Направление/специальность: 060301 — Фармация Дисциплина: ОПД. С 3

Направление/специальность: 060301 — Фармация Дисциплина: ОПД. С 3 Б 1 Фармакология Уровень образования, форма обучения, курс, семестр: ВПО, 3 курс, 6 семестр Тема лекции № 2 «Наркотические (опиатные и опиоидные) анальгетики. Противокашлевые средства» Количество часов: 2 Ответственный исполнитель: _______ проф. В. А. Николаевский 2015 г.

Наука есть свободное парение ясного и добросовест ного ума! Академик В. М. Бехтерев.

Наркотически е аналгетики

Анальгезия; Аналгия от др. греч. ἀν — «без, против» и ἄλγησις — «боль» ) —уменьшение болевой чувствительности; — избирательное снижение или полное устранение чувствительности к боли.

Анальге тики — лекарственные вещества природного, полусинтетического и синтетического происхождения, предназначенные для снятия болевых ощущений.

Анальгетики подразделяются 1. Общие- Средства для наркоза 2. Местные анестетики 3. Специальные Ненаркотические анальгетики производные. Салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия. Пиразолона: метамизол натрия, бутадион. Индолуксусной кислоты: индометацин. Анилина — фенацетин, парацетамол, Алкановых кислот — бруфен, вольтарен (диклофенак натрия). Антраниловой кислоты: мефенамовая и флуфенамовая кислоты. Прочие — пироксикам, димексид.

Наркотические анальгетики 1. Полные агонисты опиоидных рецепторов (морфин, омнопон, коденин). 2. Синтетические наркотические анальгетики ( тримепиридин, фентанил, метадон). 3. Частичные агонисты и агонисты – антагонисты опиоидных рецепторов ( бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, налбуфин, налоксон, налтрексон).

К препаратам центрального действия относится кетамин (калипсол), который обладает собственной анальгетической активностью в отношении соматических болей. Он угнетает функции одних отделов ЦНС и повышат активность других, вызывая так называемый диссоциированный наркоз. Однако развитие психомоторного возбуждения, которое сопровождается бредом и галлюцинациями, резко ограничивает применение кетамина на догоспитальном этапе.

Наибольшая эффективность обезболивания достигается при комбинированном применении следующих сочетаний: 1) региональная анальгезия + опиаты или НСПВП; 2) региональная анальгезия + ГОМК и/или сибазон; 3) опиаты + ГОМК, или сибазон, или дроперидол; 4) НСПВП + ГОМК, или сибазон, или дроперидол.

препараты понижающие болевую чувствительность, особенно при острой боли, угнетающие дыхательный и кашлевый центры, ослабляющие эмоциональные и вегетативные реакции на боль угнетатающие секрецию эндогенных опиоидов — эндорфинов и энкефлинов

1. Сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования при травмах и заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом; 2. Развитие эйфории и появление при повторном применении синдромов физической и психической зависимости;

По определению ВОЗ. Психическая зависимость « Непеодолимое стремление к приёму фармакологического, химичесого или иного вещества или лекарственного средства» . Физическая зависимость – «Адаптивное состояние, которое проявляется в интенсивных физических расстройствах, когда прекращается введение соответствуюего лекарственного средства» .

Облегчение наступает при введении в организм того же наркотика или другого вещества, оказывающено сходное фармакологическое действие и принадлежащего к тому же типу. Наркотические анальгетики относятся к наркотическим средствам и включают в себя три аспекта: медицинский, юридический и социальный

Согласно закону, судьи получат возможность приговаривать к пожизненному заключению за незаконное производство, сбыт и пересылку наркотиков и психотропных веществ в особо крупном размере, а также их контрабанду, включая прекурсоры (вещества, используемые в производстве, изготовлении или переработке наркотиков). В настоящее время максимальный срок лишения свободы по этому составу преступления составляет 20 лет.

Предусматривается конфискация денег, ценностей и другого имущества, полученного в результате совершения таких преступлений. Ужесточается наказание за сбыт наркотиков и психотропных веществ или их аналогов в следственном изоляторе, исправительном учреждении, административном здании, образовательном учреждении, на транспорте или в каком-либо общественном месте, а также с использованием СМИ или Интернета в виде лишения свободы на срок от 5 до 12 лет со штрафом в размере до 500 тыс. руб.

УК РФ дополняется статьей, устанавливающей ответственность за незаконное приобретение, хранение или перевозку прекурсоров в виде штрафа от 300 тыс. до 500 тыс. руб. или лишения свободы на срок до 2 лет. При этом, в случае добровольной сдачи прекурсоров, а также активного сотрудничества со следствием, лицо может быть освобождено от уголовной ответственности, говорится в документе. Строже будет караться незаконное производство и сбыт прекурсоров – до 8 лет лишения свободы со штрафом до 500 тыс. рублей (в зависимости от квалифицирующих признаков).

При этом положения Уголовнопроцессуального кодекса РФ, определяющие подследственность и подсудность уголовных дел по этим преступлениям, начнут действовать с 1 января 2013 г.

Фармакологические эффекты приеме наркотических анальгетиков: анальгезия, миоз, снотворное действие, угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, повышенгие тонуса сфинктеров кишечника, мочевого и желчного пузыря, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации).

Боль— неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей и мобилизацией реакций организма в ответ на это повреждение. Боль защитная реакция предупреждения об опасности. Она является стимулятором антистрессовой защитной реакции организма, активирующей системы поддержания гомеостатического равновесия в изменяющихся условиях внешней или внутренней среды.

Боль — своеобразное неприятное ощущение, которое характеризуется эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами, а также волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора.

Она ошеломляет человека, требует немедленного вмешательства, безотлагательного действия. Она ломает поведение, толкает на непредвиденные поступки, изменяет и извращает оценку действительности. Чувство бои отличается от зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания.

Сопровождается изменением физиологических параметров (кровяное давление, пульс, задержка дыхания расширение зрачков, изменение концентрации гормонов).

Ноцицепторы являются специфическими болевыми рецепторами, активируемыми только интенсивной, разрушающей ткань активностью. Структурно они являются свободными нервными окончаниями, локализованными в коже и других чувствительных к боли тканях. Под термином» ноцицептор» подразумевают не только сам рецепторный аппарат, но и связанные с ним афферентные волокна.

