НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Анальгезирующие средства l Анальгезирующими средствами

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Анальгезирующие средства l Анальгезирующими средствами, или анальгетиками ( от греч. algos – боль и an – без), называют лекарственные средства, обладающие специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли.

Родоначальник анальгетиков Родоначальником всех наркотических анальгетиков является морфин, алкалоид, содержащийся в млечном соке мака снотворного (Papaver somniferum). Высушенный млечный сок из незрелых плодов мака снотворного называется опиумом (опием). Опий содержит около 25 алкалоидов (20– 25% общей массы) в солях с молочной, меконовой ((-окси-(пирон-(, (’-дикарбоновой), серной и другими кислотами.

Papaver somniferum

Основные свойства наркотических анальгетиков: l Сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в различных областях медицины l Особое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории и появлении при повторном применении синдромов физической и психической зависимости l Развитие болезненного синдрома – абстиненции l Снятие вызываемых токсических явлений на ЦНС, нарушений сердечной деятельности, а также анальгезии специфическими антагонистами

Механизм действия угнетает таламические центры болевой чувствительности и блокирует передачу болевых импульсов к коре. Этот эффект является ведущим в физиологическом механизме анальгетического действия наркотических анальгетиков. Угнетение передачи болевых импульсов наркотическими анальгетиками происходит на уровне таламуса. l Болеутоляющее действие связано с нарушением функции ассоциативных и неспецифических ядер таламуса и их связи с корой головного мозга. Одновременно блокируется передача нервных импульсов с коллатералей специфических путей на ретикулярную формацию ствола головного мозга. l

Антиноцицептивная система В нервной системе человека имеется сложная, включающая энкефалиновые пресинаптические тормозящие рецепторы. В качестве нейротрансмиттеров (медиаторов) передачи импульса в этих рецепторах выступают олигопептиды: эндорфины и энкефалины, а также другие пептиды. По химической природе эти соединения состоят из нескольких остатков аминокислот. Они не являются типичными нейромедиаторами, поскольку по способу выделения из нейронов и трансмиссии через нейронную жидкость к другим нейронам они аналогичны нейрогормонам, а по типу действия являются модуляторами, участвующими в снижении чувствительности к боли, в передаче импульса на другой нейрон. Эндорфины и энкефалины, связываясь с опиатными рецепторами, оказывают анальгетическое действие.

Опиатные рецепторы представляют собой быстрые ион– канальные рецепторы, которые в физиологических условиях активируются олигопептидами (эндорфинами и энкефалинами) при участии аминокислоты глицина. Наркотические анальгетики связываются с опиатными рецепторами, т. е. являются блокаторами открытых каналов. Во время открытия ионного канала, анальгетик поступает в него, связывается и препятствует переходу ионов в канал. При этом потенциал действия на пресинаптической части нейрона, проводящего болевой импульс, не возникает и происходит развитие торможения в этом нейроне. Есть мнение, что действие экзогенных наркотических анальгетиков связано также со стабилизацией эндогенных нейропептидов путем инактивации энкефалиназ – ферментов, разрушающих эндорфины и энкефалины.

Тип опиоидных рецепторов Мю (MOR, MOP) Эндогенные лиганды Локализация в ЦНС опиоидных рецепторов, принимающих участие в регуляции ноциценции Эффекты, связанные с активацией центральных и периферических опиоидных рецепторов Эндоморфины Неостриатум, кора ГМ, Анальгезия, таламуса, гиппокамп, миндалевидное тело, поверхностный слой серого вещества задних рогов спинного мозга, большое ядро шва, околоводопроводное серое вещество седативный эффект, эйфория, физическая зависимость, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, брадикардия, миоз

Тип опиоидных рецепторов (продолжение) Дельта ( DOP, Энкефалины Обонятельная луковица, кора DOR) головного мозга, неостриатум, таламус, гипоталамус, ствол головного мозга, поверхностный слой серого вещества задних рогов спинного мозга Каппа ( KOP, KOR) Динорфины Кора головного мозга, перегородка, межножковое ядро Анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ Анальгезия, седативный эффект, дисфория, миоз, небольшое снижение моторики ЖКТ, возможна физическая зависимость

Наркотические анальгетики Стимулируют: Блуждающий нерв l Глазодвигательный нерв l Рвотный центр (большие дозы) l Угнетают: Кашлевой центр l Таламический центр (малые дозы) l

Классификация анальгетиков По химическому строению основной части молекулы: 1. Производные фенантренизохинолина (морфина) и близкие по структуре соединения; l 2. Производные фенилпиперидина и Nпропилфенилпиперидина; l 3. Производные циклогексана; l 4. Ациклические (производные дифенилэтоксиуксусной кислоты и схожие по структуре) l

Классификация анальгетиков По источникам получения: получения l 1. Природные алкалоиды — морфин и кодеин, содержащиеся в маке снотворном (Papaver somniferum) в нативном состоянии; l 2. Полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина — этилморфин и др. ; l 3. Синтетические соединения, полученные методом полного химического синтеза и не имеющие аналогов в природе — промедол, трамадол, фентанил и др.

