НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ Кафедра психиатрии и наркологии НГМУ

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ Кафедра психиатрии и наркологии НГМУ

Актуальность Одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем современного общества является рост числа наркоманий и токсикоманий. По данным, изложенным Чуркиным А. А. на Международной конференции психиатров в феврале 1998 г. , в течение 1991 -96 гг. интенсивный показатель заболеваемости наркоманиями вырос на 557, 6%. Особое беспокойство вызывает рост контингента молодых наркоманов. Распространение наркоманий и токсикоманий влечет за собой рост преступности, числа психических расстройств, сокращает продолжительность жизни.

НАРКОМАНИИ сборная группа заболеваний, сопровождающаяся патологическим влечением к различным природным или синтетическим наркотическим веществам, преимущественно действующим на центральную нервную систему, развитием психической или физической зависимости, и, как следствие, постоянным или периодическим их употреблением во все возрастающих дозах.

ТОКСИКОМАНИИ общее название болезней, проявляющихся влечением к постоянному приему веществ, не отнесенных законом к наркотическим, и развитием в связи с этим периодической или хронической интоксикации, представляющей опасность для индивида или общества, приводящей к психическим расстройствам, нарушениям функций внутренних органов. Для токсикоманий характерны такие симптомы, как повышение толерантности, психическая, а иногда и физическая зависимость.

То или иное средство или вещество признается законом наркотическим в том случае, если оно соответствует трем критериям: Медицинскому – оказывает специфическое действие на психику человека (возбуждающее, опьяняющее, успокаивающее и др. ), что является причиной его немедицинского применения. Социальному – если это немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость. Юридическому – исходя из вышеприведенных предпосылок вещество признается наркотическим и включается в список наркотических средств. Всякое использование наркотических средств (начиная с экспериментирования), независимо от их количества, без назначения врача является действием противоправным.

Согласно рекомендациям ВОЗ наркоманом считают человека, состояние которого соответствует нескольким из следующих условий: В связи с часто повторяемым приемом наркотических веществ у наркомана возникает состояние периодической или постоянной интоксикации, представляющей опасность для него самого и для его окружения. Наркоман наносит вред не только своему физическому, психическому состоянию и социальному положению, но и своим поведением наносит материальный и моральный ущерб окружающим его близким людям и обществу. Ввиду нарастающей толерантности наркоман постоянно повышает дозу вещества для получения желаемого наркотического эффекта. Наблюдается выраженная психическая и физическая зависимость от вводимого препарата, что проявляется в непреодолимом влечении к наркотику. Непреодолимое влечение к наркотику вынуждает наркомана добиваться его приобретения любым способом.

Болезненное влечение к наркотическому веществу возникает не сразу, а формируется в течение определенного времени и зависит от наркогенности вещества. НАРКОГЕННОСТЬ препарата выражается в интенсивности формирования психической и физической зависимости. Наибольшей наркогенностью обладают препараты группы опия, наименьшей – гашиш.

Клиническое выражение любой формы наркомании представлено тремя основными синдромами: синдром психической зависимости синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика синдром физической зависимости

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ включает в себя навязчивое влечение к наркотику и стремление к достижению психического комфорта в интоксикации. Навязчивое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, неудовлетворенности в отсутствии наркотика. Влечение определяется по тому, как неадекватно положительно оценивает пациент все, связанное с наркотизацией, хотя словесно может показывать критическое к ней отношение. Влечение к наркотику может подавляться крупным конфликтом, связанным с наркотизацией. Конфликты, не связанные со злоупотреблением, неприятные переживания, напротив, обостряют влечение. Влечение к наркотику – один из ранних признаков заболевания, но его трудно выявить, особенно если больной сам стремится его скрыть. При этом навязчивое влечение является самым длительным и трудноустранимым признаком, часто обуславливает причину рецидива.

