Наркотические анальгетики План

Наркотические анальгетики

План лекции 1. Понятие о ноцицептивной и антиноцицептивной системах. Классификация и физиологическая роль опиоидных рецепторов. 2. Классификация анальгетиков, их сравнительная характеристика. 3. Механизм анальгетического действия наркотических анальгетиков. 4. Фармакодинамика морфина. 5. Острое отравление наркотическими анальгетиками, меры помощи.

Ноцицептивная система • воспринимает болевые импульсы • проводит болевые импульсы • формирует реакции на боль

Болевые рецепторы • расположены в коже, мышцах, капсуле суставов, надкостнице, внутренних органах и т. д. • возбуждаются при сильных механических, термических раздражениях и действии химических в-в , в т. ч. эндогенных (брадикинин, гистамин, серотонин).

Болевые импульсы по афферентным волокнам передаются в задние рога спинного мозга, где переключаются на вставочные нейроны распространяются в нескольких направлениях.

Пути проведения боли

I путь: импульсы по путь: спиноталамическим и спиноретикулярным путям достигают таламуса (где собирается и анализируется сенсорная информация - формируется чувство боли) импульсы поступают в соматосенсорные области коры (где определяется локализация боли ) и в лобные доли коры ( где происходит осознание и эмоциональное восприятие боли).

II путь: импульсы с вставочных нейронов переключаются на мотонейроны к эффекторам, вызываю двигательные рефлексы III путь: импульсы с вставочных нейронов переключаются на нейроны симпатической системы, локализованные в боковых рогах спинного мозга. Возбуждение нейронов боковых рогов ведет к активации симпатической системы.

Антиноцицептивная система нарушает восприятие боли, проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Антиноцицептивная система представлена нейронами серого вещества головного мозга, аксоны которых образуют пути к коре, таламусу, гипоталамусу, ретикулярной формации, продолговатому и спинному мозгу.

Медиаторы антиноцицептивной системы (опиоидные пептиды) β-эндорфины, энкефалины, динорфины Опиатные рецепторы μ (мю), ķ (каппа), δ (дельта) локализованы на пре- и постсинаптических мембранах в синапсах, передающих болевые импульсы.

Функционирование антиноцицептивной системы 1. Болевые импульсы возбуждают нейроны антиноцицептивной системы по принципу отрицательной обратной связи к угнетение проведения болевых импульсов с афферентных волокон на вставочные нейроны задних рогов спинного мозга.

Функционирование антиноцицептивной системы 2. Болевые импульсы вызывают выделение опиоидных пептидов. Возбуждение опиоидными пептидами пресинаптических р-ов ведет к выделения медиаторов ноцицептивных сигналов, а возбуждение ими постсинаптических р-ов ведет к гиперполяризации постсинаптической мембраны и блокаде проведения импульса.

Эффекты, связанные со стимуляцией разных типов опиоидных рецепторов Типы Эффекты рецепторов μ (мю) анальгезия, эйфория, миоз, физическая зависимость, дыхания, ЧСС, моторики ЖКТ ķ (каппа) анальгезия, галлюцинации , дисфория, седация тахикардия, тахипное; δ (дельта) анальгезия

Классификация обезболивающих средств 1. Наркотические анальгетики устраняют боль любой интенсивности и любого генеза. Обезболивающий эффект сопровождается выраженными изменениями в психоэмоцио- нальной сфере и угнетением дыхания. 2. Ненаркотические анальгетики снимают боль только определенного генеза и определенной локализации. Наряду с обезболивающим действием оказывают жаропонижающее и противо- воспалительное действие.