Различные виды рецепторов кожи (схема) 1 — свободные нервные окончания из роговицы глаза; 2 — осязательные пластинки Меркеля; 3 — осязательные тельца Мейсснера; 4 — нервное сплетение волосяной луковицы; 5 — концевая колба Краузе; 6 — тельце Гольджи—Маццони

Рецепторы и чувствительные пути (схема)

Свободные нервные окончания активируются интенсивным механическим воздействием, вызывающим их деформацию, обусловленную сжатием ткани, растяжением полого органа с одновременным сокращением его гладкой мускулатуры. Эти окончания выполняют функцию специфических висцеральных ноницепторов в миокарде, в легких, в желчных протоках.

Болевые стимулы приводят к высвобождению нейромедиаторов из ноцицептивных нейронов. Выделяют 3 типа токих веществ – тканевые ( серотонин, гистамин, ацетилхолин, некоторые простагландины, ионы К+ и Н+), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Эндогенно образующиеся алгогенные вещества играют существенную роль в возникновении мышечной и висциральной боли

Основным проводником кожной и висциральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые Aδ и безмиелиновые С – волокна. Ощущение боли возникает тогда, когда активируются эти афференты. У человека С – полимодальные волокна активируются нагреванием кожи в пределах +40…+49 градусов С, уколом, щипком, накожной аппликацией или внутрикожным введнием гистамина, калия хлорида, и других алгогенных субстанций. При их раздражении ощущается отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль (протопатическая). Скорость проведения 0, 5 -2 м/с,

Аδ-миелинизированные волокна с скоростью проведения импульса 0. 5 -2 м/с тоже активируются механическими и термическими ноцицептивными раздражениями. Педполагается, что с импульсной активностью в этих волокнах связано то начальное ощущение острой колющей боли, чётко лаколизованний , быстро стихающей ( эпикритической), которое испытывает человек сразу же после сильного термического повреждения кожи. Аδ миелинизированные волокна играют незначительную роль в передаче ноцицептивной информации из внутренних органов.

Поперечный срез нервного волокна. Строение безмиелинового нервного волокна Строение миелинового нервного волокна

С активацией определённого калибра афферентных волокон связывают различные типы болевых ощущений. Так называемую первичную – светлую , коротколатентную, хорошо локализованную и качественно детерминированную боль, и вторичную – тёмую, длиннолатентную, плохо локализованную, тягостную, тупую боль.

Нейрональная система заднего рога спинного мозга первичный интегративный центр афферентной сенсорной информации. Здесь происходит взаимодействие между каналами болевой и неболевой чувствительности, на основании которого формируется поток восходящей импульсации нового качества.

на основании которого формирует ся поток восходяще й импульсац ии нового качества.

После входа в спинной мозг А-δ- и С -волокна в составе тракта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дорсальной части заднего рога.

Причем А-δ-афференты, связанные с механорецепторами, оканчиваются в центральной части II пластины и в III пластине. II и III пластины соответствуют желатинозной субстанции. Желатинозная субстанция является основным местом окончания С-волокон, а также других афферентов, которые входят в нее с дорсальной поверхности, и, широко разветвляясь, диффузно распределяются во всей ее толще, достигая вентральной границы.

Желатинозная субстанция функционирует как релейная инстанция, передающая ноцицептивную информацию от первичных афферентов к нейронам спиноталамического тракта Более 25% нейронов желатинозной субстанции реагируют исключительно на ноцицептивные стимулы. Медиаторами в области желатинозной субстанции являются: глутамат и пептиды (например, субстанция Р или кальцитониноподобный пептд).

Желатинозная субстанция функционирует как релейная инстанция, передающая ноцицептивную информацию от первичных афферентов к нейронам спиноталамическ ого тракта

Она не просто передаёт, а модулирует, эффективность синаптического воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга.

Восходящие пути болевой чувствительности. Существуют лемнисковые и экстралемнисковые — восходящие афферентные системы. В пределах спинного мозга одна из них располагается в дорсальной и дорсолатеральной зоне белого вещества, другая — в его вентролатеральной части.

В ЦНС не существует специализированных путей болевой чувствительности и интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложного взаимодействия лемнисковых и экстралемнисковых проекций.

Одной из главных супрасегментарных зон ноцицептивного восприятия является ретикулярная формация мозгового ствола и среднего мозга. Она не только передаёт информацию, но и осуществляет её анализ и интеграцию.

Таламус является подкорковым центром всех видов чувствительности. Вместе с гипоталамусом, лимбической и стриопалидаронй системами он формирует сложные вегетативные защитные реакции на ноцицепцию, а также мотиваационно – поваденьческие проявления боли и её аффективное, дискомфортное восприятие. 1. Лобная доля, 2. Таламус, 3. Гиппокамп, 4. Миндалевидное тело, 5. Гипоталамус, hypothalamus. 6. Обонятельная луковица,

Кора головного мозга на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга формирует боль , как психофизиологический феномен.

Нейрофизиологическим субстратом гемодинамических реакций: повышение артериального давления, увеличение сердечного выброса, сужение сосудов почек и желудочнокишечного тракта с одновременным расширением сосудов скелетных мышц являются пеганглионарные нейроны, локализованные пеимущественно в боковом гое спинного мозга

РЕГУЛИРУЮТ АКТИВНОСТЬ ИНТЕРНЕЙРОНОВ ЗАДНИХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА НЕСКОЛЬКО ИНГИБИТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ. Важную роль в них играют промежуточные нейроны, в которых происходит высвобождение опиатных пептидов ( в основном динорфина) и нисходящих норадренэргических и серотонинэргических волокон идущих из различных частей ствола мозга (гоубое пятно медиатор норадреналин, большое ядро шва - ; серотонин, динорфин; околоводопроводное серое вещество – динорфин.

Энкефалины, выполняют в организме нейромедиаторную , нейроэндокринную , иммунореактивную функцию, влияют на эмоциональное и психическое состояние организма , характеризуются высокой анальгетической активностью , а также антистрессорным действием.

Таким образом, опиоидные пептиды, высвобождаемые как в стволе, так и в спинном мозге, могут уменьшать активность интернейронов задних рогов спинного мозга и вызывать анальгезию.