СИНДРОМ ИЗМЕНЕННОЙ РЕАКТИВНОСТИ включает: А. Изменение формы потребления наркотика и исчезновение защитных реакций организма – прием его становится систематическим, причем организм перестает реагировать на хроническую интоксикацию определенными расстройствами (что было свойственно ему в начале употребления) и на этом фоне становится возможным достижение психического и физического комфорта; Б. Повышение толерантности иногда до такой степени, что наркоман легко переносит дозы, смертельные для здорового человека; В. Изменение формы наркотического опьянения: по мере развития заболевания наркотик начинает вызывать эффект, который ранее был ему не свойственен (например, вместо успокоения и расслабления возникает стимулирующее действие).

СИНДРОМ ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ появляется на развернутом этапе заболевания и включает в себя компульсивное влечение к наркотику, потерю контроля над дозой, синдром отнятия, невозможность воздержаться от употребления наркотика. Компульсивное влечение к наркотику по своей интенсивности достигает и даже может вытеснять другие жизненно важные влечения – голод, жажду и др. Оно диктует поведение, определяет поступки больных, мотивацию их действий, направленных на поиск наркотика и на преодоление препятствий к этому. Синдром отнятия развивается вслед за обрывом наркотизации в различные сроки последнего приема наркотика, является одним из самых специфичных проявлений наркомании. Его клиническая картина и течение зависят от типа наркотического вещества, дозы, способа введения и продолжительности его употребления.

В настоящее время насчитывается большое количество препаратов, способных вызывать привыкание к ним и наркотическую зависимость. Среди них можно выделить следующие: Препараты опийной группы – опий и его производные (омнопон, морфин, кодеин, героин и др. ), синтетические препараты с морфиноподобным действием (промедол), а также самодельно приготовляемые препараты опия из маковой соломки и головок мака. Препараты разных сортов конопли, в том числе дикорастущей (гашиш, анаша, марихуана и др. ) Обработанный эфедрин (эфедрон) Стимуляторы центральной нервной системы (фенамин, первитин, центедрин и др. ) Кокаин и его производные (крэк) Снотворные препараты (барбитураты) Галлюциногены или так называемые психомиметики (ЛСД, мескалин, скополамин, метилен-диоксиметамфетамин – «экстази» )

Из наиболее распространенных препаратов, вызывающих токсикоманическую зависимость следует выделить: Психофармакологические препараты - транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, антипаркинсонические средства (циклодол, паркопан) Средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза (фторотан, закись азота, гексенал, дроперидол и др. ) Препараты технической и бытовой химии, т. н. ингалянты (ацетон, бензин, растворители нитрокрасок, синтетические моющие средства и др. ) Курительный и жевательный табак (нас)

Стадии наркозависимости ПЕРВАЯ СТАДИЯ (начальная) клинически проявляется синдромом психической зависимости. Установление диагноза в этой стадии заболевания является довольно сложным, так как больной может тщательно скрывать свое влечений к наркотику. Следует обращать внимание на наличие косвенных доказательств: мимические реакции, чрезмерная защитная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения с лицами, замеченными в употреблении наркотиков, употребление в разговоре «наркоманического» слэнга.

ВТОРАЯ СТАДИЯ (развернутых клинических проявлений) характеризуется доминированием аддиктивных реализаций и связанных с ними мыслей, эмоций, активности в жизненном цикле. Жизнь подчинена аддиктивным ритуалам, происходит формирование аддиктивной личности, сформированы основные психологические защиты, в особенности отрицание, проекция, интеллектуализация. По отношению к большинству наркотиков формируются симптомы физической зависимости: потеря контроля, синдром отнятия, невозможность удержаться от употребления, компульсивное влечение к наркотику. В конце второй стадии может приисходить изменение реактивности на прием аддиктивного агента, который перестает вызывать свойственный ему эффект (эйфоризирующий, расслабляющий, тонизирующий и т. д. ).

ТРЕТЬЯ СТАДИЯ (конечная) характеризуется нарастанием последствий постоянной наркотизации. Первоначальный эффект наркотика давно отсутствует; наркотик оказывает лишь нормализующий, тонизирующий эффект. Толерантность снижается. Во многих случаях существование без наркотика уже невозможно, ибо организм не располагает ресурсами для приспособления к иному уровню жизнедеятельности. Часто развиваются всевозможные осложнения, присоединяются сопутствующие заболевания, очень высока смертность среди больных. Специфичность признаков отдельных форм наркоманий утрачивается.

