 мл крови, имеющий 42 литра воды.
Если теряется 10% ( 4 литра) воды - это приводит к значительному нарушению органного кровообращения и биологических процессов. Основная часть воды находится в клетках. Большая часть воды находится в мышечной ткани. В тканях за исклюичением жировой и костной - 70% воды. В жировой ткани - 30%. У худых людей % воды значительно выше, чем у тучных. Расчет количества воды: у мужчин - вес х 0. 6, у женщин вес х 0. 5. Человек теряет воду через почки, кишечник, с потом, с перспирацией (испарение через кожу, и прежде всего через легкие). С дыханием человек теряет до 500 мл жидкости. При лечении этот минимум потерь должен быть восполнен, Лучше вводить жидкость в пределах 3 -4 литров. Это при нормально функционировании кишечника, когда не дренируется желудок или кишечник, когда нет дренажей в брюшной или плевральной полости.
Поскольку вместе с жидкостью теряются электролиты (примерно 3. 5 - 4 г ионов калия и натрия), то необходимо восполнить их потерю. У человека выделяется до 8 л пищеварительных ферментов. Когда человек здоров, то у него вся эта жидкость обратно всасывается. Если человек не может глотать слюну, то только со слюной человек может потерять до 1. 5 литров жидкости. Если у человека стоит зонд в желудке, то он теряет суточную потерю в жидкости. Самое большое количество жидкости теряется через кишечник. При перитоните, острой кишечной непроходимости жидкость не всасывается в кишечник. За сутки больному может переливаться от 8 до 10 л, чтобы корригировать потерю жидкости.
Если у больного теряется общее количество жидкости , уменьшается ОЦК, включаются механизм централизации кровообращения, на периферии развивается метаболический ацидоз, усиливается проницаемость сосудов и тогда даже малое количество крови уходит за пределы сосудистого русла. Это приводит к еще большему снижению ОЦК. Удержанию воды в организме способствуют прежде всего белки. Альбумины определяют онкотическое давление. Это давление позволяет удерживать внутрисосудистую и внесосудистую жидкости, и поддерживать нормальное количественное соотношение жидкости. Снижение белков ниже 65 г/л уже приводит к отеку тканей. ( нормальное количество белков в крови 7080 г/л).
Первые отеки ( невидимые) появляются в стенке кишечника или желудка. В результате развивается несостоятельность желудка. Белки подвержены закону сообщающихся сосудов. Как только падает количество белков в крови, то повышается количество белков в тканях. Если у человека снижаются белки с 60 г/л до 50 г/л то у него за эо время разрушается до 30 г мышечных белков. Как только наступает гипопротеинемия человек начинает истощаться. Готовя больного к операции необходимо определить уровень белков.
Гомеостаз обеспечивает положительно и отрицательно заряженные ионы. Основные положительные ионы это натрий, кальций, магний. Отрицательно заряженные ионы - это хлор, бикарбонаты, фосфаты, сульфаты. Ионы, особенно отрицательные, участвуют в коррекции кислотнощелочного состояния. Нарушение электролитного состава крови требует немедленной коррекции.
Форменные эелементы. Гематокрит показывает соотношение между форменными элементами и плазмой крови. Нормальные показатели - 45% форменных эелементов, 55% плазмы. Гематокрит зависит от ОЦК.
Простые методики определения ОЦК. Крови у человека 7% от массы тела ( 1/13). Критическое количество форменных элементов - 30%. Это количество форменных элементов при котором еще удерижвается жидкость в сосудистой русле, и главное, достаточное количество эритроцитов, чтобы поддерживать оксигенацию. Если процент форменных элементов снижается ниже 30, то существует опасность гемической гипоксии.
Перед операцией необходимо разделить коррекцию гомеостаза на три этапа: предоперационная и преднаркозная подготовка грамотное проведение коррекции во время операционного периода интенсивная терапия в ближайшем послеоперационной периоде.