Учёные обнаружили, что когда человек испытывает боль, у него сильно увеличивается выработка дофамина. Уровень вырабатываемого дофамина значительно колеблется от человека к человеку и определяет его болевые пороги. Дофамин является связующим звеном между стрессом, болью и эмоциями. Другими словами, он связывает физические и эмоциональные реакции, реагируя как на позитивные, так и на негативные стимулы

Экзогенные опиоиды вызывают анальгезию, воздействуя на специфические рецепторы в ЦНС подобно эндогенным опиоидным пептидам, в результате чего угнетается внутриклеточный транспорт кальция и высвобождение других нейротрансмиттеров. Различают несколько типов опиоидных рецепторов, которые обладают определенным спектром действия:

Связывание опиоидов с их рецепторами сопровождается активированием аденилатциклазы. Подобное связывание открывает К каналы, вызывая гиперполяризацию мембраны и закрывает кальциевые каналы, снижая выброс медиаторов, втом числе ацетилхолина. Возбуждающее действие на мост или средний мозг непрямое и обусловлено снижением выброса ГАМК.

— μ (мю) -рецепторы, делятся на два подтипа (μ 1 и μ 2). Активация μ 1 -рецепторов вызывает центральную и спинальную анальгезию, в то время как активация μ 2 -рецепторов приводит к миозу, гипотермии, респираторной депрессии, брадикардии, угнетению моторики кишечника и мочевого пузыря. К сожалению, пока нет препаратов, избирательно активирующих только μ 1 -рецепторы, не влияя одновременно на μ 2 рецепторы.

— δ (дельта) -рецепторы, ответственны за развитие спинальной анальгезии, а также стимуляцию системных стресс-лимитирующих механизмов, сопровождающихся тахипноэ, тахикардией, мидриазом, дисфагией и галлюцинациями; — κ (каппа) -рецепторы. При их активации возникает не только спинальная анальгезия, но и седативный эффект, без угнетения дыхания;

— ε (эпсилон)-рецепторы недостаточно изучены. Полагают, что гормональные эффекты (угнетение секреции вазопрессина и АКТГ) опосредованы стимуляцией именно этих рецепторов; — σ (сигма) -рецепторы, активация которых вызывает спинальную стрессиндуцированную анальгезию, а также психотомиметические реакции и дисфорию.

Энкефалины, выполняют в организме нейромедиаторную , нейроэндокринную , иммунореактивную функцию, влияют на эмоциональное и психическое состояние организма , характеризуются высокой анальгетической активностью , а также антистрессорным действием.

А - тормозный островковый нейрон; В - тормозный нейрон; С - тормозная клетка; Е - серотонергический нисходящий нейрон; ВПр - высокопороговый афферентный нейрон; НПр - низкопороговый афферентный нейрон, Д - древовидная клетка. Тормозные синапсы - черные, возбуждающие - белые.

Опиоды - наркотические анальгетики вызывают сегментарную анальгезию путем имитации эффектов эндогенных опиоидных пептидов (энкефалинов) продолжительно активируя опиоидные рецепторы (обычно мю) блокируя, таким образом, высвобождение болевых нейротрансмиттеров: ноадреналина и серотонина. При зтом происходит потеря болевой чувствительности, угнетение дыхательного центра, развивается эйфория, седативный и снотворный эффект.

Наркотичекие анальгетики угнетают таламические центроы болевой чувствительности и блокируют передачу болевых импульсов к коре. Одновременно блокируется передача нервных импульсов с коллатералей специфических путей на ретикулярную формацию ствола головного мозга.

Введение опиатов приводит к активации дофаминергических нейронов и выделению дофамина в вентральной тегментальной области и прилежащем ядре. Этот эффект опиатов опосредуется через ингибирование активности ГАМКергических нейронов.

1. Возбуждая пресинаптичнские опиоидные рецептоы в окончаниях первичных афферентов наркотические анальгетики уменьшают высвобождение из них субстанции Р. 2. Стимуляция постсинаптических опиоиднх рецепторов нарушает процесс деполяризации постсинаптической мембраны. Это блокирует передачу болевых ипульсов на втавочные нйроны задних рогов спинного мозга ( спинальное действие).

3. Действие на опиатные рецепторы большого ядра шва среднего мозга подавляет высвобождение серотонина, а на нейроны голубого пятна норадреналина. Серотонин и норадреналин в данном случае не оказывают тормозное влияние на восходящие интернейроны сеого вещества спинного мозга.

4. При стимуляции опиоидных рецепторов в сером околоводопроводном веществе средего мозга происходит активация нисходящей антиноцицептивной ситемы , которая оказывает тормозное влияние на передачу болевых импульсов по спинномозговым афферентным путям спинного мозга (супраспинальное действие).

5. При действии наркотических анальгетиков на мю рецепторы высших отделов ЦНС возникает чувство эйфории, изменяется эмоциональная оценка боли (боль не моя она рядом, я её осознаю, но она мне не мешает), снижается её восприятие ( даже еси чувство боли сохраняется, оно меньше беспокоит больного. Следствием активации каппа - рецепторов является только аналгезия.

– могут быть разделены на два различных химических класса: фенантрены и бензилизохинолоны. Основными представителями соединений первого из этих классов являются морфин, кодеин и тебаин. Алкалоидами опиума из класса бензилизохинолонов являются папаверин , не обладающий морфиноподобным действием.

Опиоиды типа морфина, максимальное биологическое действие которых обусловлено связыванием рецепторов (в данном случае μ-рецепторов), называют агонистами. Препараты типа налоксона совсем не обладают или имеют очень слабую истинную активность, но они противодействуют агонистам, предотвращая их доступ к рецепторам. Подобные препараты называют антагонистами. Другие опиоиды даже при назначении в высоких дозах вызывают ограниченные реакции частичного рецепторного типа (например, действие бупронорфина на μ-рецепторы). Подобные препараты называют частичными агонистами.

Опиоиды Типы рецепторов "Классические" агонисты Морфин Меперидин Гидроморфон Оксиморфон Леворфанол Фентанил Суфентанил Алфентанил Метадон Агонист + + + + - - -

Опиоиды Типы рецепторов Агонист-антагонисты Бупренорфин Частичный агонист Антаго. Буторфанол нист Налбуфин Пентазоцин Дезоцин + + Частичный агонист - - - Агонист - Частичный агонист Агонист + - - Агонист Антаго- Анта- Антагонисты Антаго-

Опиоиды способны как подавлять, так и возбуждать центральную нервную систему. Подавление ЦНС клинически проявляется аналгезией, изменением характера дыхания, снижением уровня сознания и соответствующими сдвигами на электроэнцефалограмме. Стимулирующий или возбуждающий эффект выражается миозом, тошнотой и рвотой.

