Направляющий диагноз Бронхиальная астма Критерии диагноза o

Направляющий диагноз: Бронхиальная астма

Критерии диагноза o Рецидивирующие бронхообструкции o Хороший ответ на адекватную противоастматическую терапию o Спирометрия o Пикфлоуметрия o Оценка аллергологического статуса

Фенотипы свистящих хрипов o Преходящие ранние до 3 х лет Курение родителей Недоношенность o Персистирующие с ранним началом до 3 х лет На фоне ОРВИ Нет атопии и семейного анамнеза Сохраняются до подросткового возраста o С поздним началом/бронхиальная астма Эпизоды более 1 раза в месяц Реакция на физ. нагрузку Кашель по ночам

Дети до 5 лет При повторных эпизодах свистящих хрипов следует также исключать: o Хронический риносинусит o Гастроэзофагеальный рефлюкс o Муковисцедоз o Бронхолегочную дисплазию o Туберкулез o Пороки развития o Аспирацию инородного тела o Синдром первичной цилиарной дискинезии o Иммунодефицит o Пороки сердца

Спирометрия o ОФВ 1 ! Широкий диапазон нормальных значений !!!Качество дыхательного маневра o ОФВ 1/ФЖЕЛ Норма 0, 75 -0, 90 o Обратимость >12% по ОФВ 1 - 200 -400 мкг сальбутамола - Дни/недели адекватной терапии ИГКС o Бронхиальная гиперреактивность -физическая нагрузка -метахолин, маннитол, аллергены(!не детям)

Пикфлоуметрия o Диапазон нормальных значений велик o Обратимость - >20% o Оценка вариабельности -суточная >10% -усредненная за 1 -2 недели>20% -минимальная утренняя за неделю/ к самому лучшему за неделю>20%

Аллергологический статус o Измерение общ. Ig. E не является методом диагностики атопии o Основной метод – кожные пробы !контроль качества проведения !наличие связи с симптомами o Внутрикожные тесты?

Уровни контроля над БА Контролируемая Частично Неконтролируемая Дневные симптомы Отсутствуют (≤ 2 раз в неделю) > 2 раз в неделю Ограничение активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы Отсутствуют любые Потребность в Отсутствуют(≤ 2 бронхолитиках раз в неделю) > 2 раз в неделю Функция легких Нормальная <80% от должного или наилучшего Обострения отсутствуют 1 или более раз в год Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели 1 в течение любой недели

Степени тяжести Легкая интермитирующая Легкая персистирующая Средняя персистирующая Тяжелая персистирующая <1 раза в день >1 раза в неделю Несколько раз в неделю/ежедневн о Приступы средней тяжести с нарушениями ФВД Тяжелые/частые обострения Частота симптомов < 1 раза в неделю Выраженность Эпизод. /кратковрем Однократно бронхолитик Ночные симптомы Отсутствуют/редкие регулярно ежедневно Физ. нагрузки /сон Нет нарушений нарушены Ограничение ф. н. Значительные нарушения Функция легких 80% и более, вариабельность <20% 60 -80%, вариабельность 20 -30% Менее 60%, вариабельность >30% Период ремиссии С-мы отсутствуют Неполная ремиссия

Ступени терапии o Каждая ступень включает варианты терапии не являющиеся одинаковыми по эффективности o Выбор зависит от доступности препарата и предпочтений врача и пациента o Препараты неотложной помощи – на всех ступенях o Сохранение контроля > 3 месяцев – уменьшение объема терапии o Недостаточность контроля – увеличение o Применение спейсера рекомендуется в любом возрасте - увеличивает эффективность и безопасность (уровень доказательности А)

Ступень 1 o для пациентов с контролируемой астмой, не получавших поддерживающей терапии o В 2 - агонисты короткого действия по потребности o Альтернатива - антихолинергические, «короткие» теофиллины, пероральные В 2 агонисты, но! -Более медленное начало действия -Более высокий риск побочных эффектов (уровень доказательности А)

Ступень 2 o Лечение пациентов с персистирующей БА без предыдущей поддерживающей терапии начинается преимущественно с этой ступени o ИГКС в низких дозах (уровень доказательности А) o Альтернатива – антилейкотриены (уровень доказательности А)

Низкие дозы o o o o Беклометазон Будесонид ДПИ Будесонид неб. Флутиказон Циклесонид Мометазон >5 лет <5 лет 100 -200 250 -500 100 -200 100 80 -160 <200

Средние дозы o o o Беклометазон Будесонид ДПИ Будесонид неб. Флутиказон Циклесонид Мометазон >200 -400 >500 -1000 > 200 -500 160 -320 200 -400