Предоперационный период. Обязательно надо сделать полное биохимическое обследование. Необходимо определить ОЦК, электролиты, кислотно-основное состояние, сахар, билирубин, креатинин, и мочевину. Это самые необходимые показатели. Некоторым больным требуется дополнительное обследование. Если у больного феохромоцитома, то нужно определить урвоень катехоламинов. Если больной не может есть и пить то ему необходимо ставить капельницы и постоянно переливать количество жидкости с лихвой компенсирующее физиологические потери. Больным перед операцией есть и пить в течение 12 часов. Происходит физиологическая потеря жидкости. У таких больных при проведении вводноо наркоза происходит тяжелая гипотензия. Переливание всего одного 1 литра физиологического раствора восстанавливает давление. Больному на операционном столе до начала вводного наркоза необходимо перелить как минимум 500 -600 мл жидкости. Больной должен идти на операционный стол в спокойном состоянии. Надо подобрать соответствующее количество и соотношению медикаментов чтобы больной находился в состоянии близком к физиологическому сну. Нужно обязательно включить снотворные препараты, антигистаминные препараты, и транквилизаторы. Если этого недостаточно используют нейролептанальгезию.
Операционный период. Происходит угнетение дыхания. необходимо полноценная вентиляция чистым кислородом. Необходимо не допустить передозировку основного наркотического вещества. На современном этапе достаточно проводить наркоз на первой максимум на второй стадии хирургической операции. Наркоз на третьей стадии может вызывать токсическое поражение печени и почек. Также важно в операционном периоде корригировать метаболические нарушения, прежде всего метаболический ацидоз, и своевременно корригировать кровопотерю в достаточном количестве ( возмещение должно несколько опережать кровопотерю). Коррекция проводится кровезаменителями (физ. раствором, коллоидными растворами, плазмой). Важно не допустить запустевание кровеносного русла ( необходимо опередить компенсаторную реакцию на кровопотерю, которая выражается в периферическом спазме и нарушении органного кровотока. Если эта реакция развилась, то даже двукратное переливание крови по сравнению с кровопотерей не дает результата. Кровь будет депонироваться, уходит за пределы кровеносного русла.
Клиническая оценка тяжести состояния хирургических больных Предоперационная подготовка
Оценка по системе APACHE II состоит из 3 частей. 1. Экстренную оценку физиологических функций (ЭОФФ) осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в ОИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения бальной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой части системы является шкала Глазго, приведенная выше. 2. Значение возраста оценивают по шестибальной шкале (см. ниже). 3. Значение сопутствующих заболеваний оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.
Таблица 2 Оценка возраста (Б) Возраст, годы Баллы <44 0 45 -54 2 55 -64 3 65 -74 5 >75 6
Таблица 3 Влияние сопутствующих заболеваний (В) (баллы добавляются при наличии представленной в таблице патологии) № п/п 1 Заболевания Цирроз печени, подтвержденный биопсией 2 Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функциональный класс 3 Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких 4 Больные на хроническом диализе 5 Иммунодефицит (лейкемия, лимфома, ВИЧ-инфекция (химиотерапия, радиотерапия, большие дозы стероидов и т. п. )
При наличии какого-либо заболевания добавляют 2 балла терапевтическим или плановым хирургическим больным; 5 баллов добавляется в случае экстренного хирургического вмешательства. Итоговая оценка по шкале APACHE II: ЭОФС (А) + Возраст (Б) + Сопутствующие заболевания (В) = ___ баллов.
Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) — шкала для оценки степени угнетения сознания при коме. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).
Бал по шкале Glasgow= Открывание глаз : 4 – Спонтанно 3 - На речь Речь 5 - Разговаривает / ориентирован 2 - На боль 4 - Разговаривает / дезориентирован 1 - Не открывает 3 - Непонятные слова 2 - Нечленораздельные звуки 1 - Отсутствует Motor 6 - Выполняет команды 5 - Целенаправленная на бол. раздражитель 4 - Нецеленаправленная на бол. Раздражитель 3 - Тоническое сгибание 2 - Тоническое разгибание 1 - Отсутствует
Интерпретация полученных результатов 15 баллов — сознание ясное. 10— 14 баллов — умеренное и глубокое оглушение. 8— 10 баллов — сопор. 6— 7 баллов — умеренная кома. 4— 5 баллов — терминальная кома. 3 балла — гибель коры
Рис. 1. Уровень летальности по шкале APACHE II.