Все μ-агонисты и частичный агонист бупренорфин угнетают реакцию дыхательного центра в стволе мозга на повышенную концентрацию двуокиси углерода в крови. Снижение возбудимости дыхательных центров к СО 2, вызванное μ-агонистами, сопровождается увеличением показателя РСО 2 и смещением кривой реакции вправо. Угнетение дыхания выражается снижением числа дыхательных движений и часто сопровождается увеличением дыхательного объема. Высокие дозы μ-агонистов или частичных агонистов вызывают апноэ.

Все опиоиды подавляют кашлевой рефлекс (некоторые частично), оказывая непосредственное влияние на кашлевой центр в продолговатом мозге.

Двигательная активность желудка снижается, а тонус его антрального отдела усиливается. Замедленному опорожнению желудка способствует также повышение тонуса начального отдела двенадцатиперстной кишки. Опиоиды подавляют продольную перистальтику тонкого и толстого кишечника, замедляя пассаж его содержимого. Одновременно усиливается поперечная перистальтика, проявляющаяся как ритмичные сегментарные сокращения разных отделов кишечника.

Тонкости влияния опиоидов на перистальтику кишечника остаются неясными. В них сочетаются факторы локального и центрального воздействия. Опиоиды влияют на холинергические, серотонинергические и энкефалинергические рецепторы нервных сплетений в мышечном слое стенки кишечника.

Под влиянием μ-агонистов давление в желчных путях резко возрастает. После подкожного введения 10 мг морфина давление в общем желчном протоке увеличивается в 10 раз. Опиоиды из группы агонист-антагонистов воздействуют на давление в желчных путях гораздо слабее, чем μ-агонисты. Налбуфин снимает спазм сфинктера Одди и устраняет болевые ощущения (аналгезия, опосредованная κрецепторами).

Эти препараты оказывают хронотропное, инотропное действие и влияют на периферические сосуды. Опиоиды в зависимости от дозировки вызывают более или менее выраженную брадикардию вследствие стимуляции ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге. Это действие может быть блокировано атропином.

Морфин стимулирует выделение гистамина, расширяющего артерии и вены.

Продолжительный контакт рецепторов с высокими концентрациями опиоидов повышает их устойчивость и приводит к прогрессирующему ослаблению действия опиоидов. Данный феномен характерен для всех соединений группы опиоидов и его связывают с угнетением функции G – белков у наркоманов, а у инкурабельных больных с увеличением интенсивности боли. Поэтому при длительном употреблении этих препаратов приходится постепенно увеличивать дозы для тою, чтобы достигнуть того же обезболивающего эффекта.

Эйфория. Нарушение структуры сна. Привыкание. Угнетение дыхания. Повышение тонуса и спазмы гладкой мускулатуры, спазмы сфинктеров. Спутанность сознания, галлюцинации, длительный сон, оцепенение, повышение внутричерепного давления. Задержка мочеиспускания. Бронхоспазм. Тошнота, рвота. Гипотония, аритмии. Понижение основного обмена и снижение температуры тела.

Боль, не купирующаяся применением ненаркотических аналгетиков: острый болевой синдром, посттравматический и постоперационный (трамадол, проседол). Длительность применения – 3 -5 суток (сроки применения трамадола не ограничены). Сильный острый болевой синдром, обусловленный перенесённым обширным хирургическим вмешательством (бупренорфин). В эквиангинальных дозах преимущество по отношению к морфину. Длительность действия 6 -8 часов. Продолжительность обезболивания – 5 -7 суток. Противошоковое действие. Предпочтительно подъязычное применение защёчных таблеток бупренарфина и проседола.

При болях спастического, ишемического, воспалительного характера применяются препараты, устраняющие спазм (препараты морфина с атропином; промедол). Хронический болевой синдром (онкологические заболевания в стадии генерализации – используется оптимальная схема фармакотерапии хронической раковой боли).

Для купирования психотических реакций, вызванных болью, рациональным является использование дроперидола. Препарат оказывает слабое снотворное действие, блокирует α-адренорецепторы, вызывая вазодилатацию и тахикардию, улучшает периферический кровоток, обладает выраженным противорвотным действием. Применяется по 2– 4 мл 0, 25% раствора внутривенно или внутримышечно.

Препарат Концент- Объём, рация мл Общая доза, мг Промедол 1 -2 1 10 -20 Морфилонг 0, 5 2 10 1 1 10 0, 3 1 0, 3 -0, 6 Морфин Налорфин

Препарат Продолжи- Продолж Начало действия, тельность иначальная, тельность мин ч Тримеперидин Морфилонг конечная, ч 18 8 6 -7 24 18 16 -18 Морфин 16 16 14 Налорфин 14 20 18

Инфаркт миокарда в острой стадии и отёк лёгких, вызванный острой сердечной недостаточностью (2 -4 мг морфина внутривенно медленно в течение 3 -5 мин). Обезболивание родов. Препаратом выбора является тримеперидин (промедол) 10 -20 мг. В единичных случаях – трамадол.

Достоинства: обеспечивает глубокое обезболивание, не сопровождающееся амнезией, не вызывает сенсибилизации миокарда к катехоламинам, не нарушает регуляции кровотока в головном мозге, сердце, почках, не оказывает токсического действия на печень, почки.

Недостатки: высокий наркогенный потенциалом, способность угнетать дыхание, вызывать обстипацию, низкая биодоступность приёме внутрь, что находит отражение в разнице эквианальгетических доз при энтеральном и внутримышечном способе введения. Последний путь, наряду с подкожным введением, обеспечивает оптмальную длительность действия морфина, тогда как после его внутривенного введения период полувыведения (T 1/2) составляет всего около 100 мин.

Морфин частично связывается с белками плазмы. Пороговое анальгетическое действие развивается при концентрации свободного морфина в плазме крови 30 нг/мл. Лишь незначительная часть от введенного морфина (менее 0, 01%) обнаруживается в ткани головного мозга, что, вероятно, связано с относительно низкой липоидотропностью препарата. Выводится из организма морфин главным образом через почки, преимущественно в виде глюкуронида.

Данные о кинетике морфина у больных с почечной недостаточностью противоречивы: отмечают, как её практическую неизменность, так и почти 10 -кратное замедление выведения морфина. Выявлены достоверное повышение концентрации свободного морфина после 60 лет и большая чувствительность к препарату пожилых лиц. В экспериментах установлено, что активность морфина может изменяться в 7 раз в зависимости от времени суток и от фазы менструального цикла.