Классификация по действию: полные агонисты (морфин, метадон, фентанил) l Частичные агонисты (кодеин) l Агонисты- антагонисты (бупренофин) l Антагонисты (налоксон, налтрексон) l

Основные представители Производные фенантренизохинолина: ¡ Морфин l Производные морфина: ¡ Налорфин (N-аллилнорморфина гидрохлорид) ¡ Пентазоцин, Лексир, Фортрал ((±) 2 -Окси-5, 9 -диметил-2 -(3, 3 диметилаллил)- 6, 7 -бензоморфинан ¡ Нальбуфин (17 -(Циклобутил)-4, 5(-эпоксиморфинан-3, 6(, 14 триол гидрохлорид) ¡ Бупренорфин (17 -(Циклогексилпропилметил)-7, 8 -дигидро-7[(1 S)-2 -гидрокси- 3, 3 -диметилбутил-2]-6 -метокси-0 -метил 6, 17 -этано-17 -норморфина гидрохлорид) ¡ Буторфанол, Морадол ((–)-17 -(Циклобутилметил)-морфинан 3, 14 -диол гидротартрат) l

Основные представители l Производные пиперидина: ¡ Промедол (1, 2, 5 -триметил-4 -пропионилокси-4 фенилпиперидина гидрохлорид) ¡ Фентанил (1 -(2 -фенилэтил)-4 -(Nпропионилфениламино)-пиперидина цитрат) ¡ Лоперамид, Имодиум (4 -(4 -хлорфенил)-4 -окси-N, N -диметил-((-дифенил-1 - пиперидин-бутанамида гидрохлорид) ¡ Пиритрамид, Дипидолор (1’-(3 -циано-3, 3 дифенилпропил)-[1, 4’-дипиперидин]-4’карбоксамид)

Показания к применению - Для устранения боли у онкологических больных; - В послеоперационный период для устранения болевого синдрома, предупреждения шока; l - При инфаркте миокарда (в предынфарктном состоянии) и при травматическом шоке; l - При кашле рефлекторного характера, если у больного травма грудной клетки; l - Для обезболивания родов; l - При коликах - почечной - промедол (так как он не влияет на тонус мочевыводящих путей), при желчной колике – ликсир; l - Кодеин можно использовать как противокашлевое средство, если имеет место сухой изнурительный кашель при коклюше, при тяжелой форме бронхита или пневмонии. l l

Противопоказания к применению - расстройства дыхания, угнетение дыхания; l - повышение внутричерепного давления, потому что морфин повышает внутричерепное давление, может спровоцировать эпилепсию; l - противопоказано назначение наркотиков детям до 2 лет. Это связано с тем, что у детей физиологическая функция дыхательного центра формируется к 3 -5 года, и возможно при использовании наркотиков получить паралич дыхательного центра и смерть, так как его действие на дыхательный центр практически отсутствует. l

МОРФИН (Morphinum) Показания к применению: - болеутоляющее средство в экстраординарных случаях; - отек легких; - предоперационный период; l Противопоказания: - индивидуальная непереносимость; - угнетение дыхательного центра; - угнетение ЦНС; - паралитическая кишечная непроходимость l

МОРФИН (Morphinum) Фармакодинамика l l l l l Угнетение передачи болевых импульсов в ЦНС (снижает эмоциональную окраску боли) Эйфористическое действие Дисфория Противокашлевое действие Возбуждение центра глазодвигательного нерва (возникает миоз) Стимулирует центр блуждающего нерва (возникает брадикардия) Спазм сфинктера Одди Ослабление перистальтики кишечника Вызывает тошноту, рвоту Угнетение дыхательного центра

МОРФИН (Morphinum) Фармакокинетика Проникает через гемато - энцефалитный барьер l Проникает через плацентарный барьер l Действие после однократного введения возникает через 3 -5 часов l

Противопоказания Морфин не назначают детям до 2 лет; также морфин противопоказан при общем сильном истощении, недостаточности дыхательного центра. Осторожность применения морфина необходима у больных старческого возраста (замедлены обмен и выделение морфина; наблюдается более высокое содержание морфина в плазме крови Формы выпуска Морфина гидрохлорид хранится по списку А, с соблюдением правил хранения наркотических веществ. Во избежание окисления препарат хранят в хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света. Формы выпуска: таблетки по 0. 01 г; 1% раствор в ампулах и шприц–тюбиках по 1 мл.