Шкала SAPS II Данные собираются в течение первых 24 часов после поступления в ОРИТ Возраст подставьте возраст пациента в годах ЧСС Подставьте худший показатель за 24 часа, либо низкий, либо высокий; Если ЧСС изменялась от САД Пользуйтесь тем же принципом, что и для ЧСС, то есть если показатель изменялсяот 60 до 205, подставьте 13 баллов Температура тела Используйте наиболее высокий показатель Соотношение Pa. O 2/Fi. O 2 Если больной находился на ИВЛ или НИВЛ, выберете наиболее низкий показатель Диурез Если пациент находится в ОРИТ менее 24 часов, посчитайте на 24 часа по текущему темпу диуреза Мочевина сыворотки или BUN Используйте наиболее высокие значения в ммоль/л или г/л для мочевины сыворотки, в мг/дл для азота мочевины сыворотки Лейкоциты Используйте худший (высокий либо низкий) показатель Натрий сыворотки Используйте худший (высокий либо низкий) показатель Бикарбонат сыворотки Используйте худший (высокий либо низкий) показатель Билирубин Используйте наиболее высокий показатель в мкмоль/л или мг/дл Шкала комы Глазго Используйте наиболее низкий показатель. Если пациент седатируется, используется оценка до того как пациент был седатирован. СПИД Отмечается если пациент ВИЧ-позитивен и имеется клиника осложненний таких как пневмония pneumocystis carinii Саркома Капоши, Лимфома, Туберкулез или токсоплазмоз Злокачественные гематологические заболевания Отмечается если у пациента лимфома, множественная миелома, острый лейкоз Метастазы рака Отмечается если наличие метастазов подтверждено с помощью операции, КТ исследования или другими методами
Шкала Rockall Критерии баллы 0 Возраст Шок Сопутствующая патология Источник Признаки кровотечения 1 2 <60 60 -79 >80 Нет признаков шока (СД>100 пульс<100) Тахикардия (СД >100, пульс > 100) Гипотония (СД <100, пульс > 100) нет С-м Меллори. Вейса Нет или гематин Сердечная недостаточность, ИБС, любая серьезная СП Любой другой источник 3 Почечная, печеночная нед. , рак IV ст. Злокачественная опухоль ЖКТ Кровь в просвете, сгусток, видимый сосуд, продолжающееся кровотечение Пациенты, набравшие 1 -3 баллов, имеют благоприятное течение Пациенты, набравшие более 3 баллов, имеют самый высокий процент рецидивов кровотечения, летальных исходов и чаще всего подвергаются оперативным вмешательствам Rockall TA et al Gut 38: 316 1996
Инфузионная терапия
Показания к инфузионной терапии Патологические состояния Цель инфузионной терапии Гиповолемия Восполнение ОЦК Нарушения микроциркуляции Восстановление тканевой гемоперфузии Дегидратация Восстановление жидкостного наполнения водных секторов организма Нарушения электролитного и кислотно-основного состояния Коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений Интоксикации Дезинтоксикация Алиментарная недостаточность Парэнтеральное питание Гемическая гипоксия (анемия) Восстановление кислородтранспортной функции крови
Инфузионная программа Определение суточных потребностей в жидкости, энергии, электролитах и т. д. Подбор необходимых инфузионных препаратов Базисная терапия (компенсация потерь жидкости) Корригирующая терапия (коррекция ключевых патологических состояний) Определение последовательности и темпа инфузионного введения Определение контрольных исследований Оценка эффективности инфузионной терапии
Планирование инфузионной терапии выбор сосудистого доступа определение состава инфузионных сред определение объема вводимых жидкостей расчет скорости инфузии
Венозные доступы
Критерии выбора вены для сосудистого доступа Предпочтительность использования периферических вен Использование мягких и эластичных вен Использование наиболее крупных вен Использование прямых участков вен
Не следует использовать для инфузии подкожные вены: нижних конечностей на сгибательных поверхностях суставов на поврежденных конечностях воспаленные и жесткие на ощупь небольшие видимые, но не пальпируемые вены ладонной поверхности рук