Высокий наркогенный потенциал ограничивает длительное (за исключением инкурабельных больных) применение морфина. К сожалению, уже при его 1— 2 -кратном введении проявляется большое число побочных реакций, среди которых наиболее выражены угнетение дыхания, тошнота и рвота, спазмы гладкомышечных органов. Примечательно, что негативные эффекты морфина прямо коррелируют с его концентрацией в крови.

Таблетки-ретард 10, 30, 60, 100, 200 мг. Капсулы 50 мг. Свечи 100 мг. Инъекции 50 мг/1 мл. Длительность лечения – несколько месяцев.

Отечественный синтетический аналог меперидина, примерно в 5— 6 раз менее активен, чем морфин, при различных способах введения. Обладает сходной с морфином фармакокинетикой и, соответственно, длительностью болеутоляющего действия, в эквианальгетических дозах отчётливо угнетает дыхание.

Обычно используется при болевых синдромах средней выраженности в небольших дозах (около 40 мг на 70 кг массы тела парентерально), что минимизирует депрессию дыхания и практически нивелирует изменение тонуса гладкомышечных органов. Более того, промедол дает некоторый родостимулирующий эффект, благоприятно влияет на кровообращение в беременной матке, что позволяет рассматривать его как средство выбора в акушерской клинике

Синонимы: сублимаз, халдид, беатрил, фентанест, сентонил). По силе анальгетического эффекта фентанил превосходит морфин в 188 - 300 раз.

Является основой таких способов обезболивания, как нейролептаналгезия, синаптоаналгезия, атараналгезия. Вместе с морфином применяеться в больших дозах в качестве основного или единственного компонента наркоза. Отличается очень высокой болеутоляющей активностью, однако резко угнетает дыхание, особенно у пожилых лиц, вызывает ригидность дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки.

Вводится преимущественно внутривенно или внутримышечно, при этом скорость развития обезболивающего эффекта составляет 1— 3 мин и 10— 15 мин соответственно, а продолжительность аналгезии не превышает 30 мин. Быстрая и выраженная аналгезия обусловлена высокой липоидотропностью и способностью хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер.

Основными органами метаболизма являются печень и в значительно меньшей степени — почки, в которых осуществляются окислительное дезалкилирование и гидроксилирование фентанила до фенилуксусной кислоты, норфентанила и некоторых других продуктов, которые вместе с небольшой фракцией неизмененного фентанила выделяются с мочой.

Для фентанила и его производных характерно брадикардическое действие, обусловленное, по -видимому, активацией центральных парасимпатических механизмов, поскольку брадикардия предупреждается атропином. Другие побочные эффекты, выраженные у эталонного анальгетика морфина, применении фентанила и его аналогов наблюдаются редко. У суфентанила необычайно высок терапевтический индекс (отношение ЛД 50/ЕД 50), который равен 26716 Терапевтический индекс морфина 71.

Если применяют регулярно в оптимальной дозе – психическая зависимость не развивается. Если на фоне проведённого лечения аналгетик не требуется, его в ечение недели постепенно отменяют. У престарелых больных и детей при заболеваниях почек и печени начальная доза должна быть уменьшена. Если через 4 часа после введения или раньше боль снова появляется, дозу наркотика надо увеличить на 50 -100%.

Если доза эффективна и появились сонливость, головокружение, рвота, то дозу надо уменьшить на 25 -50%. Если боль возникает вечером, дозу надо увеличить в 1, 5 -2 раза для обеспечения спокойного сна. Для профилактики шока и лечения острой левожелудочковой недостаточности используется морфин.

Повышенная чувствительность. Артериальная гипертония. Угнетение дыхания. Черепно-мозговая травма с повышенным черепно-мозговым давлением. Водителям или лицам, деятельность которых требует повышенного внимания и быстрой двигательной реакции. Беременным и при лактации. Лицам, склонным к наркомании. Заболевания печени и почек.

Нарушение проводимости миокарда Нарушение сердечного ритма. При гипотиреозе, болезни Аддисона, кахексии, анемии, уменьшении массы циркулирующей крови, язвенном колите, панкреатите, хронической сердечной недостаточности.

В сочетании с седативными психотропными средствами действие взаимно усиливается. В сочетании с ингибиторами МАО – действие может резко усилиться. Алкоголь значительно усиливает действие.

Пентазоцин — синтетический анальгетик, один из наиболее хорошо изученных представителей нового класса опиоидов, обладающих смешанным агонист-антагонистическим взаимодействием с опиатными рецепторами. По анальгетической активности пентазоцин в 3— 6 раз слабее морфина, однако в анальгетических дозах вызывает такую же депрессию дыхания, активирует центральные симпатические механизмы, вследствие чего развиваются гипертензия и тахикардия, может ухудшать коронарный кровоток э

Скорость и длительность болеутоляющего эффекта пентазоцина сходны с таковыми применении морфина. В связи с низкой биодоступностью (20%) действие пентазоцина при энтеральном применении выражено слабее, чем при внутривенном или внутримышечном способах введения. Кинетика пентазоцина обычно би- или триэкспоненциальная со средним Т 1/2 3— 5 ч, плазменным клиренсом 1200— 2800 мл/мин и объёмом распределения 200— 400 л.

Выводится пентазоцин из организма почками, преимущественно в виде метаболитов. Достоинствами его являются слабое проникновение через плаценту и благоприятное влияние на сократительную активность миометрия, на чем основано его применение в акушерской практике. Помимо угнетения дыхании, побочные реакции пентазоцина включают психотомиметические, желудочнокишечные и другие побочные эффекты.

Бупренорфин — производное орипавина, обладает высоким аффинитетом к μ- и χопиатным рецепторам. Однако его фармакологический профиль первично определяется агонизмом к μ-рецепторам и необычно замедленной кинетикой их освобождения.

Он обладает очень высокой, близкой к фентанилу, анальгетической активностью и, в отличие от последнего, высокой биодоступностью, которая колеблется в зависимости от способа введения от 40 до 100 %. При парентеральном введении разовая анальгетическая доза, обеспечивающая достаточный эффект при умеренных и сильно выраженных болевых синдромах, составляет 0, 3— 0, 6 мг на 70 кг массы тела, T 1/2 составляет от 3 до 5 ч, максимальное анальгетическое действие длится не менее 6 ч.