КОДЕИН (Сodeinum) l l l Применяется для успокоения кашля Тормозит деятельность ЖКТ Входит в состав микстуры Бехтерева, применяемой в качестве успокоительного средства В стоматологической практике применяется для утоления зубной боли, после проведения операции экстракции зуба В сочетании с наркотическими анальгетиками, кофеином, фенобарбиталом применяются при головных болях, невралгиях

Дозировка кодеина Назначают кодеин внутрь в порошках, таблетках и растворах взрослым по 0, 01 -0, 02 г на прием; детям старше 2 лет — по 0, 001 -0, 0075 г на прием в зависимости от возраста. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0, 05 г, суточная 0, 2 г. Детям до 2 лет кодеин не назначают. Кодеина фосфат допускается к применению у детей более раннего возраста и в несколько больших дозах. Назначают детям старше 6 мес. по 0, 002 -0, 01 г на прием. Взрослым назначают практически в тех же дозах, что и кодеин–основание. в зависимости от возраста. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0, 1 г, суточная 0, 3 г. Кодеин и кодеина фосфат входят в состав комбинированных таблетированных препаратов: «Кодтерпин» (0, 015 г кодеина в 1 таблетке); «Таблетки от кашля» (0, 02 г кодеина); «Пенталгин» , «Седалгин» , «Солпадеин» (0, 012 г кодеина)

Формы выпуска Хранение кодеина, кодеина фосфата и содержащих кодеин лекарственных форм осуществляется по списку Б. Порошок хранят в герметичной таре, т. к. кодеин при хранении в ненадлежащих условиях может выветриваться (терять кристаллизационную воду), что может привести к завышению доз. Порошок и таблетки необходимо хранить в защищенном от света месте. Форма выпуска: порошок и таблетки по 0, 015 г (с гидрокарбонатом натрия)

ЭТИЛМОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (Aethylmorphini hydrochloridum) Для успокоения кашля при хронических бронхитах, туберкулезе легких, а так же как болеутоляющее средство l В офтальмологической практике- способствует успокоению боли и рассасыванию транссудата при кератите, инфильтратах роговой оболочки, воспалении радужной оболочки l Получают полусинтетическим путем из морфина l

Дозировка Внутрь взрослым этилморфина гидрохлорид назначают по 0, 01 -0, 03 г на прием; детям старше 2 лет по 0, 001 -0, 0075 г на прием в зависимости от возраста. В глазной практике используют растворы или мази, начиная с 1% до 10% концентрации. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0, 03 г, суточная 0, 1 г. Формы выпуска Этилморфина гидрохлорид хранится по списку А, с соблюдением правил хранения наркотических веществ. Порошок хранится в хорошо укупоренных банках оранжевого стекла, таблетки — в защищенном от света месте. Формы выпуска: порошок; таблетки по 0, 01 и 0, 015 г.

ПРОМЕДОЛ (Promedolum) l l l l Уменьшает восприятие болевых импульсов Угнетает условные рефлексы Оказывает снотворное влияние Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов Во время наркоза применяется в качестве противошокового средств Угнетает центр дыхания Продолжительность действия 3 -4 часа

Противопоказания и побочные эффекты Промедол обычно хорошо переносится. Из побочных эффектов могут быть легкая тошнота, головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные эффекты наблюдаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу. При применении промедола могут возникнуть явления привыкания и пристрастия (как и к другим наркотическим анальгетикам). Промедол противопоказан при угнетении дыхания. Формы выпуска Хранится промедол по списку А, соблюдая правила для хранения наркотических анальгетиков, в хорошо укупоренной таре. Форма выпуска: таблетки по 0. 025 г, в ампулы и шприц–тюбики в виде 1% и 2% раствора.

ЭСТОЦИН (Aesthocinum) Анальгезирующая и противокашлевая активность l Умеренное противовоспалительное действие l Оказывает умеренное спазмолитическое и холинолитическое действие l

Форма выпуска Формы выпуска: порошок; таблетки по 5, 15, 30 и 60 мг; 2% раствор в ампулах по 2 мл. Хранение: список А. Порошок и таблетки — в сухом месте

ЛОПЕРАМИД ( Loperamidum) Активно тормозит перистальтику кишечника l Симптоматическое средство при острой хронической диареи l При применении возможна констипация, тошнота, головокружение l

Способ применения и дозы Режим дозирования зависит от показаний. Взрослым, при острой диарее: начальная доза 4 мг, затем по 2 мг после каждого бесформенного стула, максимальная суточная доза — 16 мг; при хронической диарее по 4 мг/сут. При нормализации консистенции кала или отсутствии стула более 12 ч лечение следует прекратить. Детям 2 -12 лет — в зависимости от возраста и массы тела. Форма выпуска капсулы или таблетки по 2 мг (0, 002 г) в упаковке по 10 штук; 0, 002 % раствор лоперамида во флаконах по 100 мл (0, 2 мг в 1 мл).

