Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей
Наиболее значимые проявления патологии периферических артерий Инсульт Инфаркт миокарда Гангрена нижних конечностей
Частота встречаемости нарушения артериального кровообращения нижних конечностей Частота облитерирующей болезни в общей популяции - 2 – 3 % Частота тяжелых стадий артериальной недостаточности у мужчин старше 55 лет - 1 % Продолжительность жизни больных с облитерирующей болезнью нижних конечностей на 10 лет меньше чем в общей популяции А. В. Покровский, 1999 г.
Заболевания, приводящие к нарушению артериального кровообращения конечностей Хроническая артериальная недостаточность Облитерирующий атеросклероз Облитерирующий эндартериит Неспецифический аорто-артериит Посттромботическая окклюзия артерий Посттравматические окклюзии артерий Диабетическая ангиопатия (склероз Манкеберга) Болезнь (синдром) Рейно
Облитерирующий атеросклероз (90 % в структуре всех облитерирующих заболеваний сосудов) Специфическое поражение артерий эластического и мышечного типа в виде очагового разрастания в их стенки соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки. Подобные утолщения (атеросклеротические бляшки) приводят сужению просвета сосуда и его облитерации (закупорки)
Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера) Хроническое аутоиммунное воспаление сосудов, преимущественно артерий, с выраженным гиперпластическим процессом в области интимы и последующем вторичным тромбозом (окклюзия)
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Характеризуется хроническим аутоиммунным прогрессирующим воспалением с преимущественным поражением аорты и крупных артерий (чаще ветви дуги аорты). Воспалительный процесс захватывает все три слоя артерий, протекает с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией сосудов и последующим тромбозом
Болезнь Рейно Ангиотрофоневроз, характеризующийся своеобразными вазомоторными и нейротрофическими расстройствами, основными проявлениями которых является спастическое сокращение мелких артерий пальцев, реже кончика носа, подбородка, ушных раковин.
Патогенез облитерирующей болезни (факторы риска) Гиперкоагуляция Гомоцистеинемия Образ жизни (курение, питание, малоподвижность) Гипертония Инфекция? Диабет Ожирение Генетика Гиперлипидемия Возраст Облитерирующая болезнь артерий Пол Тромботические проявления облитерирующей болезни (ОКС [ИМ и НС], инсульт, сосудистая смерть, гангрена) American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990; 21(suppl 2): II-4–II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: 2910 -2913; Grau et al. Stroke 1997; 28: 17241729; Graham et al. JAMA 1997; 277: 1775 -1781; Brigden. Postgrad Med 1997; 101(5): 249 -262.
Патогенез облитерирующего артеросклероза Норма Липидное пятно Атеросклероти-ческая бляшка Окклюзия
Патогенез облитерирующей болезни сосудов Закупорка сосуда Снижение перфузии тканей Нарушение микроциркуляции (при регионарном АД менее 20 – 30 мм рт ст) Нарушение обмена между кровью и тканями Снижение поступления пластического и энергетического материала к тканям, снижение интенсивности процесса удаления продуктов метаболизма Усиление интенсивности анаэробного гликолиза, снижение аэробного Накопление Снижение интенсивности продуктов репаративных процессов метаболизма Болевой синдром Трофические язвы, гангрена
Клиническая картина хронической артериальной недостаточности (факторы, определяющие выраженность клинической картины) Локализация процесса Протяженность поражения Степень развития коллатерального кровообращения Длительность заболевания
Классификация хронической артериальной недостаточности (А. В. Покровский, 1979 г. ) I степень – боль в нижних конечностях при большой физической нагрузке (более 1000 метров) II А степень – дистанция перемежающей хромоты от 200 до 1000 метров II Б степень – дистанция перемежающей хромоты от 15 до 200 метров III степень – дистанция перемежающей хромоты менее 15 метров, боли в покое IV степень – язвенно-некротические изменения в тканях
Типичные жалобы при хронической ишемии конечностей Зябкость Похолодание Парестезии Бледность кожных покровов Повышенная потливость Судороги в области икроножных мышц
Симптомы, выявляемые при осмотре пациента Бледность кожных покровов Выпадение волос Изменение формы ногтей (утолщение ногтевых пластинок, появление их поперечной исчерченности) В стадии декомпенсации – отек Окраска дистальных отделов мраморная, синюшняя или багровая
Язвы при облитерирующей болезни Локализация – дистальные отделы конечностей Форма – округлая Края и дно покрыты бледно-серым налетом с отсутствием грануляций Кожа вокруг истончена, пергаментного вида со слабыми признаками воспаления. Цвет кожи синюшный или багровосинюшный. Отек стопы и голени Язва крайне болезненна
Сухая гангрена Пальцы или стопа черного цвета мумифицированы, плотные на ощупь, деформированы Четко выраженная демаркационная линия По краям демаркационной линии зона воспалительного валика с неяркими, вялыми грануляциями