Выраженность угнетающего действия бупренорфина на дыхание совпадает с таковой для морфина в диапазоне оптимальных анальгетических доз, однако этот нежелательный эффект бупренорфина практически не зависит от дозы. Описано применение бупренорфина без тяжёлых последствий в дозе 8 мг/сут в течение нескольких дней подряд

Удобный препарат для терапии послеоперационных болей. С этой целью рекомендуется его сублингвальное применение в таблетках (0, 2 мг). В этом случае биодоступность бупренорфина составляет в среднем 55 %, T 1/2 — 76 мин при значительной продолжительности действия. Из побочных эффектов отмечают тошноту, рвоту, сонливость, выраженность которых прямо зависит от дозы препарата. Терапевтический индекс бупренорфина (около 8000) значительно выше, чем у пентазоцина.

Налбуфин- равен морфину по анальгетической активности при внутримышечном введении, при энтеральном приеме эффективность налбуфина в 4— 5 раз ниже. Пик концентрации в плазме крови возникает через 30— 60 мин, длительность действия 3— 6 ч, T 1/2 составляет 2 — 3 и 7— 8 ч при парентеральном и знтеральном введении соответственно.

Метаболизируется налбуфин в печени и выделяется с желчью через кишечник. Очень незначительная часть неизменённого налбуфина экскретируется с мочой. Наиболее типичный побочный эффект налбуфина — седативное действие, которое возникает у 36 % пациентов. Другие побочные эффекты бывают редко, например, тошнота и рвота— всего в 6 % случаев. Выраженность угнетения дыхания под влиянием налбуфина в дозе 10 мг (внутривенно) сходна с эффектом морфина в такой же дозе.

Однако при увеличении дозы налбуфина депрессия дыхания не усиливается. Налбуфин обладает сравнительно низким психотомиметическим потенциалом, слабым влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, минимальной толерантностью и способностью вызывать физическую зависимость.

Очень незначительная часть неизменённого налбуфина экскретируется с мочой. Наиболее типичный побочный эффект налбуфина — седативное действие, которое возникает у 36 % пациентов. Другие побочные эффекты бывают редко, например, тошнота и рвота— всего в 6 % случаев. Выраженность угнетения дыхания под влиянием налбуфина в дозе 10 мг (внутривенно) сходна с эффектом морфина в такой же дозе. Однако при увеличении дозы налбуфина депрессия дыхания не усиливается.

Налбуфин обладает сравнительно низким психотомиметическим потенциалом, слабым влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, минимальной толерантностью и способностью вызывать физическую зависимость.

Обладает свойством обратного захвата норадреналина и усиления высвобождения серотонина, благодаря чему нарушается передача болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Согласно критериям ВОЗ о трехступенчатой терапии боли, препарат находится на второй ступени и является особо эффективным для купирования умеренных и сильных болей различного генеза (в т. ч. при злокачественных опухолях, остром инфаркте миокарда, невралгиях, травмах).

Буторфанол по своим свойствам очень близок к налбуфину и отличается от последнего более высокой анальгетической и психотомиметической активностью.

Трамадол — новый синтетический анальгетик со сравнительно высокой (60— 70 %) биодоступностью при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Однако он уступает морфину по анальгетической активности в 5— 10 раз. После внутривенного введения трамадола болеутоляющее действие развивается через 5— 10 мин, T 1/2 со-составляет около 6 ч.

При энтеральном введении аналгезия возникает через 30— 40 мин и не снижается в течение 9 ч. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100— 200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации— 100 нг/мл и более.

На фоне трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. К сожалению, препарат не лишен характерных для опиоидов нежелательных эффектов: часто возникают тошнота и рвота, характерным также считают угнетение дыхания в раннем послеоперационном периоде. У трамадола один из наиболее низких терапевтических индексов, равный 3.

Используется в инъекционной форме (для взрослых в/в или в/м разовая доза – 50– 100 мг), для орального применения (разовая доза 50 мг) и в форме ректальных свечей (100 мг). Максимальная суточная доза препарата 400 мг. В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективным является сочетанное применение НПВП и опиатов (трамадол). Кроме того, применение трамадола показано при противопоказаниях или отсутствии эффекта НПВП.

Завершая изложение свойств наркотических анальгетиков, следует подчеркнуть парадоксальность ситуации, которая заключается в том, что, даже при наличии определённого набора лекарственных средств, способных эффективно корригировать болевые синдромы практически любой выраженности, неудачи в обезболивании могут достигать 70%

На данный момент наиболее перспективным с точки зрения создания новых болеутоляющих средств является яд коричневого американского паука-отшельника (Loxosceles reclusa), который при попадании в организм человек вследствие укуса приводит к довольно обширному некрозу тканей по типу гангрены. Но яд этого паука оказывает также и мощное нейротоксическое воздействие, угнетая деятельность нервной системы жертвы – это свойство опасного «коктейля» , который членистоногое впрыскивает своим жертвам, по мнению австралийских ученых, может стать ценной находкой при использовании в ничтожных дозах для облегчения хронических болей.

Таким образом, учитывая важность проблемы обезболивания, современная медицина располагает широким арсеналом средств и методов борьбы с болевым синдромом, способных оказать неоценимую пользу больному и способствовать его выздоровлению.

- Группа лекарств веществ, включающая препараты центрального действия, угнетающие кашлевой центр (наркотический анальгетик кодеин , ненаркотические противокашлевые препараты глаувент , синекод , тусупрекс ), и периферического действия, угнетающие рецепторы бронхов, раздражение которых вызывает кашель ( либексин).

Кашель может являться симптомом различных заболеваний (например, аллергического ринита, простуды, бронхита, пневмонии, рака легких, застойной сердечной недостаточности). В зависимости от длительности кашель классифицируют на острый и хронический.

Встречается у 25% больных, обращающихся к врачам.

Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита ( «мучительный» , «истощающий» кашель). Когда кашель нарушает самочувствие и состояние больного. При этом всегда следует начинать с устранения его причины.

Кашель – рефлекторная, защитно– приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. В физиологических условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессах очищения дыхательных путей.

Кашлевой рефлекс возникает при воздействии на рецепторы дыхательных путей различных раздражителей: инородных тел, слизи, мокроты, токсинов, выделяемых бактериями или вирусами, а также при сухости слизистых оболочек, анатомических изменениях самих дыхательных путей, при бронхоспазме.

Различают два типа кашлевых рецепторов: ирритативные, реагирующие быстро на механические, химические и термические раздражители (со скоростью проведения импульса до 25 м/с) и -рецепторы (со скоростью проведения 2 м/с), которые возбуждаются под влиянием преимущественно эндогенных раздражителей, таких как медиаторы воспаления: простагландины, брадикинин, субстанция Р и др; но могут реагировать и на внешние ирританты.

