Наркотические и ненаркотические анальгетики Анальге тики

Наркотические и ненаркотические анальгетики

Анальге тики ( «обезболивающие» , от др. - — лекарственные вещества природного, полусинтетического и синтетического происхождения, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность. Они не выключают сознание и не угнетают другие виды чувствительности. греч. ἀν — «без, против» и ἄλγησις — «боль» )

БОЛЬ - это реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Это самая старая в эволюционном отношении защитная реакция организма. Она сигнализирует о неблагополучии и сопровождается изменением двигательной, вегетативной и эмоциональной сфер организма для защиты от повреждения. Боль является одним из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ 1. По значению: ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ 2. По характеру: ХРОНИЧЕСКАЯ (практически всегда патологическая) ОСТРАЯ (может быть физиологической и патологической) Первичная (локализованная) Вторичная (нелокализованная) 3. По локализации: МЕСТНАЯ ПРОЕКЦИОННАЯ ИРРАДИИРУЮЩАЯ (РЕФЛЕКТОРНАЯ)

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ 4. По происхождению: НОЦИГЕННАЯ (СОМАТИЧЕСКАЯ) НЕЙРОГЕННАЯ ПСИХОГЕННАЯ 5. По качеству: стреляющие, рвущие, пульсирующие, сжимающие, режущие, колющие и др. (в зависимости от фантазии пациента).

Медиаторы ноцицептивной системы Медиаторы ЦНС подавляющ проводящие ие болевые импульсы -лейэнкефалин -субстанция Р -L-глутамат -нейрокинин А -соматостатин -метэнкефалин -динорфин А -динорфин В -β-эндорфин норадреналин

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Ноцицептивная система - комплекс структур периферической и центральной нервной системы - система восприятия боли, отвечающая за определение локализации и характера повреждения ткани. Ø Рецепторный аппарат ноцицептивной системы представлен различными по механизму активации болевыми рецепторами (ноцицепторами): мономодальными (механическими); Ø бимодальными (механическими и термическими); Ø полимодальными (механическими, давления, термическими, химическими и др. )

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ВОСПРИЯТИЕ И ПЕРЕДАЧА БОЛЕВОГО СИГНАЛА Опиоидные рецепторы р е ц е п т о р ы Продолговатый мозг Рефлекторны е реакции Ретикулярна я формация Сосудодвигательный центр, дыхательный центр Таламус Переключаю -щие ядра Ассоциативные ядра иррадиация кора Лимбическа я система Эмоция, локализация

СПИНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ НОЦИЦЕПЦИИ

Вся ноцицептивная импульсация, вне зависимости от своего источника, поступает по С– и Аδ–волокнам задних корешков в нейроны задних рогов спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные нейроны. Отсюда возбуждение распространяется по трем путям.

ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЕВЫХ ИМПУЛЬСОВ 1) по восходящим афферентным трактам к вышележащим отделам (ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе и коре головного мозга); 2) через вставочные нейроны на нейроны переднего рога с активацией α- и γ–мотонейронов, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный рефлекс); 3) через вставочные нейроны на нейроны бокового рога с активацией адренергической (симпатической) иннервации.

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Антиноцицептивную (анальгетическую) систему головного мозга составляют его зоны, электрическая стимуляция которых может обусловить обезболивание. Основными медиаторами антиноцептивной системы являются опиатоподобные нейропептиды : • энкефалины • эндорфины.

Наркотические анальгетики — препараты растительного и синтетического происхождения, которые избирательно подавляют болевые ощущения, повышают толерантность к боли, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли. Наркотические анальгетики оказывают специфическое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории, а затем синдромов психической, физической зависимости и привыкания.

Механизм действия наркотических анальгетиков μ-, κ-, σ– рецепторы Gi – белки ингибирование АДЕНИЛАТЦИКЛАЗЫ Активация К⁺каналов повышен ие ц. АМФ Выход ионов К⁺ из клетки и блок входа ионов Са⁺⁺ в клетку гиперполяризация АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ Блокада Са⁺⁺каналов

Алкалоиды опия Производны е фенантрена (морфин, кодеин) Анальгетическо е, противокашлев ое действие Производны е изохинолина (папаверин) Прямое спазмолитическ ое действие на гладкие мышцы

ТИП ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ Тип рецептора μ- (мю) δ- (дельта) κ- (каппа) Эффект, возникающий при возбуждении 1. Антиноцицептивная система 1. Анальгезия (спинальная супраспинальная), 2. Кора головного мозга эйфория, пристрастие 2. Торможение коры, сонливость. 3. Дыхательный центр Косвенно – брадикардия, миоз. 4. Центр кашля 3. Угнетение дыхания 5. Рвотный центр 4. Угнетение кашлевого рефлекса 6. Гипоталамус 5. Стимуляция рвотного центра 7. Гипофиз 6. Угнетение центра терморегуляции 7. Ослабление выработки гонадотропных гормонов и усиление выработки пролактина и 8. Желудочно-кишечный тракт антидиуретического гормона 8. Снижение перистальтики, спазм сфинктеров, ослабление секреции желез Локализация 1. Антиноцицептивная система 2. Дыхательный центр 1. Анальгезия 1. Антиноцицептивная система 1. Анальгезия, дисфория 2. Угнетение дыхания

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ 1. Агонисты опиоидных рецепторов: -Производные фенантрена: морфин, кодеин, этилморфин, омнопон. -Производные пиперидина: тримеперидин (промедол), фентанил, лоперамид. 2. Частичные агонисты опиоидных рецепторов: бупренорфин. 3. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин. 4. Полные антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон, налорфин, налтрексон. 5. Препараты смешанного действия: трамадол.