Влажная гангрена Конечность отечная Кожа напряжена, сквозь бледный фон просвечиваются синеватые полосы от вен, очаги кровоизлияния Демаркационная линия отсутствует Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны Выражен синдром токсемии
Топическая диагностика Определение пульсации (отсутствие пульсации свидетельствует об окклюзии вышерасположенного сосуда) Определение аускультативных феноменов над магистральными сосудами (появление систолического шума свидетельствует о наличии стеноза сосуда)
Определение пульсации над аортой В норме пульсация аорты (при невыраженной толщине передней брюшной стенки) определяется по средней линии живота от мечевидного отростка до уровня пупка
Определение пульсации бедренной артерии Пульсация бедренной артерии определяется в точке, находящейся на границе внутренней 1/3 и средней 1/3 Пупартовой связки
Определение пульсации подколенной артерии Пульсация подколенной артерии определяется в центре подколенной артерии при максимальном расслаблении мышц
Определение пульсации задней большеберцовой артерии Пульсация задней большеберцовой артерии определяется на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахиловым сухожилием
Определение пульсации передней большеберцовой артерии Пульсация передней большеберцовой артерии определяется на передней поверхности голени между медиальной и латеральной лодыжками
Определение пульсации тыльной артерии стопы Пульсация тыльной артерии стопы определяется между I и II плюсневыми костями
Определение систолического шума Систолический шум можно определить при наличии стеноза более 30 % и только над крупными сосудами: аортой, подвздошными и общими бедренными артериями
Функциональные пробы (симптомы плантарной ишемии) Проба Гольдфлама (1910 г. ) Проба Оппеля (1911 г. ) Проба Laignel-Lavastina (1924 г. ) Проба Панченко (1937 г. ) Проба Самуэльса (1943 г. )
Проба Голдфлама Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под углом 450. Пациент выполняет сгибательноразгибательные движения в голеностопном суставе. Критерии оценки: появление утомляемости через 30 секунд
Проба Оппеля Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под углом 450. Критерии оценки: появление побледнения через 1 минуту
Проба Самуэльса Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под углом 450. Пациент выполняет сгибательноразгибательные движения в голеностопном суставе. Критерии оценки: появление побледнения стопы через 20 - 30 движений
Проба Панченко Методика: больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую. Критерии оценки: появление парестезии и болей через 20 секунд
Проба Laignel-Lavastina Методика: исследующий надавливает на подошвенную или ладонную поверхность концевых фаланг больших пальцев. Критерии оценки: На месте надавливания появляется белое пятно. Удлинение времени побледнения более 4 с оценивается как замедление капиллярной микроциркуляции
Инструментальные методы диагностики Термографические методы исследования Реовазография Ультразвуковые методы диагностики Ангиография
Реовазография
Реовазография
Допплерометрия РАД/САД=ЛП И
Ультразвуковые методы исследования УЗИ (дуплексное сканирование) неинвазивный метод, позволяеющий определить: Уровень и протяженность окклюзии, степень стеноза Оценить скорость кровотока Определить состояние периферического русла
Ультразвуковые методы исследования Дуплексное сканирование: стеноз (65 %) артерии за счет атеросклеротической бляшки.
Ультразвуковые методы исследования Гофрированный, функционирующий протез (бранша бифуркационного протеза)
Ультразвуковые методы исследования Аневризма дистального анастомоза
Ангиография инвазивный метод исследования, позволяющий определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия или стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла
Аорто-артериография Субренальная окклюзия аорты
Аорто-артериография Окклюзия левой обшей подвздошной артерии
Ангиография (БЦА) Сонные артерии
Ангиография Сегментарная окклюзия подколенной артерии
Аорто-артериография Патологическая извитость аорты и подвздошных артерий
Компьютерная томоангиография Стеноз подвздошных артерий, окклюзия НПА слева
Компьютерная томоангиография Стеноз сонных артрерий
Принципы консервативной терапии устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, алкоголь, диета) Патогенетическая терапия – статины! или др. Антиагреганты – аспирины, клопидогрел Симуляция метаболических процессов (витамины группы В, препараты никотиновой кислоты, солкосерил) Реологические гемокорректоры (трентал, ницерголин, реополиглюкин, курантил) Анальгетики Антикоагулянтная терапия (прямые, непрямые) ФТЛ (УВЧ, токи Бернара, магнитотерапия, родоновые и сероводородные ванны, озокерит) Эфферентная терапия (квантовая терапия, плазмаферез, ГБО)
«Большая тройка» артериальная гипертония, курение гиперхолистеринемия
«Нет лечения атеросклероза без воздействия на липиды крови» .