Классификация наркотических анальгетиков по типу взаимодействия с опиоидными р-и 1. Полные агонисты 2. Частичные агонисты и агонисты – антагонисты Классификация наркотических анальгетиков по силе анальгетического действия слабые кодеин, дионин средние налбуфин, пентазоцин, буторфанол сильныеморфин, фентанил, суфентанил, алфентанил, бупренорфин

Снотворный мак

Классификация алкалоидов опия 1. П роизводные фенантрена д ействуют , в основном, на ЦНС. • морфин • героин • кодеин 2. Производные изохинолина обладают избирательным влиянием на гладкую мускулатуру внутренних органов • папаверин

Механизм анальгетического эффекта морфина 1. Угнетение передачи болевых импульсов в спинном мозге с афферентных волокон на вставочные нейроны за счет усиления нисходящих тормозных влияний и прямого угнетающего действия на синаптические образования спинного мозга путем активации опиатных рецепторов пре- и постсинаптических мембран.

Механизм анальгетического эффекта морфина (продолжение) 2. Изменение восприятия боли и реакции на нее, обусловленные успокаивающим действием морфина, в основе которого лежит угнетение ретикулярной формации, лимбической системы и гипоталамуса.

Точки приложения действия морфина

Фармакологические эффекты морфина оказывает на ЦНС мозаичное влияние , угнетая или возбуждая отдельные центры: Кора больших полушарий • эйфория • седативный эффект , переходящий в поверхностный, богатый сновидениями сон Гипоталямус • выделение антидиуретического гормона; • в больших дозах активирует центр термоотдачи, вызывая гипотермию. Средний мозг возбуждает ядра глазодвигательного нерва с развитием миоза.

Продолговатый мозг • у страняет активирующее влияние ретикулярной формации на ДЦ, что его чувствительность к СО 2 и ацидозу. Дыхание урежается и углубляется. • подавляет центральные звенья кашлевого рефлекса. • а ктив ирует хеморецептор ы триггерно зоны РЦ возможны тошнота и рвота. • возбуждает центр вагуса – брадикардия и бронхоспазм. • не влияет в терапевтических дозах на СДЦ , при отравлении – угнетает.

Спинной мозг • спинальные сухожильные рефлексы; • супраспинальные рефлексы. Сердечно-сосудистая система • брадикардия, небольшое расширение сосудов, в том числе головного мозга; • расширение мозговых сосудов (за счет в крови СО 2 ) – внутричерепного давления.

Гладкомышечные органы – ( тонус) ЖКТ: тонус центра вагуса, возбуждает μ 2 опиатные рецепторы гладких мышц. Итогом воздействия морфина на ЦНС и местную нервную регуляцию ЖКТ является развитие обстипации (запоров) за счет: • тонуса ЖКТ, спазм всех сфинктеров, перистальтики и секреции ЖКТ; • более интенсивного всасывания воды из кишечника; • тонуса желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди.

Дыхательная система • угнетает дыхательный центр; • бронхоспазм и секреции бронхиальных желез. Мочеполовая система • тонус мочевого пузыря, мочеточников, сфинктеров уретры; • секрецию антидиуретического гормона; • подавляет рефлексы на мочеиспускание; • расслабляет матку, роды, нарушает дыхание плода - неонатальной смертности. Обмен веществ • в крови накапливаются кислые продукты • теплообразование, теплоотдача.

Побочные эффекты морфина Лекарственная зависимость: Психическая зависимость - желание постоянно испытывать действие этого препарата. Физическая зависимость связана с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиатров головного мозга. О физической зависимости говорят тогда, когда отмена препарата вызывает симптомокомплекс , называемый абстиненцией

Абстиненция или синдром лишения - это тягостное состояние, при котором больные испытывают не только страстное желание принимать наркотическое вещество, но и физические страдания. Абстинентный синдром длится до 2 -3 недель. В период абстиненции больные могут умереть. Спустя 6 мес после прекращения приема сохраняются тревога,

Кодеин • По обезболивающему действию уступает морфину, • Меньше угнетает дыхание и деятельность ЖКТ; • Выражено угнетающее действие на кашлевой центр; • Используется как противокашлевое средство, а также в сочетании с ненаркотическими анальгетиками при головной боли, невралгии и др. ; • При длительном применении также вызывает лекарственную зависимость.