К ашлевые рецепторы расположены между клетками эпителия, преимущественно в задней стенке глотки, гортани, трахее, области корины и разделения главных и долевых бронхов. .

Импульсы поступают в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге, оттуда через n. vagus, диафрагмальный нерв и спинальные эффекторные волокна переходят на мышцы гортани, диафрагмы, мускулатуру бронхиальной стенки и тазового дна.

В первую фазу кашлевого акта происходит спазм голосовой щели и сокращение вышеуказанных групп мышц. Резко повышается внутригрудное давление. Во вторую фазу голосовая щель открывается, воздух выходит из дыхательных путей, изгоняя индукторы кашлевого рефлекса.

Мукоцилиарный клиренс обеспечивается адекватной работой мерцательного эпителия слизистых, реснички которого постоянными колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей в проксимальном направлении. При этом скорость выведения трахеобронхиальной слизи из нижних дыхательных путей зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств самого секрета.

Так, если в нормальных условиях трахеобронхиальная слизь характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью, то при развитии воспалительных процессов отмечается значительное ухудшение ее реологических параметров и, как следствие, – затрудненное выведение. Причиной этого является изменение качественного состава слизи при воспалении (увеличение концентрации нейтральных и кислых гликопротеинов и др. ).

В результате уменьшения содержания в составе слизи воды и увеличения концентрации муцинов, слизь становится вязкой, что значительно ухудшает ее текучесть.

Одновременно отмечается гиперпродукция слизи. Кроме этого в результате воспаления развиваются функциональные или структурные нарушения мерцательного эпителия, что приводит к снижению мукоцилиарной активности.

Все это обуславливает неадекватный мукоцилиарный клиренс и способствует накоплению мокрот. В этих условиях кашель становится единственным эффективным механизмом санации трахеобронхиального дерев. Выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания.

Как симптом кашель может сопровождать различные виды ОРЗ, при которых имеет место поражение дыхательных путей, попадание в дыхательные пути чужеродного тела, вдыхание токсических газов или раздражающей пыли. Кашель может быть единственным симптомом таких грозных болезней как рак лёгкого, туберкулёз, бронхиальная астма, опухоли средостения.

Нередко болезненный и мучительный кашель сопровождает воспаление плевры — плеврезия. Кашель может быть и признаком сердечной недостаточности, в таком случае кашель усиливается в положении лёжа и в ночное время. В некоторых случаях кашель может быть симптомом болезней лорорганов (синусит, отит) или заболеваний нервной системы (нейрогенный кашель).

Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита ( «мучительный» , «истощающий» кашель).

Различаем следующие виды лекарств, используемых в лечении кашля: Противокашлевые средства (кодеин, глауцин, бутамират) — тормозят кашлевой рефлекс Муколитические средства (АЦЦ, бромгексин, амброксол) — разжижают мокроту и облегчают ее выведение Отхаркивающие средства (Мукалтин, матьи-мачеха, чабрец, йодид калия, бронхолитин).

Кодеин, Этилморфин.

Обезболивающая активность обусловлена возбуждением опиатных рецепторов в различных отделах ЦНС и периферических тканях, приводящим к стимуляции антиноцицептивной системы и изменению эмоционального восприятия боли. Центральный противокашлевый эффект связан с подавлением кашлевого центра на уровне «моста» . Активация опиатных рецепторов в кишечнике вызывает расслабление гладких мышц, снижение перистальтики и спазм всех сфинктеров.

После приема внутрь быстро всасывается. Связывание с белками плазмы незначительное. Подвергается биотрансформации в печени, причем 10% путем деметилирования переходит в морфин. T 1/2 составляет 2, 5 -4 ч. Экскретируется почками: 5 -15% в виде кодеина и 10% в виде морфина и его метаболитов. Анальгезирующий эффект развивается через 10 -30 мин после в/м и п/к и через 30 -60 мин после энтерального введения. Максимальный эффект достигается через 30 -60 мин после в/м введения и через 1 -2 ч после энтерального. Продолжительность анальгезии — 4 ч, блокады кашлевого рефлекса — 4 -6 ч.

НВ: Список II. Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами. Является природным наркотическим анальгетиком из группы агонистов опиатных рецепторов.

Применение: Болевой синдром при травмах, онкологических заболеваниях, почечной и печеночной коликах, приступообразный непродуктивный кашель, диарея. Противопоказания: Гиперчувствительно сть, бронхиальная астма, пневмония, дыхательная недостаточность, алкогольная интоксикация, черепномозговые травмы, гипотония, коллапс, аритмия, эпилепсия, нарушение функции печени и почек, интоксикационная диарея, гипокоагуляционные состояния, беременность.

Противопоказания: Гиперчувствит ельность, бронхиальная астма, пневмония, дыхательная недостаточность, алкогольная интоксикация, черепно-мозговые травмы, гипотония, коллапс, аритмия, эпилепсия, нарушение функции печени и почек, интоксикационная диарея, гипокоагуляционные состояния, беременность.

Таблетки «Терпинкод» «Кодтерпин» (Tabulettae «Terpincodum» ). Состав: кодеин или кодеинфосфат в пересчете на кодеин 0, 008 г, натрия гидрокарбоната и терпингидрата по 0, 25 г. Терпинкод и таблетки от кашля назначают в качестве противокашлевых и отхаркивающих средств по 1 таблетке 2 — 3 раза в день. Таблетки «Седал-М» кодеин 10 мг «Таблетки от кашля с кодеином» (Tabulettae contra tussim cum codeine). Состав: кодеина 0, 02 г, травы термопсиса в порошке 0, 01 г, натрия гидрокарбоната и корня солодки в порошке по 0, 2 г.

Таблетки «Коделак» . Состав: Кодеин (по другим сведениям — кодеинфосфат) 0, 008 г, натрия гидрокарбонат 200 мг, корень солодки 200 мг, трава термопсиса ланцетного 20 мг. Кодеин является также составной частью таблеток «Пенталгин» , «Солпадеин» , «Седалгин» , а также сиропа от кашля «Кофекс» . В количестве 0, 01 г наряду с кофеином входит в таблетки от головной боли «Каффетин»

Драже, сироп [для детей], таблетки покрытые оболочкой. Противокашлевой препарат центрального действия алкалоид мачка желтого (Glaucinum flavum Grantz). Угнетает кашлевой центр; обладает периферическим альфа-адреноблокирующим действием, может вызвать снижение АД. В отличие от кодеина не угнетает центр дыхания, не подавляет двигательную активность кишечника, не вызывает лекарственной зависимости.