В последние годы отмечается тенденция к снижению нижней возрастной границы наркотизации до 12 -15 лет. В позднем возрасте (более 50 лет) наркотизация наблюдается сравнительно редко, чаще как трансформация алкоголизма в наркоманию. Для современных токсикоманий характерно начало в очень раннем возрасте (8 -11 лет), групповой характер злоупотребления, при этом используются более доступные препараты бытовой химии. В более старшем возрасте токсикомании чаще всего возникают на алкогольной основе. При этом обычно используются психофармакологические средства, употребляемые одновременно с алкоголем или при его замещении.

Способы приема препаратов могут быть самыми разными – вдыхание паров, курение, втирание через поврежденные кожные покровы, прием внутрь, парентерально. При ингаляционном пути введения вещества состояние эйфории длится относительно недолго, в связи с чем токсикоманы стремятся удлинить время воздействия вещества с помощью различных подручных приспособлений (полиэтиленовые мешки, сумки на молнии и пр. ). Основной мотивацией приеме различных веществ является стремление изменить свое психическое состояние – вызвать состояние эйфории, психического релакса, изменить восприятие, вызвать продуктивные психические нарушений, психосенсорные расстройства, особые состояния сознания. Возможны субмиссивные мотивации.

Опьянение при использовании токсических веществ бытовой химии сопровождается оглушенностью, сужением сознания, двигательным возбуждением, быстрой сменой настроения от экстаза до беспричинной злобности, агрессивным поведением. При остром отравлении состояние опьянения сопровождается головокружением, слабостью, шаткой походкой, резкой бледностью кожных покровов, заостренностью черт лица, тошнотой, рвотой, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе (сохраняется до 14 часов). При передозировке возможно резкое падение АД, коматозное состояние и смерть от остановки дыхания. При регулярном (в течение 1 -2 месяцев) вдыхании паров растворителей признаков острого отравления не отмечается (рост толерантности), а появляется истинная эйфория, соповождающаяся чувством легкости, бодрости, появлением ярких зрительных иллюзий и галлюцинаций (т. н. «мультиков» ). Повышающаяся толерантность требует более продолжительного времени интоксикации и увеличения дозы. Выход из состояния токсического опьянения происходит в течение 20 -40 минут и сопровождается подавленным настроением, чувством усталости, разбитости, головными болями.

Последствия употребления токсических веществ проявляются тем раньше, чем раньше началось их употребление. Характерно развитие психоорганического синдрома с выраженными эмоциональными проявлениями (агрессивность, взрывчатость, жестокость на фоне эмоционального опустошения), быстрым нарастанием слабоумия. Серьезной опасностью является поражение печени и почек при вдыхании паров бензина. Имеются данные о наличии периферических невритов.

Привыкание к лекарственным веществам (лекомании) сопровождается явлениями психической зависимости. При злоупотреблении транквилизаторами, спустя несколько месяцев регулярного приема, развивается симптоматика, которую можно рассматривать в рамках абстинентного синдрома, который наиболее ярко проявляется при чрезмерных дозах (100 -600 мг), в виде бессонницы депрессии, анорексии, тремора, судорожных проявлений, вегетативных симптомов. Иногда абстинентный синдром заметен и на терапевтических дозах. Возникают явления абстиненции на 3 -4 сутки после прекращения приема транквилизаторов и исчезает на 7 -8 день. В большинстве случаев признаки абстиненции нестойки и не выходят за рамки вегетативных расстройств ( головокружение, тошнота, тахикардия, озноб, гипертермия). При длительном употреблении транквилизаторов возможно развитие дефекта личности, напоминающего органический с интеллектуально-мнестическими расстройствами, раздражительностью, эгоистичностью. Часто это сопровождается асоциальным поведением. Психотические проявления встречаются редко.