Высокие дозы o o o Беклометазон >400 Будесонид ДПИ >400 Будесонид неб. >1000 Флутиказон > 500 Циклесонид >320 Мометазон >400

Ступень 3 o Отсутствие контроля БА при первичном осмотре – начинать лечение с этой ступени o Низкие дозы ИГКС + пролонгированные В 2 агонисты (уровень доказательности А) o Альтернатива – средние дозы ИГКС(уровень доказательности А) o Увеличение дозы ИГКС при отсутствии контроля в течение 3 -4 месяцев (уровень доказательности А)

Ступень 3 o Альтернатива – низкие ИГКС + антилейкотриены доказательности А) (уровень – низкие ИГКС + «медленные» теофиллины (уровень доказательности В) o Добавление антилейкотриенов менее эффективно, чем добавление пролонгированных В 2 - агонистов (уровень доказательности А) o Добавление «медленных» теофиллинов к средним/низким дозам ИГКС + пролонгированному В 2 - агонисту может повышать эффективность лечения (уровень доказательности В)

Ступень 4 o Выбор препарата зависит от предшествующих назначений o По возможности направление к специалисту с большим опытом o Средние/высокие дозы ИГКС + пролонгированные В 2 - агонисты o + антилейкотриеновые и/или «медленные» теофиллины o Увеличение дозы ИГКС со средней до высокой – сравнительно небольшое увеличение эффекта у большинства пациентов (уровень доказательности А) o Пробная терапия высокими дозами ИГКС на 3 -6 месяцев

Ступень 5 o БА, трудно поддающаяся лечению o Добавление системного ГКС (короткими курсами) o Применение антител к иммуноглобулину Е

БА, трудно поддающаяся лечению o Подтвердить правильность приема препаратов o Подтвердить диагноз o Исключить курение (в т. ч. пассивное) o Выявить сопутствующие заболевания o Определить компромиссный уровень контроля o Допустимо частое применение «коротких» бронхолитиков и хроническое нарушение легочной функции

Уменьшение объема терапии o При монотерапии средними/высокими дозами ИГКС – снижение дозы на 50% с 3 хмесячнами интервалами (уровень доказательности В) o При монотерапии низкими дозами ИГКС – возможен переход на однократный прием (уровень доказательности А)

o При комбинированной терапии – снижение ИГКС на 50% до низких доз (уровень доказательности В), затем отмена пролонгированного В 2 агониста (уровень доказательности. D) o Альтернатива - Однократный прием комбинированного препарата - отмена пролонгированного В 2 агониста

o ИГКС + другой препарат (кроме пролонгированного В 2 - агониста ) – уменьшение ИГКС до низких доз, затем переход на монотерапию ИГКС (уровень доказательности D) o Прекращение поддерживающей терапии – при сохранении контроля на минимальной дозе в течение года (уровень доказательности D)

Дети до 5 лет o Полезный метод подтверждения диагноза – пробное лечение «короткими» бронхолитиками и ИГКС o Хуже изучена зависимость эффекта от дозы препарата o Клиническая эффективность антилейкотриеновых препаратов доказана у детей старше 2 лет

o Эффекты пролонгированных В 2 агонистов и комбинированных препаратов изучены недостаточно o Исследований применения кромонов мало, а результаты в целом отрицательные o Наиболее хорошо подтвержден эффект ИГКС o При недостаточности низких доз оптимально повышение дозы ИГКС o Использование комбинации бронхолитиков приводит к урежению госпитализации

Ринит, синусит, полипоз o Помнить о возможном развитии астмы у всех пациентов с аллергическим ринитом o Острый и хронический синусит может ухудшать течение БА o Лечение ринита может уменьшить симптомы астмы (уровень доказательности А) o Клинические проявления синусита могут быть неспецифичны и требуют инструментального обследования

Итого (слайд 2010 г) o Правильно определять степень o Указывать уровень контроля o Дозы препаратов должны соответствовать степени тяжести o Кратность приема «коротких» бронхолитиков в периоде обострения – не менее 4 раз в сутки

Выписка o o o o Единая «шапка» Диагноз основной развернутый Обоснование диагноза Диагноз сопутствующий(в т. ч. должен быть описан в тексте) Отсутствие грамматических и стилистических ошибок Не проведение каких-либо обследований должно быть объяснено Приложение распечатки спирометрии Длительность рекомендаций

o Развитие сотрудничества o Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия o Оценка состояния, лечение и мониторирование БА o Обучение самоконтролю

o 20 -30 минут на пациента – это достаточно! o Как правильно построить разговор? o Что в обязательном порядке должно быть донесено до пациента?

Позиции для обсуждения o Объем обследований o Согласованность со стандартами o Мониторинг политической ситуации в городе (в т. ч по препаратам) o… o… o…