Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей Парадокс болезней

Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей

Парадокс болезней Большинство людей, жалуясь на аллергические расстройства… … боятся рака или СПИДа … … а умирают от сердечно сосудистых заболеваний

Актуальность проблемы (структура причин смерти в России по данным МЗ РФ, 1992 г. )

Наиболее значимые проявления патологии периферических артерий Инсульт Инфаркт миокарда Гангрена нижних конечностей

Частота встречаемости нарушения артериального кровообращения нижних конечностей l Частота облитерирующей болезни в общей популяции - 2 – 3 % l Частота тяжелых стадий артериальной недостаточности у мужчин старше 55 лет -1% l Продолжительность жизни больных с облитерирующей болезнью нижних конечностей на 10 лет меньше чем в общей популяции l А. В. Покровский, 1999 г.

Заболевания, приводящие к нарушению артериального кровообращения конечностей l Хроническая артериальная недостаточность – – – – l Облитерирующий атеросклероз Облитерирующий эндартериит Неспецифический аорто-артериит Посттромботическая окклюзия артерий Посттравматические окклюзии артерий Диабетическая ангиопатия (склероз Манкеберга) Болезнь (синдром) Рейно Острая артериальная недостаточность – Эмболия – Тромбоз – Посттравматическая окклюзия

Облитерирующий атеросклероз (90 % в структуре всех облитерирующих заболеваний сосудов) l Специфическое поражение артерий эластического и мышечного типа в виде очагового разрастания в их стенки соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки. Подобные утолщения (атеросклеротические бляшки) приводят сужению просвета сосуда и его облитерации (закупорки)

Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера) l Хроническое аутоиммунное воспаление сосудов, преимущественно артерий, с выраженным гиперпластическим процессом в области интимы и последующем вторичным тромбозом (окклюзия)

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) l Характеризуется хроническим аутоиммунным прогрессирующим воспалением с преимущественным поражением аорты и крупных артерий (чаще ветви дуги аорты). Воспалительный процесс захватывает все три слоя артерий, протекает с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией сосудов и последующим тромбозом

Болезнь Рейно l Ангиотрофоневроз, характеризующийся своеобразными вазомоторными и нейротрофическими расстройствами, основными проявлениями которых является спастическое сокращение мелких артерий пальцев, реже кончика носа, подбородка, ушных раковин.

Патогенез облитерирующей болезни (факторы риска) Гиперкоагуляция Гомоцистеинемия Образ жизни (курение, питание, малоподвижность) Диабет Гипертония Инфекция? Ожирение Генетика Гиперлипидемия Возраст Облитерирующая болезнь артерий Пол Тромботические проявления облитерирующей болезни (ОКС [ИМ и НС], инсульт, сосудистая смерть, гангрена) American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990; 21(suppl 2): II-4–II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: 2910 -2913; Grau et al. Stroke 1997; 28: 17241729; Graham et al. JAMA 1997; 277: 1775 -1781; Brigden. Postgrad Med 1997; 101(5): 249 -262.

Патогенез облитерирующего артеросклероза Норма Липидное пятно Атеросклеротическая бляшка Окклюзия

Патогенез облитерирующей болезни сосудов Закупорка сосуда Снижение перфузии тканей Нарушение микроциркуляции (при регионарном АД менее 20 – 30 мм рт ст) Нарушение обмена между кровью и тканями Снижение поступления пластического и энергетического материала к тканям, снижение интенсивности процесса удаления продуктов метаболизма Усиление интенсивности анаэробного гликолиза, снижение - аэробного Накопление продуктов метаболизма Болевой синдром Снижение интенсивности репаративных процессов Трофические язвы, гангрена

Острый тромбоз l Прижизненное образование тромба в просвете сосуда, нарушающего гемодинамику и метаболизм тканей

Эмболия Патологическое состояние, при котором просвет сосуда полностью или частично закрывается каким-либо телом (эмболом) l Классификация эмболов: l – Оторвавшийся тромб (тромбоэмболия) – Пузырек газа (газовая эмболия) – Капли жира (газовая эмболия) – Твердое тело (кальциевый детрит, пуля и т. д. ) – Скопление опухолевых или бактериальных клеток

Патогенез острого тромбоза (R. Virchov, 1856 г. ) l Замедление кровотока l Изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда (эндотелиальная дисфункция) l Гиперкоагуляция

Патогенез артериального тромбоза Процесс тромбообразования процесс физиологический процесс патологический Активизация тромбоцитов Активизация каскада коагуляции

Патогенез артериального тромбоза Тромбоцит играет ключевую роль, как в нормальном гемостазе, так и в развитии заболеваний, причина которых – тромбоз.