Показания к катетеризации центральных вен отсутствие периферических вен необходимого диаметра проведение массивных и продолжительных инфузий проведение экстракорпоральной детоксикации необходимость частого лабораторного контроля состава крови и измерения ЦВД
Полностью имплантируемые венозные системы
Распределение жидкостных сред организма
Основные виды жидкостных потерь организма Орган, система Физиологические потери Мочевыделительная система Мочевыделение (1500 мл/сут) Полиурия Перспирация (500 мл/сут) Тахипноэ Легкие Кожа Желудочнокишечный тракт Сердечно-сосудистая система «третье» пространство Потоотделение (500 мл/сут) Дефекация (100 мл/сут) Патологические потери Гипертермия, ожоги, обширные раны Диарея, рвота, наружные свищи - Кровопотеря - Экссудат, транссудат серозных полостей
Противопоказания к объемной инфузионной терапии: Застой в малом круге кровообращения (интерстициальный отек или воспалительные процессы в легких) Острая сердечная недостаточность Острая почечная недостаточность Закрытая черепно-мозговая травма, клинические проявления отека и сдавления мозга Гипертоническая болезнь (III стадия) Адренокортикальная недостаточность
Основные виды инфузионных препаратов, используемых в клинической практике. Группа Гемодинамического действия Препараты Полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, препараты ГЭК (волекам, инфукол, стабизол, Haes-steril) Дезинтоксикационного действия Гемодез, полидез Корректоры водноэлектролитного и кислотнощелочного состояния Дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль, лактасол, раствор Рингера, бикарбонат Na, лактат натрия, трисамин Препараты для парентерального Растворы глюкозы (10 -20%), питания фруктозы, спирты (этанол, сорбитол), растворы аминокислот, жировые эмульсии, витамины, растворы макро- и микроэлементов Препараты с газотранспортной функцией Перфукол, перфторан, флюосол
Препараты гемодинамического действия (коллоидные объемнозамещающие растворы) Название препарата Молекулярная масса (дальтон) Волемический коэффициент (%) Продолжительность волемического эффекта (часы) Естественные коллоиды Альбумин 40 -70. 000 1 Синтетические коллоиды Декстраны Реополиглюкин Низкомолекулярные 40. 000 175 3 -4 Среднемолекулярные Полиглюкин 60. 000 Производные гидроксиэтилкрахмала 120 4 -6 Среднемолекулярные Инфукол (6%) 200. 000 100 4 Инфукол (10%) 200. 000 145 4 Haes-steril 200. 000 100 4 Волекам 170. 000 120 3 Высокомолекулярные Стабизол 450. 000 100 6 -8 Гелофузин 30. 000 70 1, 5 -2 Желатиноль 35. 000 50 -70 1, 5 -2 Производные желатина
Волемический коэффициент (максимальное объемное действие, объемный эффект) величина прироста объема внутрисосудистой жидкости в мл на каждый миллилитр введенного в сосудистое русло препарата. Увеличение ОЦП (мл) ВК = Объем введенного препарата (мл)
Внутривенное: тромбоз, эмболия Внутриартериальное: ангиоспазм, ишемия, некроз, тромбоз, эмболия Внутрикостное: нарушение структуры губчатого вещества, развитие остеосклероза Метод инфузии Осложнения ИТ Технические погрешности Особенности действия инфузионных растворов Недоучет особенностей функционального состояния больного Несоблюдение правил асептики: флебит, абсцесс, флегмона, остеомиелит. Повреждения, разрывы сосуда: кровотечения, гематомы. При катетеризациях центральных вен: пневмо – или гемоторакс, уплывание» катетера, оздушная эмболия Анафилактические реакции, нарушения ритма, асистолия при инфузиях холодных растворов. Гипер - или гипоосмолярный синдром Синдром острой волемической перегрузки Нарушения системы гемостаза Гомеостатические нарушения
Профилактика гиперкалиемии использование растворов калия в концентрации не более 0, 3 -0, 5% медленное капельное введение Калийсодержащих препаратов проводить инфузию данных средств после других инфузионных препаратов, не содержащих калий
Скачать презентацию Нарушение гомеостаза у хирургических больных критерии оценки тяжести
Нарушения гомеостаза у хирургических больных.ppt