МОРФИН один из главных алкалоидов опия, содержащийся в маке снотворном (Papaver somniferum)

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ МОРФИНА (ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ) Угнетающее действие Стимулирующее действие Подавление боли Стимуляция центров блуждающих нервов (брадикардия, бронхоспазм) Седативный и снотворный эффект Стимуляция центров глазодвигательных нервов (миоз) Угнетение кашлевого рефлекса Стимуляция рецепторов пусковой зоны рвотного центра Угнетение центра дыхания Эйфория Угнетение центра теплопродукции Повышение продукции пролактина Снижение секреции гонадотропных гормонов Повышение продукции антидиуретического гормона

Спектр действия морфина (периферические эффекты) Стимулирующее действие: - Повышение тонуса: Ø сфинктеров ЖКТ Ø мышц кишечника Ø мышц бронхов Ø сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря Угнетающее действие: - Угнетение: Ø моторной функции и перистальтики желудка и кишечника Ø секреторной функции желез желудка, кишечника и поджелудочной железы

Эйфори я - положительно окрашенная эмоция. Ощущается как внезапное, всезаполняющее ощущение счастья, восторга. Лекарственная зависимость - синдром, развивающийся при повторном длительном применении лекарственных средств и проявляется резким ухудшением здоровья и самочувствия при отмене препарата. Абстине нция (лат. abstinentia воздержание) - симптомокомплекс психических, вегетативносоматических и неврологических расстройств, возникающих при прекращении употребления вещества, к которому установилось психическая и, особенно, физическая зависимость. Привыкание - постепенное уменьшение ответной реакции организма на поступление препарата.

КОДЕИН (МЕТИЛМОРФИН) болеутоляющие свойства выражены слабее, чем у морфина; сильно выражена способность уменьшать возбудимость кашлевого центра; в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание; обладает седативным действием; меньше тормозит деятельность желудочнокишечного тракта; длительное применение препарата сопровождается развитием привыкания, лекарственной зависимости.

ЭТИЛМОРФИН § по анальгетической активности сравним с морфином; § обладает противокашлевым действием; § может применяться в глазной практике при помутнениях роговицы для достижения рассасывающего эффекта; § на центральную нервную систему действует слабо, большие дозы препарата оказывают седативный эффект.

ОМНОПОН § § смесь алкалоидов опия как фенантренового (морфин, кодеин, тетаин), так и изохинолинового ряда (папаверин, наркотин); обладает выраженным обезболивающим действием; реже вызывает спазмы гладкой мускулатуры; может развиться привыкание и лекарственная зависимость.

ТРИМЕПЕРИДИН (ПРОМЕДОЛ) § § § по обезболивающей активности уступает морфину в 3 -5 раз; в меньшей степени угнетает дыхательный центр; слабее возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр, чем морфин; оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (мочеточники, бронхи); расслабляет шейку матки и усиливает сокращение миометрия.

ФЕНТАНИЛ § § § по анальгезирующему действию в 200 -400 раз превосходит морфин; эффект наступает быстро (через 1 -3 мин. ) и продолжается 20 -30 мин. ; применяется для нейролептанальгезии в сочетании с нейролептиком (дроперидолом); оказывает угнетающее действие на дыхательный центр; используется трансдермальная форма фентанила — препарат дюрогезик, кроме того, производное фентанила — карфентанил применяется ингаляционно.

БУПРЕНОРФИН по анальгетической активности превосходит морфин в 20 -60 раз; § по продолжительности действия - в 2 раза; меньше влияет на желудочно-кишечный тракт, не повышает давление в желчном пузыре и протоке поджелудочной железы; обладает высокой биодоступностью (применяется per os и сублингвально), имеется трансдермальная форма; абстиненция протекает менее тягостно, чем у морфина. § §

ПЕНТАЗОЦИН § § § в 3 -5 раз уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия; в меньшей степени угнетает дыхательный центр; повышает давление в легочной артерии, увеличивая преднагрузку на сердце; активирует сосудодвигательный центр и повышает артериальное давление; реже вызывает запор и задержку мочеиспускания; относительно невелик риск развития лекарственной зависимости.

ТРАМАДОЛ § § § обладает смешанным механизмом действия - взаимодействует с опиоидными рецепторами и влияет на моноаминергическую систему, уменьшая нейрональный захват серотонина и норадреналина; в 5 -10 раз менее активен, чем морфин; мало влияет на дыхательный центр; не влияет на функцию пищеварительного тракта; зависимость к препарату возникает гораздо реже, чем к морфину.