Суммарный алкалоид опия – омнонон • содержащий морфин, папаверин и кодеин • обладает меньшим, чем у морфина спазмогенным действием • показания те же, что и для морфина

Полусинтетические и синтетические заменители морфина Этилморфина гидрохлорид (дионин) • по анальгетической активности уступает морфину • п рименяют как противокашлевое средство и в офтальмологической практике при конъюнктивитах, кератитах, иридоциклитах

Полусинтетические и синтетические заменители морфина: Промедол • п о анальгетической активности уступает морфину в 2 раза. • тонус и сократительную активность матки • д остоинств а - спазмолитически действие , слабое влияние на дыхательный центр , тошноту и рвоту вызывает реже. • Показания те же, что и для морфина + Показания обезболивание и ускорение родов.

Полусинтетические и синтетические заменители морфина: Фентанил • по анальгетической активности превосходит морфин в 100 -400 раз • анальгезия кратковременна -20 -30 мин • сильно угнетает ДЦ • тонус скелетных мышц • показания те же, что и для морфина, оказания однако чаще всего – для нейролептанальгезии • аналоги: суфентанил , алфентанил

Применение наркотических анальгетиков 1. Премедикация и послеоперационные боли (чаще промедол). 2. Нейролептаналгезия ( фентанил в сочетании с нейролептиком дроперидолом = таламонал) 3. Атаралгезия ( фентанил + сильные бензодиазепиновые транквилизаторы (фенозепам, сибазон)).

4. Боли при инфаркте миокарда, травматические, ожоговые боли (при нарушении дыхания – промедол , при травмах черепа нельзя морфин). 5. Боли спастического генеза (колики) (п очечная колика ( выбор – промедол ), печеночная колика (выбор - бупренорфин, пентазоцин)). 6. Обезболивание родов (промедол). 7. Хронические боли (только при неблагоприятном жизненном прогнозе (онкозаболевания)).

8. Отек легких, сердечная астма для возбудимости дыхательного центра и устранения одышки. 9. Упорный сильный кашель при ранениях грудной клетки, реже – при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (кодеин, дионин). 10. Запирающее средство при операциях на прямой кишке, т. к. замедляют продвижение содержимого но кишечнику.

Противопоказания 1. Хронические боли, за исключением обреченных больных 2. Детский и старческий возраст. 3. Острый живот, так как сглаживается симптоматика.

Клиника отравления морфином 1. Миоз; 2. Угнетение дыхания, сознания; 3. Понижение давления, брадикардия; 4. моносинаптических рефлексо полисинаптичесчких рефлексов; 5. Снижение температуры. Смерть при отравлении морфином наступает в первые 6 часов после отравления и возникает от остановки дыхания вследствие паралича ДЦ.

Лечение отравления морфином 1. П ромывание желудка раствором марганцовокислого калия (химический антагонист). 2. Использование физиологических антагонистов: • неконкурентный антагонист атропин тонизирует ДЦ , устраняет спазм гладких мышц и брадикардию. • конкурентные антагонистами морфина налоксон и налтрексон , вытесняют его с опиатных р-ов и занимают их сами.

3. Искусственное дыхание. 4. Назначение солевых слабительных (сульфат магния). 5. Форсированный диурез. 6. Тепло - больного положить в теплую палату, обложить грелками. 7. Катетеризация мочевого пузыря.

Агонисты – антагонисты и частичные агонисты пентазоцин, буторфанол, налбуфин, бупренорфин. 1. Меньше угнетают дыхательный центр; 2. Реже возникают запоры; 3. Реже вызывают зависимость; 4. давление в легочной артерии и нагрузку на сердце ( пентазоцин, буторфанол); 5. Провоцируют развитие галлюцинаций, ночных кошмаров, тревоги (пентазоцин , буторфанол).