Тромбоциты: адгезия, активация, агрегация Нормальные тромбоциты в кровотоке Тромбоциты Эндотелиальные клетки Субэндотелиальное пространство Тромбоциты прилипают к поврежденному эндотелию и активируются Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам Тромбоциты прилипают к поврежденному эндотелию и активируются Тромбоцитарный тромб

Клиническая картина хронической артериальной недостаточности (факторы, определяющие выраженность клинической картины) l Локализация процесса l Протяженность поражения l Степень развития коллатерального кровообращения l Длительность заболевания

Классификация хронической артериальной недостаточности (А. В. Покровский, 1979 г. ) l l l I степень – боль в нижних конечностях при большой физической нагрузке (более 1000 метров) II А степень – дистанция перемежающей хромоты от 200 до 1000 метров II Б степень – дистанция перемежающей хромоты от 15 до 200 метров III степень – дистанция перемежающей хромоты менее 15 метров, боли в покое IV степень – язвенно-некротические изменения в тканях

Типичные жалобы при хронической ишемии конечностей l Зябкость l Похолодание l Парестезии l Бледность кожных покровов l Повышенная потливость l Судороги в области икроножных мышц

Симптомы, выявляемые при осмотре пациента l Бледность кожных покровов l Выпадение волос l Изменение формы ногтей (утолщение ногтевых пластинок, появление их поперечной исчерченности) l В стадии декомпенсации – отек l Окраска дистальных отделов мраморная, синюшняя или багровая

Язвы при облитерирующей болезни l l l Локализация – дистальные отделы конечностей Форма – округлая Края и дно покрыты бледно-серым налетом с отсутствием грануляций Кожа вокруг истончена, пергаментного вида со слабыми признаками воспаления. Цвет кожи синюшный или багровосинюшный. Отек стопы и голени Язва крайне болезненна

Сухая гангрена Пальцы или стопа черного цвета мумифицированы, плотные на ощупь, деформированы l Четко выраженная демаркационная линия l По краям демаркационной линии зона воспалительного валика с неяркими, вялыми грануляциями l

Влажная гангрена l Конечность отечная l Кожа напряжена, сквозь бледный фон просвечиваются синеватые полосы от вен, очаги кровоизлияния l Демаркационная линия отсутствует l Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны l Выражен синдром токсемии

Топическая диагностика l Определение пульсации (отсутствие пульсации свидетельствует об окклюзии вышерасположенного сосуда) l Определение аускультативных феноменов над магистральными сосудами (появление систолического шума свидетельствует о наличии стеноза сосуда)

Определение пульсации над аортой l В норме пульсация аорты (при невыраженной толщине передней брюшной стенки) определяется по средней линии живота от мечевидного отростка до уровня пупка

Определение пульсации бедренной артерии l Пульсация бедренной артерии определяется в точке, находящейся на границе внутренней 1/3 и средней 1/3 Пупартовой связки

Определение пульсации подколенной артерии l Пульсация подколенной артерии определяется в центре подколенной артерии при максимальном расслаблении мышц

Определение пульсации задней большеберцовой артерии l Пульсация задней большеберцовой артерии определяется на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахиловым сухожилием

Определение пульсации передней большеберцовой артерии l Пульсация передней большеберцовой артерии определяется на передней поверхности голени между медиальной и латеральной лодыжками

Определение пульсации тыльной артерии стопы l Пульсация тыльной артерии стопы определяется между I и II плюсневыми костями

Определение систолического шума l Систолический шум можно определить при наличии стеноза более 30 % и только над крупными сосудами: аортой, подвздошными и общими бедренными артериями

Функциональные пробы (симптомы плантарной ишемии) l Проба Гольдфлама (1910 г. ) l Проба Оппеля (1911 г. ) l Проба Laignel-Lavastina (1924 г. ) l Проба Панченко (1937 г. ) l Проба Самуэльса (1943 г. )