Показания: Сухой кашель различной этиологии (бронхит, пневмония, асбестоз, бронхиальная астма, плеврит, коклюш, туберкулез, рак легких и др. ). Противопоказания: Гиперчувствительност ь, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда; гиперпродукция мокроты. Побочные действия: Головокружение, тошнота, слабость, снижение АД, аллергические реакции.

Показания: Сухой кашель: ринофарингит, трахеобронхит, грипп, пневмония, коклюш, корь; аллергический кашель, кашель "курильщиков". Противопоказания: Гиперчувствительность, бронхоспазм, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, бронхит, сопровождающийся кашлем с трудноотделяемой мокротой, детский и подростковый возраст (до 15 лет).

Побочные действия: Тошнота, рвота, гастралгия, сонливость, повышенная утомляемость. Передозировка. Симптомы: нарушение дыхания и деятельности ССС. Лечение: контроль функций ССС и дыхательной системы, симптоматическая терапия.

Блокирует периферические звенья кашлевого рефлекса. Не угнетает дыхание, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости, обладает местноанестезирующей и бронхолитической активностью. При хронических бронхитах проявляет противовоспалительную активность. Длительность противокашлевого эффекта 3 -4 ч.

Показания: Сухой кашель: ОРВИ, ларингит, фарингит, бронхопневмония, бронхиальная астма, эмфизема, опухоль бронхов, "сухой" и экссудативный плеврит, инфаркт легкого, спонтанный пневмоторакс; подготовка к бронхоскопии и бронхографии (в сочетании с атропином). Противопоказания: Гиперчувствительность, гиперсекреция слизи в дыхательных путях (особенно после ингаляционной анестезии). C осторожностью. Беременность, детский возраст. Побочные действия: Аллергические реакции (кожная сыпь, ангионевротический отек); онемение и сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, запоры.

Относятся производные амброксола, бромгексина, ацетилцистеина, карбоцистеина, а также редко используемые месна и некоторые протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, ДНК–аза, РНК–аза).

Основной терапевтический эффект муколитических лекарственных средств заключается в непосредственном разжижении патологически вязких секретов организма. Поэтому показаниями для применения муколитиков являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.

Показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами.

Муколитический эффект ацетилцистеина обусловлен способностью его сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к их деполяризации и уменьшению вязкости слизи. Кроме этого, участвуя в синтезе глутатиона, ацетилцистеин повышает защиту клеток от повреждающего воздействия продуктов свободно–радикального окисления.

Карбоцистеин разрушает дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. Нормализует количественне соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов в составе слизи. Восстанавливает структуру слизистой трахеобронхиального дерева. Все это приводит к стимуляции моторной функции мерцательного эпителия и способствует улучшению мукоцилиарного транспорта.

Внутрь взрослым и детям старше 12 лет — по 30 мг 2– 3 раза/сут. Парентерально (в/м, в/в или п/к) взрослым — по 15 мг.

Обладает муколитическим и отхаркивающим действием. Эффект связан: - с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты, нормализацией функции секреторных клеток и мерцательного эпителия слизистой бронхов. Благодаря этому восстанавливается эффективный уровень мукоцилиарного транспорта, что способствует адекватному выведению мокроты.

Поверхность эпителиальной выстилки бронха (электронная микрофотография, увеличение х 15400). 1 - реснички мерцательного эпителия 2 - секреторные клетки.

Амброксол стимулирует местный иммунитет (способствует увеличению активности макрофагов и повышению концентрации s–Ig. А). Одновременное применение амброксола с антибиотиками способствует увеличению их альвеолярной концентрации. Повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад

Сурфакта нт — поверхностно-активное вещество, находящееся на границе воздух-жидкость в лёгочных клетках. Выстилает изнутри альвеолы и препятствует их спадению. Сурфактант также имеет защитное действие.

Общими противопоказаниями для назначения муколитических препаратов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также состояния, при которых отмечается легочное кровотечение. Недопустимо одновременное использование противокашлевых и муколитических препаратов.

В большинстве случаев представлены препаратами растительного происхождения. Основными показаниями для их применения являются те клинические состояния, при которых имеется малопродуктивный кашель, но мокрота при этом не отличается высокой вязкостью.

К отхаркивающим препаратам резорбтивного действия относятся йодиды, гидрокарбонат натрия и др. Всасываясь в желудочно– кишечном тракте, они затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, разжижая при этом бронхиальный секрет и увеличивая его количество. В последние годы препараты этой группы используются все реже.

Препараты, содержащие алкалоиды или сапонины, возбуждающие рецепторы нервных окончаний в желудке с последующей активацией центров рвоты и кашля в продолговатом мозге и развитием гастропульмонарного рефлекса. В результате этого усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей.

Ряд препаратов одновременно способствуют некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий (нижний) слой слизи и, тем самым, косвенно повышает активность мерцательного эпителия.

Многие препараты этой группы входят в состав комбинированных лекарственных средств (фитосборы, микстуры и т. д. ). У детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, т. к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС.

Отхаркивающие лекарственные средства показаны в тех случаях острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделимой мокроты.

Кашель – защитный рефлекс, который возникает в ответ на механическое или химическое раздражение рецепторов гортани и нижних дыхательных путей. Этот механизм является сигналом неправильного функционирования дыхательных путей и регулируется кашлевым центром, находящимся в продолговатом мозге.

Кодекс здоровья. Здоровье – не всё, но всё без здоровья – ничто! Здоровье – не только физическая сила, но и душевное милосердие. Здоровье нужно не только тебе, но и людям, которым ты обязан помогать и защищать. Здоровье – это наша способность удовлетворять в разумных пределах наши потребности. Здоровье – это физическая и психическая культура нашего тела. Здоровье – это душевная культура человека: доброта, надежда, вера и любовь к тем, кто тебя окружает. Здоровье – это социальная культура человека, культура человека отношений. Здоровье – это любовь и уважение к человеку: относись к людям так, как бы ты хотел, чтобы относились к тебе. Здоровье – это любовь и бережное отношение к природе: природа не брат и не сестра, но и отец и мать человечества. Здоровье – это твой образ жизни. Образ жизни – это источник здоровья и всех бед. Всё зависит от тебя и твоего образа жизни. Хочешь быть здоровым – подружись с физической культурой, чистым воздухом и здоровой пищей: пользуйся всем, но и ничем не злоупотребляй.