Главные принципы консервативной терапии больных с перемежающейся хромотой: пожизненность, непрерывность лечения, дифференцированный подход с учётом нозологической формы и стадии заболевания, комплексность лечения с использованием всех вариантов лечебных воздействий. активное участие пациента в лечебном процессе с пониманием им принципов лечения и умением адекватно оценивать своё состояние.
Основные направления консервативного лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей: нормализация или улучшение липидного обмена; улучшение микроциркуляции, ; стимуляция коллатерального кровотока; повышение антиоксидантной активности крови.
Методы хирургического лечения Непрямые реваскуляризирующие операции Реконструктивные операции Рентгенэндоваскулярные вмешательства Органоуносящие операции
Брюшная аорта и артерии нижних конечностей ишемия IIБ степени и ниже
Подключичные артерии и артерии верхних конечностей ишемия верхних конечностей IIБ стадии стил-синдром
Стил-синдром
Сонные артерии наличие признаков ишемии головного мозга 2 – 3 степени, бессимптомные бляшки стенозирующие просвет более 70 % - эмбологенные
Поясничная или грудная симпатэктомия: Показания дистальный уровень поражения артерий предплечья или артерий голени. Удаление пограничных симпатических ганглиев – снижение симпатического влияния на мелкие сосуды конечности – реваскуляризация и улучшение кровообращения н/к за счёт коллатеральных сосудов. Доступ забрюшинный (поясничные ганглии) и торакотомия (звёзчатый узел и грудные ганглии).
Реваскуляризирующая остеотрепанация: Показания те же. Техника выполнения: нанесение остеотрепанаций костей голени в фиксированных точках. Снижение внутрикостного давления Из этих отверстий наступает неоваскуляризация!?
Непрямые реваскуляризирующие операции Операции, направленные на стимуляцию коллатерального кровообращения Классификация: Поясничная симпатэктомия Периартериальная симпатэктомия Реваскуляризирующая остеотрепанация Трансплантация большого сальника Артериализация венозного кровотока стопы
Удаленный фрагмент поясничного пограничного ствола
Реконструктивные операции Операции, направленные на восстановление магистрального кровотока Классификация: Протезирование ▪ Синтетические протезы ▪ Ауто- или алловенозные шунты Шунтирование ▪ Синтетические протезы ▪ Ауто- или алловенозные шунты Эндартерэктомия
Эндартерэктомии: Прямая: Полуоткрытая. Закрытая: с первичным швом (быстро, но сужение просвета). с заплатой – аутовенозной, синтетической, аутоартериальной (недостатки могут зависеть от использованного материала). без применения дополнительных средств визуализации, с интраоперационным дуплексным сканированием.
Недостатки эндартерэктомии: При выполнении эндартерэктомии на длину более 5 – 7 см повышается риск раннего тромбоза (ранние реокклюзии) Резко снижается срок службы данного артериального сегмента (поздние реокклюзии)
Синтетические протезы фторлон-лавсановый или дакроновый – тканные, пористые, продольно-растяжимые. политетрафторэтиленовый (Горе. Текс, Экофлон, Васкутек) – гладкостенные, продольнопоперечно растяжимые, не пористые.
Ранние осложнения: Ранние тромботические реокклюзии Кровотечения Нагноения
Меры профилактики ранних осложнений: Адекватный отбор больных (достаточное предоперационное обследование и соответственно адекватный выбор реконструкции) Предоперационное, интраоперационное и послеоперационное лечение. Совершенствование техники операции
Поздние осложнения: Поздние тромботические реокклюзии Аневризмы Нагноения – с исходом в аррозивное кровотечение
Протезирование протезом из ПТФЭ
Аневризма дистального анастомоза, резекция аневризмы (далее)
Каротидная эндартерэктомия
Профундопластика (далее)
Без адекватной амбулаторной терапии отдалённые результаты хирургической коррекции нарушений артериального кровотока в конечностях не могут быть удовлетворительными.
Органоуносящие операции Ампутация Большие (на уровне голени или бедра) Малые (в пределах стопы) Экзартикуляция Большие Малые
Скачать презентацию Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей Наиболее значимые
Хроническая артериальная ишемия.pptx