Злоупотребление антипаркинсоническими средствами, в частности циклодолом, начинается с небольших доз (10 -12 мг в сутки), в течение года суточное количество циклодола может достигнуть 30 -50 мг. Первые приемы препарата сопровождаются эйфорией, приятным чувством отрешенности, иллюзорным восприятием окружающего. Абстинентный синдром формируется на протяжении первого года злоупотребления препаратом и проявляется раздражительностью, тревожностью, дрожью, судорожными подергиваниями, повышением мышечного тонуса, болью в мышцах и суставах. Абстиненция протекает обычно тяжело, ее продолжительность без применения купирующих средств 7 -12 дней.

ЛЕЧЕНИЕ НАРКОМАНИЙ. Основным принципом лечения наркоманий является этапность: Предварительный этап, включающий дезинтоксикацию, общеукрепляющую и симптоматическую терапию в сочетании с отнятием наркотического вещества. Активное антиаддиктивное лечение Поддерживающая терапия.

На первом этапе основным условием лечения является госпитализация. Лишение приема наркотического вещества может осуществляться тремя методами – внезапным, быстрым и медленным в течение нескольких дней в зависимости от формы наркомании, возраста, соматического состояния пациентов. Не рекомендуется внезапная отмена препарата, в частности, при барбитуровой наркомании в связи с возможным развитием таких осложнений как судорожный синдром, абстинентный делирий.

Для купирования синдрома отмены используют дезинтоксикационную терапию, витамины, нейролептики при возбуждении, транквилизаторы для коррекции эмоциональных и вегетативных нарушений. В ряде случаев возможно проведение пиротерапии. Хороший эффект дает использование адреноблокаторов – клофелин смягчает физиологические проявления синдрома отнятия, однако незначительно влияет на психологические симптомы, такие как тяга к наркотику. Пирроксан может снижать патологическое влечение к наркотику, нормализует сон. Применение анаприлина также помогает снизить тягу к наркотику.

В лечении наркоманий используют также агонисты опиоидных рецепторов: стадол – по выраженности аналгетического действия сходен с морфином, трамал – оказывает седативное и аналгетическое действие. В большинстве стран мира в настоящее время героиновых наркоманов переводят на лечение метадоном. Метадон – синтетический опиоид длительного действия (продолжительность действия превышает 24 часа), принимается внутрь под врачебным контролем, что исключает заражение ВИЧ и гепатитом. Метадон на время замещает действие наркотика, подавляя явления синдрома отнятия. Провести дезинтоксикацию больным после метадона легче, чем после героина, хотя после метадона обнаруживается сходный абстинентный синдром, для купирования которого обычно применяют клофелин по 0, 1 – 0, 3 мг 3 -4 раза в день. Применение метадона в России запрещено.

На втором этапе основным методом лечения является психотерапия, направленная на нормализацию эмоционального состояния пациента и поддержание установки на отказ от наркотика. Эффективна трудотерапия. Кроме того, по показаниям назначают симптоматическое лечение. На этом этапе возможно применение блокаторов опиатных рецепторов (налоксон, налорфин, налтрексон, циклазоцин). Эти препараты препятствуют развитию наркотического опьянения, однако не снимают влечения к наркотикам.

На третьем этапе лечения, помимо симптоматического лечения и психотерапии, используют ноотропы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, адаптогены, витаминотерапию (витамины РР, В 6, В 12, пангамовая кислота). Важным является оказание социальнопсихологической помощи больным. Существующие программы реабилитации больных наркоманов имеют целью реадаптацию и ресоциализацию наркозависимого и его семьи, включают индивидуальное и групповое психологическое консультирование, реабилитацию в общине

Первичная профилактика наркоманий предполагает создание благоприятных социальных условий, повышение культурного уровня населения, продуманную систему отдыха и досуга, строгие меры контроля производства наркотических средств, предупреждение незаконного оборота наркотиков, соответствующие законодательные акты.