ПИРИТРАМИД (Piritramidum) l l l Применяется при болях различного происхождения При хирургических операциях Обезболивание при родах При применении возможна тошнота, рвота, угнетение дыхания Способ применения и дозы: В/м, п/к, взрослым 7, 5– 15 мг или 1– 2 мл 0, 75% раствора; при необходимости — повторно, через 2– 3 ч, в меньшей дозе. В/в, медленно (для достижения быстрого эффекта): взрослым — 15– 20 мг, детям — 0, 05– 0, 1 мг/кг. Указанные дозы являются поддерживающими и в случае очень сильных болей (например, при злокачественных опухолях) допускается их повышение и введение каждые 6– 8 ч.

Форма выпуска l Форма выпуска: в ампулах по 2 мл, содержащих 15 мг препарата, в упаковке по 5 ампул. l Хранение: список А

Пентазоцин (Pentazocinum) l l l Вызывает повышение давление в легочной артерии Повышает работу сердца Угнетает дыхание, но несколько меньше, чем морфин Агонист опиоидных анальгетиков хорошо всасывается приёме внутрь и парентеральном введении Период полувыведения составляет 2— 3 ч.

Дозировка и форма выпуска l l l Внутрь назначают взрослым по 0, 05 г (50 мг = 1 таблетке) 3— 4 раза в день (перед едой). При сильных болях разовую дозу иногда увеличивают до 0, 1 г. Суточная доза для взрослых не должна превышать приёме внутрь 350 мг. Детям в возрасте от 1 года до 6 лет назначают препарат парентерально: внутримышечно и подкожно — из расчёта не более 1 мг на 1 кг массы тела в сутки, внутривенно — не более 0, 5 мг/кг в сутки. Детям в возрасте от 6 до 12 лет назначают внутрь по 0, 025 г (25 мг = 1/2 таблетки) каждые 3— 4 ч. Хранение: список А. Отпускается с такими же ограничениями, как наркотические аналгетики. Формы выпуска: таблетки по 0, 05 г (50 мг) пентазоцина гидрохлорида; в ампулах по 1 мл, содержащих по 0, 03 г (30 мг) пентазоцина в виде лактата

Налоксон (Naloxonum)антагонист опиоидных рецепторов l l l Применяют при острой интоксикации наркотическими анальгетиками эффективен при алкогольной коме и различных видах шока Уменьшает гипотензию применяется при передозировке декстрометорфаном Применяют в качестве антагониста «чистых» агонистов обычно в дозе 0, 4 — 0, 8 мг

форма выпуска Раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (0, 4 мг), в упаковке 10 ампул. Хранение: в прохладном, защищенном от света месте. способ применения и дозы. При передозировке наркотических анальгетиков вводят взрослым в дозе 0, 4 мг, детям - 0, 01 мг/кг массы тела. Если применение в указанной дозе не приносит ожидаемого эффекта, вводят в той же дозе повторно через 2 -3 минуты. Послеоперационное введение препарата проводят в дозе 0, 10, 2 мг внутривенно взрослым, 0, 001 -0, 002 мг/кг массы внутривенно детям, через 2 -3 мин. Введение этой же дозы повторяют до восстановления у пациента устойчивого дыхания. Затем при необходимости в течение нескольких часов продолжают применять препарат внутримышечно.

«О наркотических средствах и психотропных веществах» Федеральный закон № 3 от 8 января 1998 года l Список № 1 Наркотические средства, оборот которых запрещен на территории РФ (опий, опийный мак, фенадон, эфедрин, героин, гашиш, марихуана) l Список № 2 Наркотические вещества, оборот которых ограничен на территории РФ, и предприняты меры определенного контроля (амфитамин, кодеин, морфин, омнопон, пентозоцин)

«О наркотических средствах и психотропных веществах» Список № 3 Психотропные вещества, оборот которых ограничен на территории РФ и в отношении которого допускается исключение некоторых мер контроля (апрофен) l Список № 4 Прекурсоры, оборот которых ограничен и установлены меры контроля (эфедрин, эрготомин) Прекурсоры- вещества, которые часто используются при производстве, изготовлении, переработке наркотических редств и психотропных веществ l