Проба Голдфлама Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под углом 450. Пациент выполняет сгибательноразгибательные движения в голеностопном суставе. l Критерии оценки: появление утомляемости через 30 секунд l

Проба Оппеля Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под углом 450. l Критерии оценки: появление побледнения через 1 минуту l

Проба Самуэльса Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под углом 450. Пациент выполняет сгибательноразгибательные движения в голеностопном суставе. l Критерии оценки: появление побледнения стопы через 20 - 30 движений l

Проба Панченко Методика: больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую. l Критерии оценки: появление парестезии и болей через 20 секунд l

Проба Laignel-Lavastina Методика: исследующий надавливает на подошвенную или ладонную поверхность концевых фаланг больших пальцев. l Критерии оценки: На месте надавливания появляется белое пятно. Удлинение времени побледнения более 4 с оценивается как замедление капиллярной микроциркуляции l

Острая ишемия l Характеризуется быстротой развития явлений ишемии конечности

Классификация острой ишемии конечности (В. С. Савельев, 1970 г. ) l l l l Ишемия напряжения: признаки ишемии появляются только при физической нагрузке I А степень: чувство онемения, похолодания, парастезии I Б степень: появляется боль в дистальных отделах конечности II А степень: расстройства чувствительности и активных движений в суставах до пареза II Б степень: отсутствие активных движений до плегии III А степень: характеризуется началом некробиотических изменения, что проявляется субфасциальным отеком III Б степень: парциальная мышечная контрактура III В степень: тотальная мышечная контрактура.

Инструментальные методы диагностики l Термографические методы исследования l Реовазография l Ультразвуковые l Ангиография методы диагностики

Ультразвуковые методы исследования l УЗИ (дуплексное сканирование) неинвазивный метод, позволяеющий определить: – Уровень и протяженность окклюзии, степень стеноза – Оценить скорость кровотока – Определить состояние периферического русла

Ультразвуковые методы исследования l Дуплексное сканирование: стеноз (65 %) артерии за счет атеросклеротической бляшки.

Ангиография l Ангиография инвазивный метод исследования, позволяющий определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия или стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла

Аорто-артериография Субренальная окклюзия аорты

Аорто-артериография l Окклюзия левой обшей подвздошной артерии

Ангиография l Сегментарная окклюзия подколенной артерии

Принципы консервативной терапии l l l l Устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, алкоголь, диета) и этиологическое лечение Анальгетики Симуляция метаболических процессов (витамины группы В, препараты никотиновой кислоты, солкосерил) Реологические гемокорректоры (трентал, ницерголин, реополиглюкин, аспирин, курантил) Антикоагулянтная терапия (прямые, непрямые) Фибринолитики ФТЛ (УВЧ, токи Бернара, магнитотерапия, родоновые и сероводородные ванны, озокерит) Эфферентная терапия (квантовая терапия, плазмаферез, ГБО)

Методы хирургического лечения l Непрямые реваскуляризирующие операции l Реконструктивные операции l Органоуносящие операции

Показания к оперативному лечению (реконструктивным операциям) артериальной недостаточности конечности l Хроническая ишемия IIБ степени и ниже по А. В. Покровскому (кроме тотальной гангрены – когда показана только ампутация) ишемия IIА степени и ниже по В. С. Савельеву (кроме IIIВ степени – когда показана только ампутация) l Острая

Непрямые реваскуляризирующие операции Операции, направленные на стимуляцию коллатерального кровообращения l Классификация: l – Поясничная симпатэктомия – Периартериальная симпатэктомия – Реваскуляризирующая остеотрепанация – Трансплантация большого сальника – Артериализация венозного кровотока стопы

Удаленный фрагмент поясничного пограничного ствола

Реконструктивные операции Операции, направленные на восстановление магистрального кровотока Классификация: l Открытые операции: l – Протезирование l l Синтетические протезы Ауто- или алловенозные шунты – Шунтирование l l Синтетические протезы Ауто- или алловенозные шунты – Эндартерэктомия, тромб- и эмболэктомии l Эндоваскулярные операции: баллонная ангиопластика, стентирование, эндоваскулярное протезирование

Протезирование протезом из ПТФЭ

Эндартерэктомия

Профундопластика

Баллонная ангиопластика

Органоуносящие операции l Ампутация – Большие (на уровне голени или бедра) – Малые (в пределах стопы) l Экзартикуляция – Большие – Малые