Наркомания Клинические признаки опьянения Симптомы абстиненции Опийная Сужение зрачка, брадикардия, снижение АД, бледность и сухость кожных покровов, анорексия, ускоренная речь, эйфория, ослабление сексуального влечения, гиподинамия. Потливость, озноб, мидриаз, зевота, насморк с чиханием, «гусиная кожа» , гипертензия, тахикардия, тошнота и рвота, диарея, слезотечение, одышка, непереносимость табачного дыма, бессонница, анорексия, ломота в теле, двигательное беспокойство, напряженность, непреодолимое влечение к наркотику

Гашишная Широкие зрачки, слабо реагирующие на свет, инъецирование конъюнктивы, тахикардия, покраснение кожи, учащение дыхания, сухость во рту, жажда, повышение аппетита, усиление полового влечения Симптомы абстиненции выражены нерезко. Могут наблюдаться нарушения сна, тошнота, анорексия, зевота, вялость, слабость Кокаиновая Эйфория, обильная жестикуляция, тахикардия, повышение АД, насморк или кашель Наиболее выражены симптомы при употреблении «крэка» – непреодолимое влечение к наркотику и поведение, направленное на его поиск, бессонница или сонливость, утомляемость, дисфория, суицидальные мысли. Физиологические признаки абстиненции отсутствуют

Барбитуровая Брадикардия, снижение АД, снижение температуры тела при резко усиливающемся потоотделении, сальность кожи, неврологические расстройства (шаткая походка, нарушение координации, диплопия), невнятная речь, растормаживание сексуальных или агрессивных импульсов, бесцеремонность. Тахикардия, потливость, расширение зрачка, зевота, тошнота или рвота, понос, ортостатическая гипотензия, грубый тремор рук, языка и век, дрожь в теле, бессонница, раздражительность, судорожные сведения икроножных мышц, большие судорожные припадки. Возможно развитие делирия.

Эфедроновая Блеск глаз, расширение зрачков, речевое возбуждение, гиперестезии. Головная боль, сухость во рту, неприятные ощущения в глазных яблоках, гипергидроз, акроцианоз, сальность кожи. Сужение зрачков и их вялая реакция на свет, интенционный тремор, нарушение координации движений, дизартрия. Сонливость, апатия, депрессия, вялость, обостренная чувствительность даже к незначительным неприятностям. Возможны психотические эпизоды с бредовыми идеями отношения, преследования, ревности. Длительность абстинентного периода- до месяца

Психостимуляторы Тахикардия, мидриаз, повышение АД, потливость или озноб, тошнота или рвота, геморрагии, бруксизм, затруднение дыхания Дисфория, бессоница или сонливость, утомляемость. Возможны идеи самообвинения и суицидные попытки. Иногда - развитие делирия. Галлюциногены Эйфория с красочными галлюцинациями, дезориенти-ровка, нарушение восприятия времени. Возможно двигательное возбуждение с паническим страхом и неадекватными поступками. Мидриаз, тахикардия, потоотделение. Тремор, неотчетливое зрение, гиперемия конъюнктивы Физиологические симптомы отсутствуют. Возможны постгаллюциногенные расстройства восприятия, расстройства настроения.

Наркомания Симптомы передозировки Методы купирования Опийная Замедление дыхания, гипотермия, гипотония, брадикардия, зрачки в виде булавочной головки. При передозировке промедола возможны большие судорожные припадки. Антагонисты опиоидовналоксон внутривенно, налорфин. Гашишная Возможно развитие острых Неспецифическое. психозов с нарушениями сознания, агрессивным, нелепым поведением, яркими галлюцинациями, психосенсорными расстройствами.

Кокаиновая Гиперемия лица, широкие зрачки, сухость во рту, тахикардия, ажитация, бессонница, возможны идеи отношения, повышение либидо, шум в ушах, зрительные и тактильные галлюцинации В-блокаторы внутривенно, транквилизаторы, дезинтоксикация Барбитуровая Обездвиженность, миоз, глубокий сон, переходящий в коматозное состояние, возможна смерть от паралича дыхательного центра Промывание желудка. Активированный уголь внутрь, дезинтоксикация, дыхательные аналептики, сосудистые. Возможна интубация трахеи для поддержания дыхания

Психостимуляторы Тахикардия, резкое повышение АД, тремор, атаксия, судорожные подергивания, тетания, шум в ушах, преходящие идеи отношения, расстройства восприятия (зрительные и тактильные галлюцинации), делириозные эпизоды Симпатоматическое. Хлорид аммония, транквилизаторы для купирования возбуждения, нейролептики при наличии расстройств восприятия и бредовых идей