Налоксон, налорфин, налтрексон. § § § антагонисты опиоидных рецепторов; имеют сродство к μ-, κ- и δ-опиоидным рецепторам; применяются главным образом при острой интоксикации наркотическими анальгетиками.

ЛОПЕРАМИД § § связывается с опиоидными рецепторами в стенке кишечника, снижая перистальтику; в ЦНС проникает плохо; оказывает слабое болеутоляющее действие; применяется при диарее различного происхождения.

ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ У детей чаще в результате несчастных случаев или при передозировке противокашлевых препаратов. Отравления наркотическими анальгетиками возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки, а также при наркомании и токсикомании.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ § § § угнетение сознания, оглушенность, сонливость, поверхностная, затем глубокая кома; резкое сужение зрачков "точечные зрачки", "маковое зернышко", "булавочная головка"; центральные нарушения дыхания, брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ; резко выраженный "дыхательный" цианоз; токсическая и гипоксическая энцефалопатия.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ Специфическая (антидотная) терапия – введение антагонистов опиоидных рецепторов (налоксон, налорфин, налтрексон); Кислородотерапия – искусственная вентиляция легких; Применение аналептиков - никетамид, бемегрид; Согревание пациента; Для устранения брадикардии, бронхоспазма, спазма мускулатуры кишечника - м-холиноблокаторы (атропин); Дезинтоксикационная терапия – катетеризация мочевого пузыря, форсированный диурез, промывание желудка раствором перманганата калия, солевое слабительное.

Хроническое отравление наркотическими анальгетиками § Пристрастие к наркотическим анальгетикам потенциально возможно у каждого человека, если препараты принимаются длительно. У тех лиц, у которых морфин при первых же приемах вызывает эйфорию и приятные субъективные ощущения, наркомания развивается легко. Напротив, у лиц с отрицательной реакцией на препарат (тошнота, рвота, головокружение и др. ) морфинизм развивается редко. § Во многих случаях наркомании повинны медицинские работники, порой назначающие наркотические анальгетики слишком щедро, без достаточного основания и контроля.

Клиническая картина при наркомании Под влиянием хронического отравления морфином у людей наступают серьезные изменения: страстное желание принимать наркотическое средство; усталость, раздражительность, бессонница, тревога, дисфория; спонтанная боль, частое дыхание, гипертермия; потливость; зевота, тошнота, рвота, диарея; расширение зрачков; артериальная гипертензия; потеря аппетита (кахексия).

Лечение наркомании При хроническом отравлении морфином ведущим моментом является борьба с абстинентным синдромом. Абстинетный синдром проявляется через несколько часов - сначала это слезотечение, потом появляются боли в эпигастральной области, тремор. Происходит активация адренергических процессов: повышение АД, через сутки - двое учащение дыхания, боли в икроножных мышцах. При абстиненции возникает страх, тревожность, беспокойство. Это бум катехоламинов, поэтому при лечении используются β-адреноблокаторы, центральные м-холинолитики, нейролептики. Применяют препараты способствующие детоксикации организма - гемодез, натрия сульфат, комплекс витаминов В.

БОЛЕВАЯ ШКАЛА боли нет слабая умеренная сильная очень сильная 0 1 2 3 4 ненаркотические анальгетики наркотические анальгетики

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ сильные боли возникающие в результате: Ø Ø травм, ожогов, хирургических операций; инфаркта миокарда; злокачественных опухолей; почечной или печеночной колики.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ представлены нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) : -ацетаминофен (парацетамол); -метамизол-натрий (анальгин); -кеторолак.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС Ø Ø Ø анальгезирующий; противовоспалительный; жаропонижающий; антиагрегантный; ослабление сокращений мускулатуры матки; десенсибилизирующий.

Синтез простагландинов Фосфолипиды клеточных мембран фосфолипаза А 2 циклооксигеназа Арахидонова я кислота Циклические эндопероксид ы 5 -липоксигеназа Лейкотриен А Простацикли Тромбоксан А н Простагландин ы 2 4

Механизм анальгетического действие НПВС блокада ЦОГ ингибирование ПГ периферически е эффекты Противовоспа -лительное действие Снижение чувствительнос ти рецепторов к БАВ центральное действие Снижение проведения импульсов в таламусе

Флупиртин (Катадолон) - принципиально новый анальгетик центрального действия, обеспечивающий нейропротекцию и нормализацию мышечного тонуса, не вызывающий зависимости и привыкания. Механизм действия: селективно открывает потенциалзависимые К-каналы, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки. При этом происходит торможение активности NMDA-рецепторов и, как следствие, блокада Саканалов, торможение возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы (анальгезия).

ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ v v v антидепрессанты — амитриптилин, имипрамин; гипотензивные средства — клонидин; блокаторы NMDA-рецепторов — кетамин; противоэпилептические средства — карбамазепин, вальпроаты, габапентин; антигистаминные средства — дифенгидрамин.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Ø Ø Ø невралгии, миалгии, артралгии; травмы, ушибы; головная боль; зубная боль; боли, вызванные спазмами (мочевыводящих, желчевыводящих путей).

Выполнили студентки 303 группы лечебного факультета МОРГУНОВА Л. В. МАНАКОВА О. С. Благодарим за внимание!